ASKEP KEGAWATDARUTAN LUKA BAKAR

Disusun sebagai tugas Mata Kuliah

Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing : Dede Suryana S. Kep. M, Kep

Kelompok 4
Anisya Prihatanti
Annisa Widyasari
Ashya Salsabila Islamy Putri
Ayubi

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajannya
kulit dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi maupun bahan kimia sehingga
membuat integritas kulit menjadi terganggu atau rusak.(Suriadi&Rita
2006)
Kurang lebih 2,5 juta 0rang mengalami luka bakar di Amerika
setiap tahunya . dari kelompok ini ,200.000 orang memerlukan
penanganan rawat jalan dan 100.000 orang dirawat di rumah sakit. Sekitar
12.000 orang meninggal setiap tahunya akibat luka dan cedera inhalasi
yang berhubungan dengan luka bakar. Lebih separuh dari kasus luka bakar
yang dirawat dirumah sakit seharusnya dapat dicegah.(brunner &suddart ,
2002)
Berdasarkan data dari departemen kesehatan RI (2008), prevalensi
luka bakar diindonesia adalah 2,2 % . menurut tim pusbankes 118 persi diy
(2012) angka kematian akibat luka bakar diindonesia berkisar 37-39%.
Diindonesia angka kejadian luka bakar cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa
per tahun meninggal akibat luka bakar . dikarenakan jumlah anak-anak
cukup tinggi diindonesia serta ketidakpercayaan anak-anak untuk
menghindari terjadinya kebakaran ,maka usia anak-anak menyumbang
kematian tertinggi akibat luka bakar diindonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama ,kadang perlu
operasi yang berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap . sehingga penanganan luka bakar sebaiknya
dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah. Komplikasi
yang sering terjadi pada pasien luka bakar adalah syok, kekurangan
volume cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi, masalah
pernapasan akut dan juga kematian .pada luka bakar yang luas dapat juga
terjadi kecacatan dan depresi.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Secara umum makalah ini bertujuan untuk memberikan
gambaran tentang keperawatan klien dengan kegawat daruratan
pada pasien luka bakar.
2. Tujuan Khusus
1) Menjelaskan tentang klasifikasi luka bakar 
2) Menjelaskan tentang syok hipovolemik pada pasien luka bakar
3) Menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada klien syok
hipovolemik pada pasien luka bakar
4) Menjelaskan tentang analisa kasus pasien luka bakar

C. Manfaat
1) Bagi penulis
Menambah wawasan dalam melaksanakan praktik keperawatan
kegawat daruratan yang dapat dipakai sebagai acuan dalam
bekerja.
2) Bagi pengembangan ilmu dan teknologi keperawatan
Diharapkan dapat menjadi bahan /referensi bagi perpustakaan dan
pedoman atau acuan bagi peneliti selanjutnya
3) Bagi masyarakat
Diharapkan studi kasus ini dapat menjadi sarana untuk mengetahui
status kesehatan kegawat daruratan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam. Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan
fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem
kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012).
Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi kita dari
kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa
mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah,
ketidakseimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta
fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan
tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, bahan kimia,
listrik, maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat membakar baik berupa
asam kuat dan basa kuat (Safriani, 2016).

B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar,
beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak
dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis
pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas),
listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan
ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar
antara lain :
1) Keluasan luka bakar
2) Kedalaman luka bakar
 3) Umur pasien
4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung,
dll.
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi

C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan
kerusakannya :
1) Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2) Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel
dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat
nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3) Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri,
luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering,
lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.

D. Perhitungan Luka Bakar

Berbagai metode dalam menentukan luas luka bakar (Clevo, 2017) :
 Rumus Sembilan (Rule Of Nines)
Rumus Sembilan merupakan cara yang cepat untuk menghitung
luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan persentase
dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.
a. Dewasa
Wallace (2017), membagi tubuh atas bagian 9% atau
kelipatan 9 yang terkenal dengan Rule of Nines atau rule of
Wallace yaitu :
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia / perineum : 1%
b. Anak – anak
Wallace (2017), membagi tubuh atas bagian 9% atau
kelipatan 9 yang terkenal dengan Rule of Nines atau rule of
Wallace yaitu :
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 7% : 28%
 Metode Lund and Browder
Metode Lund and Browder adalah metode mementukan
presentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomik, berubah
menurut pertumbuhan dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah
yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan
tubuh. Metode Lund dan Browder persentasenya disesuikan dengan
usia (Wallace, 2017).
 Perhitungan pemberian cairan :
4 cc x BB x Luas LB (24 jam)

E. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas
ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit
kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami
kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung
pada penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan
mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan
mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari
peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi
 perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui
kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida,
kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan
dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani
(Hudak dan Gallo, 1996). Menurunnya volume intra vaskuler
menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus)
akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan
untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan
apabila resitasi cairan adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik
kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase diuresis.

F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Pre Hospital
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai
pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di
institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan
memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan
atau menghilangkan sumber panas.
Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit :
1) Jauhkan penderita dari sumber LB
a. Padamkan pakaian yang terbakar
b. Hilangkan zat kimia penyebab LB
c. Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat
kimia
d. Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan
menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan
arus (nonconductive)
2) Kaji ABC (airway, breathing, circulation) :
a. Perhatikan jalan nafas (airway)
b. Pastikan pernafasan (breathing) adekuat
c. Kaji sirkulasi
3) Kaji trauma yang lain
 4) Pertahankan panas tubuh
5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6) Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

2. Penatalaksanaan In Hospital

1) Airway
a. Periksa jalan nafas, cara yang paling mudah dengan
mengajak berbicara. bersihkan segala macam benda yang
mengganggu jalan nafas. Lakukan head tilt, chin lift dan
jaw thrust. jaga agar kepala dan leher tidak hiperfleksi atau
hiperekstensi

b. Curigai juga adanya trauma inhalasi jika terdapat luka

bakar pada daerah wajah. Lakukan Intubasi jika jalan nafas
bermasalah atau didapatkan adanya udem laring

c. Pasang rigid collar neck. selalu curigai adanya cedera

servikal pada trauma yang terjadi diatas klavikula

2) Breathing
a. Perhatikan pergerakan dinding dada, pastikan dapat
bergerak maksimal

b. Periksa saturasi oksigen. Berikan O2 tekanan tinggi (15L/i)

dengan masker nonrebreathing

c. Jika pernafasan tidak adekuat dan membutuhkan ventilasi

mekanik, lakukan intubasi

d. Periksa apakah terdapat kemungkinan keracunan karbon

monoksida, seperti kulit berwarna pink

e. Hati-hati terhadap luka bakar yang mengenai bagian dada.

Pertimbangkan melakukan eskarotomi
3) Circulation
a. Jika terdapat perdarahan, tekan pada bagian yang berdarah
b. Periksa pulsasi nadi sentral (arteri karotis)
c. Periksa tekanan darah
d. Periksa waktu pengisian kapiler. Jika >2 detik,
kemungkinan memerlukan eskarotomi pada anggota gerak
tersebut. Periksa anggota gerak sebelahnya

e. Lakukan pemasangan 2 IV Line dengan abbocath besar

pada daerah yang tidak mengalami luka bakar

f. Lakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan

koagulasi, analisa gas darah, cross match, dan elektrolit

g. Lakukan resusitasi cairan dengan menggunakan Hartmann

Solution (Ringer Lactat) untuk mendapatkan pulsasi nadi
arteri radialis

4) Disability
a. Periksa status neurologis kesadaran dengan menggunakan
sistem GCS

b. Lakukan pemeriksaan refleks pupil. Pupil harus simetris

kiri dan kanan

c. Perhatikan tanda-tanda adanya hipoksemia yang

ditunjukkan dengan kegelisahan dan penurunan kesadaran

5) Exposure
a. Lepaskan semua pakaian dan perhiasan
 b. Periksa bagian tubuh belakang pasien dengan melakukan
log roll

c. Buat pasien merasa nyaman dan hangat

d. Periksa luas area luka bakar dengan menggunakan rumus
Rule's of Nine

6) Fluid
a. Berikan cairan dengan menggunakan formula Parkland
yang dimodifikasi (Formula Baxter) yaitu : 3-4 cc x KgBB
x % Luas Luka Bakar

b. Untuk anak-anak tambahkan cairan untuk maintenance

c. Setengah pertama dari cairan diberikan 8 jam pertama,
dihitung dari awal terjadinya luka bakar.

d. Setengah kedua dari cairan diberikan 16 jam kemudian

e. Pantau adekuatnya resusitasi dengan melihat urin output,
EKG, nadi, tekanan darah, laju pernafasan dan saturasi

f. Tambah resusitasi cairan jika dibutuhkan

7) Analgesic
a. Berikan Morfin Intravena 0,05-0,1 mg/KgBB jika nyeri
b. Berikan dosis titrasi, dosis kecil lebih aman
8) X-ray
a. Foto rontgen servikal lateral
 b. Foto roentgen thorak
c. Foto rontgen pelvis
d. dan foto lainnya sesuai kondisi klinis
9) Tube (pipa)
a. Pasang selang nasogastrik untuk luka bakar yang luas
(>10% pada anak dan >20% pada dewasa) untuk
dekompresi dan indikasi klinis lainnya

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Umum
Berisi mengenai identitas pasien yang meliputi nama, umur,
No.RM, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, jam datang, jam diperiksa, tipe kedatangan
dan informasi data.
b. Keadaan umum pada pasien luka bakar dengan gawat darurat yang
berisi tentang observasi umum mengenai penghentian proses luka
bakar dan pemeriksaan status ABC (Airway, Breathing dan
Circulation) (Pamela, 2011).
c. Pengkajian primer
1. Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas,
sumbatan total atau sebagian, distress pernafasan, ada tidaknya
aliran udara dan adanya gangguan pada jalan nafas misalnya
edema tipe torniket pada daerah leher yang dapat menyumbat
pernafasan (Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien
sulit bernafas, terdapat edema di jalan nafas, batuk, suara serak,
stridor, takipne, dispnea, agitasi adanya sputum mengandung
karbon (Pamela, 2011).
 2. Breathing: mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya
pernafasan, frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada(naik
turunnya dinding dada), suara pernafasan melalui hidung atau
mulut, merasakan udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
(Kartika, 2011:44).
Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu
11
terganggunya ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka
bakar derajat 3 yang mengelilingi dada, adanya penggunaan otot
bantu pernafasan, pasien sulit bernafas, RR > 24x/menit, irama
nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek, suara nafas wheezing
(Pamela, 2011).
3. Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan
syok, dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan
dan keteraturan, warna kulit dan kelembaban, tanda-tanda
perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu
peningkatan curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera,
nadi tidak dapat diraba, tingkat kesadaran menurun (Pamela,
2011).
4. Disability: mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan
status kesadaran(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan
motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik
dapat terjadi penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi
dan defisit sensorik (Lalani, 2013).
5. Exposure and environment control: pemaparan dan kontrol
lingkungan tentang kondisi pasien secara umum (Kartika,
2011:73).

d. Pengkajian sekunder
1. Riwayat keperawatan :
 Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama
pasien, riwayat penyakit saat ini, riwayat pengobatan,
pengobatan yang sedang dijalani, riwayat keluarga dan sosial,
serta review sistem (Kartika, 2011:44).
Pengkajian subjektif nyeri meliputi: P (penyebab, yang
menimbulkan nyeri, adakah hal yang menyebabkan kondisi
memburuk/membaik), Q (kualitas, keluhan klien), R (arah
perjalanan nyeri, daerah nyeri), S (skala nyeri 1-10), T
(lamanya nyeri dirasakan, terus menerus/ hilang timbul)
(Kartika , 2011:44).
Pengkajian Objektif tanda-tanda vital meliputi tekanan
darah meliputi systole > 100-140 mmHg, diastole > 60-90
mmHg, nadi 60-100 kali/ menit atau lebih, suhu: 36-37,5 C
atau meningkat dan pernafasan lebih dari 16- 24 kali/menit
(Kartika, 2011: 44).
2. Pemeriksaan fisik per sistem yang biasa timbul pada luka bakar
yaitu:
a. Sistem neurologi
Menurut metode Glascow Coma Scale (GCS)
dengan penilaian Eye (4 untuk buka mata spontan, nilai 3
dengan suara, nilai 2 dengan nyeri dan 1 tanpa respon),
penilaian Verbal (5 apabila orientasi bagus, 4 jika pasien
bingung, 3 apabila kalimat tidak jelas, 2 jika suara tidak
jelas/bergumam dan 1 jika tidak ada respon) serta motorik
(6 bila pasien dapat mengikuti perintah dengan baik, 5 bila
pasien mampu melokalisasi nyeri, 4 bila pasien
menghindari nyeri, 3 bila fleksi abnormal, 2 bila ekstensi
abnormal dan 1 bila tanpa respon) (Kartika, 2011: 58).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan penurunan
kesadaran yaitu nyeri pada respon membuka mata,
gangguan verbal, dan gangguan motorik karena adanya
cedera (Lalani, 2013).
b. Sistem respirasi
Periksa bagian wajah, dada, dan leher pasien atas
adanya tanda-tanda distress pernafasan seperti penggunaan
otot aksesori, keteraturan retraksi dada, keteraturan pola
nafas, dan suara nafas abnormal (Kartika, 2011: 61).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan adanya
batuk, suara serak, stridor, takipne, dispnea, agitasi adanya
sputum mengandung karbon, penggunaan otot bantu
pernafasan, pasien sulit bernafas, RR lebih atau kurang dari
24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan
pendek, suara nafas wheezing(Pamela, 2011).
c. Sistem kardiovaskuler
Kaji atas adanya keluhan nyeri pada dada,
normalitas tanda-tanda vital, dan denyut jantung yang
cepat, pelan atau tidak teratur (Kartika, 2011).
Dalam pengkajian sistem kardiovaskuler pada kasus
luka bakar akan terjadi peningkatan curah jantung dalam
beberapa menit cedera, dan nadi sulit diraba (Pamela,
2011).
d. Sistem pencernaan
Periksa adanya distensi abdomen, jejas, dan adanya
luka. Auskultasi keempat kuadran dan pastikan status
peristaltik usus. Palpasi adanya nyeri, hepatomegali, dan
limpa. Perkusi untuk mngetahui ukuran organ dan
memeriksa daerah cairan atau rongga intra abdominal
(Kartika, 2011).
Pada luka bakar akan ditemukan adanya penurunan
metabolik sebagai akibat dari respon sistemik pada 24 jam
pertama cedera (Gurnida, 2011).
e. Sistem muskuloskeletal
Gangguan muskuloskeletal di unit gawat darurat
berhubungan dengan trauma dan infeksi. Kaji luka atas
 adanya edema, eritema, jejas, dan nyeri. Periksa pergerakan
dan status neurovaskular pasien untuk mendeteksi masalah.
Lepaskan semua perhiasan dan pakaian ketat dari daerah
luka (Kartika, 2011: 62).
Pada pasien luka bakar dapat ditemukan edema
jaringan dan nekrosis (Lalani, 2013: 357).
f. Sistem perkemihan
Catat frekuensi urin, adanya inkontinensia, terasa
panas, atau bau aneh dan status nyeri pada sistem urinaria.
Pada pasien luka bakar akan ditemukan urine
berwarna kemerahan yang menunjukkan adanya
hemokromogen dan mioglobin akibat kerusakan otot karena
luka bakar yang dalam (Muttaqin dan Kumala, 2012: 207).
g. Sistem integumen
Meliputi pemeriksaan warna, tekstur, turgor, suhu,
kepucatan, sianosis dan kekuningan (Kartika, 2011: 62).
Pada sistem integumen pasien luka bakar
mengalami gangguan integritas kulit seperti kulit berwarna
abu-abu dan pucat, dan adanya krustal (Pamela, 2011,
Nurarif dan Hardhy, 2015).
h. Sistem endokrin
Perhatikan adanya gangguan endokrin jika pasien
merasa sering lelah, lemah, terjadi penurunan BB, poliuri,
polidipsi dan polifagi (Kartika, 2011:64).
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan pada luka bakar meliputi laboratorium
meliputi kadar elektrolit serum yang mungkin normal pada
awalnya tetapi akan berubah selama program tindakan awal,
BUN (nitrogen urea darah) dan kreatinin mungkin meningkat
palsu berkaitan dengan kekurangan cairan, glukosa darah yang
mungkin meningkat sebagai akibat respon stres, gas darah
arteri awalnya Po2 mungkin normal pada cedera inhalasi tetapi
 penting untuk mendokumentasikan pH pada pasien yang
menderita luka bakar listrik karena umumnya akan mengalami
asidosis metabolik ringan yang akan membaik dengan
resusitasi secara adekuat, hitung darah lengkap dimana pada
awalnya hemoglobin dan hematokrit mungkin meningkat
sebagai akibat pergeseran cairan intraseluler, albumin serum
kadarnya mungkin rendah karena protein plasma terutama
albumin hilang ke dalam jaringan yang cedera sekunder akibat
peningkatan permeabilitas kapiler, skrining obat dan alkohol
serum serta skrining obat dalam urine secara khusus apabila
pasien tidak sadar atau tingkat kewaspadaannya menurun,
karboksihemoglobin serum pada pasien dengan dugaan cedera
inhalasi dengan peningkatan kadar >10%, mioglobulin urine
harus dilakukan untuk pasien luka bakar listrik karena
mioglobulin dilepaskan ketika jaringan otot mengalami
kerusakan dimana mioglobulin dapat menyebabkan kerusakan
pada tubulus ginjal bila ginjal tidak dibilas dengan baik dan
urine akan berubah menjadi merah terang atau berwarna teh,
radiografi dada untuk mengetahui perubahan radiograf dada
yang biasanya terlihat sekitar 48 jam setelah cedera inhalasi,
elektrokardiogram terutama di indikasikan pada luka bakar
listrik karena disertai komplikasi disritmia jantung dan juga CT
scan untuk menyingkirkan hemoragi intrakranial pada pasien
dengan penyimpangan neurologik yang menderita cedera listrik
(Pamela, 2011: 200).

1) Analisa Data
Analisa data dilakukan setelah memperoleh hasil pengkajian
kemudian data telah divalidasi untuk menentukan diagnosa.

2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada luka bakar, yaitu:
 a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
cedera alveolar yang ditandai dengan sputum berkarbon, suara serak,
rambut nasal terbakar, penurunan PO2 atau peningkatan PCO2.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya edema dan
efek inhalasi.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan edema
seluruh tubuh, jaringan vaskular, penurunan curah jantung, dan
hipovolemia.
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif akibat peningkatan evaporasi (Nurarif dan Hardhy, 2015: 216,
Pamela, 2011: 199, Nugroho, 2011: 165).

3) Intervensi Keperawatan
No. Intervensi
Dx NOC & KH NIC
1. NOC: a. Kaji kepatenan
i. Respiratory status: ventilation. jalan jalan nafas.
j. Respiratory status: airway b. Lakukan
patency. pembebasan jalan
KH: nafas.
a. Suara nafas bersih, tidak ada c. Berikan O2 sesuai
dyspnea. resep.
b. Tidak ada sputum. d. Siapkan untuk
c. Irama dan frekuensi nafas dalam intubasi
rentang normal (RR=16-24x/menit, endotrakea
irama nafas teratur). e. Pasang slang
nasogastrik untuk
mencegah aspirasi
pada pasien tidak
sadar.
f. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator jika
 perlu.

2. NOC: a. Kaji karakteristik

a. Respiratory status: ventilation. pola nafas
b. Respiratory status: airway (frekuensi,
patency. kedalaman, irama).
c. Vital sign status b. Kaji adanya
KH: penggunaan otot
a. Pola nafas pasien regular(RR=16- bantu pernafasan.
24x/menit), irama nafas teratur. c. Berikan posisi
b. Tidak tampak adanya retraksi kepala lebih tinggi
dinding dada 30˚
c. Tanda vital dalam rentang normal d. Kolaborasi
(TD: sistole <130, diastol <90 pemberian O2
mmHg, S: 36,5-37,5˚C, RR: 16-
24x/menit, HR: 60-100x/menit).

3. NOC: a. Kaji keadaan

a. Circulation status umum dan TTV.
b. Tissue perfusion: cerebral b. Observasi
KH: perubahan pasien
a. Tidak ada tanda-tanda peningkatan dalam merespon
tekanan intrakranial (tidak lebih stimulus.
dari 15 mmHg). c. Kolaborasi
b. TTV dalam batas normal(TD: pemberian obat.
sistole<130, diastol<90 mmHg, S: d. Batasi gerakan
36,5-37,5˚C, RR: 16-24x/menit, pada kepala, leher
HR: 60-100x/menit). dan punggung.
c. Komunikasi jelas. e. Sambungkan
d. Menunjukkan perhatian, monitor jantung,
konsentrasi dan orientasi. monitor saluran
oksigen, dan
manset TD
 otomatis ke pasien.

4. NOC: a. Pertahankan
a. Fluid balance catatan intake dan
b. Hydration output yang
c. Nutritional Status: food and fluid akurat.
d. Intake b. Monitor status
hidrasi
KH: (kelembapan
a. Urine output sesuai dengan usia membran mukosa
dan BB dan nadi adekuat).
b. Tanda-tanda vital dalam batas c. Monitor status
normal cairan intake dan
Elastisitas turgor kulit baik, membran output.
mukosa lembab, tidak ada rasa haus d. Dorong pasien
berlebihan. untuk menambah
intake oral.
Kolaborasi pemberian
cairan IV

4) Implementasi Keperawatan
Implementsai Keperawatan adalah Serangkaian perilaku perawat
yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim
kesehatan lain untuk membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai
dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah ditentukan dengan
cara mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilakukan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 2011).

5) Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013).
 BAB III

TINJAUAN KASUS
 Ny. NA, usia 32 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan,
dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah
sakit. Kulit yang melepuh diakibatkan tersambar api dari kompor minyak tanah
yang tiba-tiba meledak dan menyambar bensin. Pasien tersambar api dalam jangka
waktu yang sangat sebentar. Pasien tidak terkurung dalam ruangan, tidak ada
keluhan sesak nafas, pusing, mual, maupun muntah.

Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Dari pemeriksaan umum
tidak  ditemukan bulu hidung yang terbakar, pernapasan normal dan tidak ada
eskar melingkar yang dapat menghalangi pergerakan pernapasan. Tekanan darah
pasien sedikit menurun yaitu 100/80 mmhg dengan frekuensi nadi yang
meningkat yaitu 112x/menit.

Pada tubuh ditemukan luka bakar di wajah sebelah kiri (4%), lengan kanan
(2%), lengan kiri (3%), dan kaki kiri (2%). Total luas luka bakar mencapai 11%
dengan kedalaman derajat II.

Dari pemeriksaan laboratorium darah tepi ditemukan peningkatan leukosit,

pada  pemeriksaan urin ditemukan banyak eritrosit dan ditemukan pula
peningkatan laktat.

Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

a) Identitas Pasien
Nama : Ny. NA
Usia : 32 tahun
Alamat : Desa, Dangger Kec. Gembong, Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha warung
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
 Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2020 pukul 00.31 WIB

b) Keluhan Utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak
delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli diwarungnya, tiba-
tiba kompor  minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar
bensin yang juga dijual diwarung tersebut. Pada saat api mulai
menyambar warung, pasien berusaha keluar dari warung sambil berlari.
Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung
dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafa (-), terbentur di kepala
(-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian dibawa
ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep,
kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka dan
obat suntik  (Tetagam, TT, dan Lanticet). Pasien kemudian dirujuk ke
RSCM atas permintaan keluarga.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi obat, hipertensi, DM dan asma disangkal.

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Alergi obat, hipertensi, DM dan asma disangkal.

f) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala dan wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah,
bibir edema (+) edema
b) Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat
dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik
c) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
d) THT : sekret (-)
e) Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
f) Jantung : BJI & II normal, murmur (-), gallop, (-)
g) Paru : Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 h) Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+)
normal, H/L ttb
i) Ekstremitas : lihat status lokalis

g) Primary Survey
a) Airway : bebas, bulu hidung tidak terbakar, jalan napas
paten
b) Breathing : spontan, frekuensi nafas 20x/menit, regular,
kedalaman cukup
c) Circulation : akral hangat, CRT < 2 detik, TD 100/80 mmHg,
HR 112x/menit, suhu afebris, edema pada kelopak
atas mata kiri dan bibir
d) Disability : GCS 15, E4M6V5
e) Exposure :
Status Lokalis
 Kepala dan leher : 4%
 Trunkus anterior : 0%
 Trunkus posterior : 0%
 Ekstremitas atas kanan : 2%
 Ekstremitas atas kiri : 3%
 Ekstremitas bawah kanan : 0%
 Ektremitas bawah kiri : 2%
 Genitalia : 0%
Total : 11%

b. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi serebral b.d hipovolemia
2) Penurunan curah jantung b.d hipovolemia
3) Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan b.d kekurangan
cairan

c. Intervensi Keperawatan
1) Diagnosa I : Perubahan perfusi serebral b.d hipovolemia
Kriteria Hasil :
- TD normal
- Tidak mengalami sakit kepala
- Terbebas dari aktifitas kejang
- Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
- Menunjukkan  perhatian, konsentrasi, dan orientasi kognitif
- Menunjukkan memori jangka  panjang saat ini.
Intervensi :
 Pemantauan TIK
 Promosi perfusi serebral
 Manajemen cairan elektrolit
 Manajemen hipovolemia
 Pemantauan neurologis
 Manajemen sensasi perifer
2) Diagnosa II : Penurunan curah jantung b.d hipovolemia
Kriteria Hasil :
- Efektifitas pompa  jantung : keadekuatan volume darah yang
diinjeksikan dari ventrikel kiri untuk mendukung tekanan  perfusi
sistemik
- Status sirkulasi : tingkat pengendalian darah yang tidak terhambat, satu
arah, dan pada tekanan yang sesuai melalui  pembuluh darah besar
aliran sistemik dan  pulmonal
- Menunjukan status sirkulasi : edema  perifer, asites, angina
Intervensi :

 Reduksi  pendarahan
 Perawatan  jantung
 Perawatan  jantung akut
 Promosi perfusi serebral
 Perawatan sirkulasi infusiensi arteri
  Perawatan embolus perifer
 Manajemen syok
 Pemantauan tanda vital
3) Diagnosa III : Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan b.d
kekurangan cairan
Kriteria Hasil :
- Suhu, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, dan warna jaringan dalam
rentang yang diharapkan
- Penyatuan kulit, resolusi drainase dari dan/atau drain
- Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit
- Resolusi dari bau luka
- Drainase purulen dan/atau dari luka, kulit lecet
Intervensi :

 Perawatan tempat insisi

 Penrawatan kulit
 Perawatan luka
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan
tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, bahan kimia,
listrik, maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat membakar baik berupa
asam kuat dan basa kuat. Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas
ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau
radiasi elektromagnetik.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka
bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber
panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar,
sumber panas: api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi,
kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.

B. Saran
Diharapkan pembaca dapat memahami dan mengerti tentang luka
bakar, tingkat luka bakar, tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat
serta berguna bagi pembaca dan masyarakat umum.
 DAFTAR PUSTAKA

AlmansyahI,Prasetyo. TOH 2005. Luka dalam sjahsyuh hidayat R,deJongWeditor

,Buku ajar ilmu bedah Edisi 2 Jakarta .penerbit buku kedokteran EGC.

Wardhana A. Panduan Praktis Manajemen Awal Luka Bakar. Jakarta Pusat,

Indonesia: Lingkar Studi Bedah Plastik Foundation (Yayasan Lingkar Studi
Bedah Plastik); 2014.

Rahayuningsih, T., 2012, Penatalaksanaan Luka Bakar (Combustio),Jurnal Profesi

Volume 08/Februari-September 2012

Adibah dan Rena Winasis, (2014). Pertolongan Pertama Luka Bakar. Group 10,
issue 0005. Diakses dari http://udoctor.co.id.

Safriani Y. Penanganan Luka Bakar. Available at: www1-media.acehprov.go.id.

2017