FORMULIRPENDAFATARAN

CALON KETUA/WAKILBEM UHO, ANGGOTAMPM,

KETUA/WAKILBEM-F, ANGGOTADPM-F
UNIVERSITASHALUOLEO 2020/2021
Yang bertandatangandibawahini:

Nama : Anton
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 29 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIM : F1D2 18 022
Fakultas : FMIPA
Jurusan/Program Studi : Biologi/Bioteknologi
Semester/Kelas : V/B
Alamat/Domisili : Jalan Raden Soeprapto/ Lorong Mata Air
No. Hp : 082259517761
Alamat E-Mail : antonprrasetyo@gmail
Motto Hidup :
Riwayat pendidikan :

SD : SDN 20 MANDONGA Tahun Lulus 2011

SMP : SMPN 08 KENDARI Tahun Lulus 2014
SMA : SMAN 07 KENDARI Tahun Lulus 2017

PengalamanOrganisasi :

A. Anggota Divisi Business and Entrepenur BEM FMIPA UHO

MelampirkanPersyaratan:

1. Scan Formulir Pendafataran (Materai 6000)

2. Scan KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
3. Scan Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
4. Scan Sertifikat Pendidikan Karakter
5. Scan Keterangan BerkelakuanBaikAsliDari Fakultas
6. Scan Surat Keterangan Berbadan SehatAsliDari
DokterUHO/Puskesmas/RumahSakit (didalamnya terdapat keterangan sebagai
syarat calon)
7. Scan Menandatangani Fakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
8. ScanTranskip Nilai Asliyangditandatangani oleh ketuajurusan danKHS
9. Pas Fotoberlatarmerah 3 RmenggunakanAlmamaterUHOSebanyak 1
Lembar(FotoStudio)
10. Scan Daftar Riwayat Hidup
 Kendari, 05 November 2020

6000

(ANTON)
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu