KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PENURUNAN KESADARAN

Disusun sebagai tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing : Dede Suryana S. Kp. M.Kep

Disusun Oleh, Kelompok 5 :

Dede Apriyani (1834017)

Hayuning Rachmita K (1834028)
Nurul Chotimah (1834044)
Tri Joko (1834056)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO
JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberi kekuatan dan
kesempatan kepada kami, sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan waktu
yang di harapkan walaupun dalam bentuk yang sangat sederhana, dimana makalah
ini membahas tentang “Penurunan Kesadaran” dan kiranya makalah ini dapat
meningkatkan pengetahuan kita.
Dengan adanya makalah ini, mudah-mudahan dapat membantu
meningkatkan minat baca dan belajar teman-teman. Selain itu kami juga berharap
semua dapat mengetahui dan memahami tentang materi ini, karena akan
meningkatkan mutu individu kita.
Kami sangat menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih sangat
minim, sehingga saran dari dosen pengajar serta kritikan dari semua pihak masih
kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Kami ucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.

Penyusun

Kelompok 5

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
BAB I...................................................................................................................................1
PENDAHULUAN..................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1
1.2 Tujuan......................................................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum...................................................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus..................................................................................................2
1.3 Manfaat....................................................................................................................2
BAB II..................................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................3
2.1 Definisi.....................................................................................................................3
2.2 Etiologi.....................................................................................................................4
2.3 Manifestasi Klinis....................................................................................................5
2.4 Patofisiologi.............................................................................................................6
2.5 Penatalaksanaan.......................................................................................................6
2.5.1 Penatalaksanaan Pre Hospital............................................................................6
2.5.2 Penatalaksanaan In Hospital..............................................................................7
2.6 Asuhan Keperawatan Teori......................................................................................8
2.6.1 Pengkajian.........................................................................................................8
2.6.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................12
2.6.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................13
2.6.4 Implementasi Keperawatan.............................................................................15
2.6.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................................16
2.7 Asuhan Keperawatan Kasus...................................................................................16
2.7.1 Pengkajian.......................................................................................................16
2.7.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................25
2.7.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................25
2.7.4 Implementasi Keperawatan.............................................................................28
2.7.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................................29
BAB III...............................................................................................................................34

ii
PENUTUP..........................................................................................................................34
3.1 Kesimpulan............................................................................................................34
3.2 Saran......................................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................35

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesadaran menupakan kemampuan individu mengadakan hubungan
dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan
mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri
(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,
tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk
secara efcktif (melalui ingatan dan pertimbangan). Kualitas kesadaran pasien
merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan
dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya
pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan pasicn dan respon terhadap lingkungan
adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan.

Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering

dijumpai dalam praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh
berbagai macam kelainan organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar, Oleh
karena itu diperlukan pendekatan diagnostik yang baik untuk menentukan
kelainan organ yang mendasari penurunan kesadaran. Hal ini sangat penting bagi
dokter dan perawat pelayanan primer agar dapat menegakkan diagnosis dengan
tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien.

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai

dalam praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit
Pendidikan dr. Piingadi, para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus
dengan penurunan kesadaran atau koma dari 10 %jumlah kasus kegawatdaruratan
neurologi di Rumah Sakit dr. Piringadi (Wulandari, 2011).

Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter paling mendasar dan

paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status
kerusakan pada sistem persyarafan yang khususnya pada kasus stroke. Tingkat
keterjagaan pasien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitifuntuk disfungsi sistem persyarafan.

1
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Agar para pembaca dan mahasiswa dapat mengerti dan mengetahui
tentang konsep dasar dari penurunan kesadaran dan asuhan keperawatan pada
penderita penurunan kesadaran.

1.2.2 Tujuan Khusus

Mahasiswa dan para pembaca dapat lebih memahami dan mendalami
tentang konsep dasar dari penurunan kesadaran dan asuhan keperawatan yang
dapat diberikan bagi klien dengan penurunan kesadaran.

1.3 Manfaat
Manfaat dari penulisan ini yaitu bagi para pembaca selain dapat
memberikan tambahan pengetahuan juga agar pembaca dapat lebih memahami
tentang konsep dari penurunan kesadaran. Selain itu, bagi mahasiswa khusunya
dapat dijadikan sebagai dassar atau pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai sehingga hasil yang diharapkan dapat tercapai.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas
dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari
suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran
menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif
dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi
kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan
baik beberapa rangsangan - rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah,
mengenali bahasa atau simbol, sehingga seringkali dikatakan bahwa penderita
tampak bingung
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti
tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat
dikatakan sebagai keadaan dimana sescorang mengenal/mengetahui tentang
dirinya maupun lingkungannya.

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan

neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai
"final common pathway" dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila
terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak
dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai
penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu
kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi
tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai
secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow.

3
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah, yaitu :

1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indera dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik
dari luar maupun dari dalam.
2. Somnolen / Drowsiness / Clouding of Conciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan
perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak
gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsangan nyeri atau suara keras baru membuka mata
atau bersuara satu dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak
terhadap rangsangan nyeri.
4. Soporokoma / Semikom
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsangan apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

2.2 Etiologi
Penyebab dari penurunan kesadaran dengan istilah “SEMENITE” yaitu :

1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung. Syok (shock) adalah kondisi medis
tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan system
sirkulasi darrah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai.
Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen
ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan
fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan
system sirkulasi dapat disebabkan oleh kegagalan jantung memompa
darah, terjadi pada serangan jantung.

4
 2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik/sepsis yang
mungkin melatarbelaknginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, uremia, koma hepatikum.
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis.
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis; komusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.

2.3 Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kualitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir/ sputum di tenggorokan

5
 12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnea atau dyspnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya

2.4 Patofisiologi
Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang
otak. Pasien akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan
aliran darah ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi
kesadarannya maka akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat
mengakibatkan apatis sampai dengan koma. Apabila yang mengalami gangguan
pada fungsi pernafasan salah satu akibatnya dapat menycbabkan pemurunan
kecepatan bernafas dan pola bernafas menjadi irregular.
Apabila yang mengalami aliran darath maka aliran darah yang menuju ke
otak menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan
Hb menjadi menurun, sehingga suplai 02 juga menurun dan terjadi hipoksia.
Selain itu, gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami
kompensasi intracranial yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK (Tekanan
Intra Kranial) dengan gejala sakit kepala hebat, mual dan papil edema.

2.5 Penatalaksanaan
2.5.1 Penatalaksanaan Pre Hospital
1. Airway
Jalan napas yang baik dan suplementasi oksigen yang adekuat merupakan
tindakan yang sangat penting dalam mencegah terjadinya kerusakan otak lebih
lanjut akibat kondisi penurunan kesadaran terutama pada kasus-kasus yang akut.
Tindakan menjaga jalan napas tetap baik yang paling sederhana adalah
dengan mencegah jatuhnya lidah ke dinding faring posterior dengan jaw lift
maneuver yaitu dengan mengekstensinya kepala samapi menyentuh atlanto-
occipital joint bersamaan dengan menarik mandibula ke depan. Manuver ini dapat

6
memperlebar jarak antara lidah dan dinding faring sekitar 25%. Manuver ini tidak
boleh dilakukan pada kecurigaan adanya fraktur atau lesi pada daerah cervical.
2. Breathing
Pada pasien dengan penurunan kesadaran perlu diperhatikan frekuensi
pernafasan dan pola pernafasan. Frekuansi pernafasan normal adalah 16-24 kali
permenit dengan pola nafas torakoabdominal. Pada psien dengan gangguan
pernafasan seringkali disertai retraksi otot-otot ekstrapulmonal, seperti rektarksi
suprasternal, retraksi supraklavikula, dan retraksi otot abdominal. Suara nafas
tambahan juga perlu diperhatikan pada pasien dengan penurunan kesadaran.
Suplai oksigen binasal dapat diberikan sesuai dengan oksigenasinya. Pada
keadaan tertentu seperti kecurigaan adanya penyakit paru yang berat dapat
siperiksa analisis gas darah dan digunakan ventilator bila terdapat kondisi gagal
nafas.
3. Circulation
Pada pasien dengan penurunan kesadaran, untuk monitor dan evaluasi
kondisi sirkulasi sebaiknya dipasang kateterisasi vena sentral untuk memudahkan
dalam monitoring cairan dan pemberian nutrisi. Selain itu pula optimalkan
tekanan darah dengan target Mean Arterial Pressure di atas 70mmHg. Pada
kondisi hipovolemia berikan cairan kristaloid isotonik seperti cairan NaCl
fisiologis dan ringer laktat. Kita harus menghindari pemberian cairan hipotonik
seperti cairan glukosa maupun dektrosa terutama pada kasus stroke kecuali
penyebab penurunan kesadarannya adalah kondisi hipoglikemi. Bila cairan infus
sudah diberikan tetapi MAP belum mencapoai target, maka diusahakan untuk
pemberian obat-obatan vasopresor seperti dopamine dan epinefrin/norepinefrin.

2.5.2 Penatalaksanaan In Hospital

1. Tidurkan pasien dengan posisi lateral decubitus dengan leher sedikit ekstensi
bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intracranial
yang meningkat.
2. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trkeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

7
3. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma cervical, pasang infus sesuai
dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
4. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
5. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah
aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin
100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis
opium/morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai
kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

2.6 Asuhan Keperawatan Teori

2.6.1 Pengkajian
1. Primer
a. Airway
1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2) Terjadi penurunan kesadaran
3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5) Gelisah
6) Sianosis
7) Kejang
8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9) Suara serak
10) Batuk
b. Breathing
1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi
2) Sianosis
3) Takipnea
4) Dispnea
5) Hipoksia
6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

8
 c. Circulation
1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnea
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
2. Sekunder
a. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
1) Penyakit stroke
2) Infeksi otak
3) DM
4) Diare dan muntah yang berlebihan
5) Tumor otak
6) Intoksiaksi insektisida
7) Trauma kepala
8) Epilepsi
b. Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
- Kesulitan dalam beraktivitas
- Kelemahan
- Kehilangan sensasi atau paralysis
- Mudah lelah
- Kesulitan istirahat
- Nyeri atau kejang otot
Data Obyektif :
- Perubahan tingkat kesadaran

9
 - Perubahan tonus otot, paralysis, kelemahan umum
- Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif :
- Riwayat penyakit stroke
- Riwayat penyakit jantung; penyakit katup jantung, gagal jantung,
endokraditis bacterial
- Polisitemia
Data Obyektif
- Hipertensi arterial
- Disritmia
- Perubahan EKG
- Pulsasi: kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Eliminasi
Data Subyektif :
- Inkontinensia urin / Alvi
- Anuria
Data Obyektif
- Distensia abdomen (kandung kemih sangat penuh)
- Tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
4) Makan/Minum
Data Subyektif :
- Nafsu makan hilang
- Nausea
- Vormitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan
- Disfagia
- Riwayat DM
- Peningkatan lemak dalam darah
Data Obyektif :
- Obesitas (faktor resiko)

10
5) Sensori Neural
Data Subyektif :
- Syncope
- Nyeri kepala; pada perdarahan intra serebral atau perdarahan
subarachnoid
- Kelemahan
- Kebas
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan; kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
- Gangguan rasa pengecap
- Gangguan penciuman
Data Obyektif :
- Status mental
- Penurunan kesadaran
- Gangguan tingkah laku (latergi, apatis, menyerang)
- Gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas; kelemahan/paralysis genggaman tangan tidak
imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
- Wajah; paralysis/parese
- Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/kesulitan berkata-kata, reseptif/kesulitan berkata-kata
komprehensif, global/kombinasi dadri keduanya)
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
- Kehilangan kemampuan mendengar
- Apraksia; kehilangan kemampuan menggunakan motoric
- Reaksi dan ukuran pupil; reaksi pupil terhadap cahaya
positif/negatif, ukuran pupil isokor/anisokor, diameter pupil
6) Nyeri / Kenyamanan
Data Subyektif :
- Sakit kepala yang bervariasi intesitasnya
Data Obyektif :
- Tingkah laku yang tidak stabil

11
 - Gelisah
- Ketegangan otot
7) Respirasi
Data Subyektif :
- Perokok (faktor resiko)
8) Keamanan
Data Obyektif :
- Motorik/sensorik; masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh
- Kesulitan untuk melihat objek
- Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan
- Berkurang kesadaran diri

2.6.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas oleh secret
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi perfusi
sekunder terhadap hipovetilasi

12
2.6.3 Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan
Tujuan : Gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu
- Catat status neurologi secara teratur
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi: pupil,keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman penglihatan
dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas oleh secret
Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan nafas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal

13
 Intervensi :
Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan nafas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan nafas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat

pernapasan
Tujuan : Pola nafas efektif
Kriteria hasil :
- RR 16-24x/menit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang/berkurang
- Suara nafas normal
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
- Auskultasi bunyi nafas
- Pantau penurunan bunyi nafas
- Berikan posisi yang nyaman; semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
- Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai dengan indikasi

14
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi perfusi
sekunder terhadap hipovetilasi
Tujuan : Dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria hasil :
- Bunyi paru bersih
- Warna kulit normal
- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapsia
- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam, laporkan
perubahan tingkat kesadaran
- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah
- Bantu dengan pemberiann ventilasi mekanik sesuai indikasi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
- Pantau irama jantung
Kolaborasi :
- Berikan cairan parenteral sesuai instruksi
- Berikan obat-obatan sesuai instruksi

2.6.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri berdasarkan ilmiah, masuk akal
dalam melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhuungan
dengan diagnose keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan pelaksanaan
merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan, yang telah
disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada
klien dapat berupa tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa
tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi dalam pelaksanaan tindakan
langkah langkah yang dilakukan adalah mengaji yang diberikan serta menetapkan
strategi tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan
keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.

15
2.6.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur
sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau
kriteria yang telah ditetapkan. Ada tiga alternative dalam menafsirkan hasil
evaluasi yaitu:
1. Tujuan tercapai
2. Tujuan tercapai sebagian
3. Tujuan belum tercapai.

2.7 Asuhan Keperawatan Kasus

2.7.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Desember 2020
1. Identitas Pasien
Tahap pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Desember 2020 pada Ny. Mk.
Klien berumur 81 tahun, perempuan, dengan alamat Ngalian, Semarang.
Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah seorang janda,
pada saat ini klien sudah tidak bekerja. Klien masuk ke RSPAD Gatot
Soebroto pada tanggal 12 Desember 2020, No. Register 254970 dengan
diagosa medis stroke hemoragik. Selama dirawat yang menanggung biaya
perawatan klien adalah Tn. Ng, 55 tahun, pekerjaan swasta. Tn.Ng adalah
anak dari Ny. Mk.
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Saat dikaji klien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien
mengalami penurunan kesadaran, klien dalam keadaan apatis dengan
pengukuran tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS) E3M5Vafasia.
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (10 Desember 2020) sekitar
pukul 14.00 WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien
duduk berdampingan dengan jamaah lain dan tiba-tiba jatuh tidak
sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak kejang, kemudian oleh keluarga

16
 dibawa ke IGD RSPAD Gatot Soebroto, TD klien saat masuk 215/110
mmHg dan dianjurkan untuk rawat inap. Klien sudah mendapat terapi dari
dokter dan sudah dilakukan CT Scan, hasilnya terjadi perdarahan intra
serebral.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah lama kira-
kira 5 tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien menolak untuk
periksa. Setiap kali sakit klien hanya minum obat yang dibeli di warung,
obat yang biasa dibeli adalah obat sakit kepala. Klien akan periksa ke
dokter jika kondisi sudah lemah dan tidak berdaya. Keluarga mengatakan
klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit
hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita
penyakit stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat diabetes melitus ataupun
penyakit jantung.
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola nutrisi dan metabolik
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan nasi,
lauk, sayur, dengan porsi sedang habis. Dengan mengurangi garam karena
klien menderita hipertensi, garam yang digunakan seperempat sampai
setengah sendok teh, klien juga tidak makan makanan seperti daging
kambing, sayuran dari bayam, daun singkong, melinjo. Klien lebih sering
makan tahu atau tempe sebagai lauk, klien sesekali makan daging ayam.
Kurang lebih 3 hari sebelum dirawat klien tidak mau makan karena klien
tidak nafsu makan, klien ingin semua anak-anaknya berkumpul. Selama
dirawat klien mendapat diit cair (susu) 200 cc/ 4 jam, karena keluarga
menolak dipasang Nasogastrik Tube (NGT) maka keluarga hanya
menyuapi klien 2-3 sendok makan susu. Pada hari ke 3 perawatan, setelah
mendapat penjelasan dari dokter keluarga klien menerima untuk
dilakukan tindakan pemasangan NGT karena kondisi klien mulai
melemah. Klien mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui

17
 karena setiap kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar lagi.
Dan pada saat dilakukan tindakan pemasangan NGT pada klien
mengalami kesulitan menelan sehingga NGT sulit masuk, namun
akhirnya NGT bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada sore hari.
Sebelum sakit klien minum 4-5 gelas sehari, pagi teh manis, siang dan
sore hari air putih biasa. Klien tidak mengkonsumsi kopi. Selama dirawat
klien sehari minum tidak menentu. Keluarga menyuapi 2-3 sendok makan
air putih tiap kali minum. Klien terpasang infus Ringer Lactat (RL) 20
tetes permenit, dalam sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500 cc)
dan Manitol 4 x 125 cc perhari.
b. Pola eliminasi
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi sediki padat, warna kuning, bau khas. Selama dirawat klien
belum BAB, klien terpasang diapers.
Sebelum sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning, bau khas,
jernih. Selama dirawat klien terpasang DC kateter. Dalam satu hari
keluarga mengaku membuang urin tampung 2 kali kurang lebih sebanyak
500 cc tiap kali membuang urin dengan warna kuning agak keruh.
c. Pola aktivitas dan latihan
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mampu mandi, makan, BAB,
dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat, karena klien
mengalami hemipharese pada separuh bagian tubuh yang kiri dan adanya
penurunan kesadaran, semua kegiatan baik mandi, BAB, BAK, makan
dibantu oleh keluarga atau perawat.
d. Pola istirahat tidur
Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan sulit untuk
tidur lagi. Di siang hari klien bisa tidur 1-2 jam. Selama dirawat klien
terlihat tidur terus dan mengalami penurunan kesadaran.
e. Pola persepsi sensori dan kognitif
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, klien tidak pikun, klien mengalami penurunan penglihatan.

18
 Selama dirawat klien mengalami penurunan kesadaran GCS 8
(E3M5Vafasia)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian primer
1) Circulation
0
Nadi 78 x/menit, suhu 38,2 C, Tekanan darah 170/110 mmHg.
Denyut nadi dangkal dan kuat, kapilery refil < 3 detik, tidak ada
sianosis.
2) Airway
Terdapat lendir pada jalan napas, terdengar bunyi snoring.
3) Breathing
Sesak nafas, nafas cepat, RR: 44 x/menit, nafas cuping hidung,
terpasang O2 kanul 3 liter/menit.
4) Dissability
Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan mudah bangun bila
dirangsang nyeri dan akan mudah tidur lagi), klien gelisah, GCS
E3M5Vafasia.
b. Pengkajian sekunder
1) Keadaan umum : lemah
2) Tingkat kesadaran : apatis, klien gelisah
3) Tanda-tanda vital : TD: 170/110 mmHg, nadi: 78 x/menit,
suhu: 38,2 0 C, RR: 44 x/menit
4) Pengukuran antropometri: TB: 148 cm, BB: 38 kg
5) Kepala : bentuk mesochepal, tidak terdapat
Rambut : lurus, mulai memutih, kotor
Mata : tidak anemis, isokor 2 mm kanan/kiri,
reflek cahaya positif kanan/kiri
Hidung : kotor, ada sekret, nafas cuping hidung,
terpasang O2 kanul 3 liter/menit
Telinga : kemampuan pendengaran menurun,

19
 terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
dengar
Mulut : mukosa kering, warna pucat, bau
mulut, gigi kotor
Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran
kelenjar. limfe, tidak terdapat distensi Jugularis
Vena Presure (JVP), tidak ada batuk, adanya lendir.
6) Paru-paru
I : dada simetris kanan/kiri, retraksi dada kanan/kiri
sama
Pa: taktil vremitus kanan dan kiri teraba sama
Pe: sonor seluruh
lapang paru
A : snoring
7) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa: letak ictus cordis pada intra costa V mid clavikularis

Pe: pekak
A : bunyi jantung I dan II terdengar tunggal
8) Abdomen
I : supel, datar
A : bising usus
positif
Pe: tympani
Pa: tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan
9) Genital
Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor.
10) Ekstremitas
Klien mengalami hemipharese pada separuh anggota badan sebelah
kiri, kapilery refil < 3 detik, nilai kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Kuku bersih, turgor cukup,
terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan diameter 2 cm berbentuk

20
 bula, bulat tidak rata. Plebitis pada tangan kiri yang terpasang infus.
11) Kulit
Warna sawo matang, kering, turgor kulit cukup, kulit kotor, tidak
terdapat edema, terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan
diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata.

21
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 12 Desember 2020

Hematologi hasil nilai normal satuan

Lekosit 9,1 3,6 – 11 103/uL

Eritrosit 5,0 3,8 – 5,2 106/uL
Haemoglobin 10,7 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 33,2 35 – 42 %
Trombosit 177 150 – 440 103/uL
Diff count

Eosinofil 0,0 2–4 %

Basofil 0,1 0–1 %
Neutrofil 86,1 50 – 70 %
Limfosit 6,5 25 – 40 %
Monosit 7,3 2–8 %
Kimia klinik

Gula darah sewaktu 136 <125 mg/dl

Asam urat 4,0 2,4 – 5,7 mg/dl
Ureum 52,0 10,0 – 50,0 mg/dl
Creatinin 0,80 0,60 – 0,90 mg/dl
SGOT 25 0 – 35 u/L
SGPT 13 0 – 35 u/L
Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/L
Natrium 137 135 – 147 mmol/ L

21
 b. Radiologi tanggal 13 Desember 2020
Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras
Kesan: perdarahan intra serebral pada lobus temporo periero occipital
dextra volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc
c. Therapy tanggal 14 Desember 2020
Injeksi :
- Piracetam 3 gr/ 6 jam/ IV
- Citicolin 500 mg/ 12 jam/ IV
- Asam Tranexamat 1 gr/ 8 jam/ IV
Oral :
- Isosorbit Dinitrate 5 mg/ 8 jam/ oral
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral
Diit :
- Cair 200 cc/ 4 jam

6. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS : -
DO :
Klien gelisah, penurunan
kesadaran, GCS; E3M5Vafasia,
hasil rontgen CT Scan tanpa
kontras terdapat perdarahan Gangguan Perdarahan
intraserebral pada lobus perfusi jaringan intraserebral
temporo parieto occipital otak
dextra dengan volume
perdarahan kurang lebih
100,82 cc, klien terlihat
lemah. Pupil isokor
2mm/2mm, TD: 170/110
mmHg, N: 78x/menit, S:

22
 38,20C, RR: 44x/menit,
capilery refill < 3 detik.
2. DS : -
DO :
RR: 44 x/menit, terdapat
snoring, napas cuping hidung,
hemipharese separuh bagian
tubuh kiri, penurunan
kesadaran dengan GCS: E3 M5 Bersihan jalan Penumpukan
Vafasia, terdapat lendir di nafas tidak secret sekunder
tenggorokan, hasil rongtent efektif adanya
CT Scan tanpa kontras penurunan reflek
terdapat perdarahan batuk dan
intraserebral pada lobus menelan
temporo parieto occipital
dextra dengan volume
perdarahan kurang lebih
100,82 cc. Terpasang O2 kanul
3 l/menit.
3. DS : -
DO :
Klien tidak mau makan dan
minum, penurunan
kesadaran, BB: 38 kg, TB:
148 cm, Gangguan Kelemahan otot
Hemoglobin:10,7g/dl,Albumin nutrisi kurang mengunyah dan
(tidak tercantum pada hasil dari kebutuhan menelan
laboratorium tanggal 12 tubuh
Desember 2020), diit cair 200
cc/4 jam, GCS: E3 M5 Vafasia,
Terpasang NGT, hemipharese
pada separuh bagian tubuh

23
 sebelah kiri, hasil rongtent CT
Scan tanpa kontras terdapat
perdarahan intraserebral pada
lobus temporo parieto
occipital dextra dengan
volume perdarahan kurang
lebih 100,82 cc
4. DS : -
DO :
Klien terlihat lemah,
hemipharese separuh bagian Gangguan Hemipharese
tubuh sebelah kiri, penurunan mobilitas fisik
kesadaran dengan GCS
E3M5Vafasia, ADL dibantu, nilai
kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3,
kaki kiri 0
5. DS : -
DO :
Klien mengalami gangguan
komunikasi verbal. Klien
mengalami penurunan Kerusakan Kerusakan
kesadaran dengan GCS: E3 M5 komunikasi sirkulasi serebral
VAfasia, hasil rongtent CT Scan verbal
tanpa kontras terdapat
perdarahan intraserebral pada
lobus temporo parieto
occipital dextra dengan
volume perdarahan kurang
lebih 100,82 cc

24
2.7.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
intraserebral.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan
sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan menelan.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharese.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral.

2.7.3 Intervensi Keperawatan

No
Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional
DX
1. 14/12/20 Setelah dilakukan - Observasi - Mengetahui
TTV dan tiap perubahan
15.00 tindakan pada klien
kelainan
WIB keperawatan 3x24 tekanan intra secara dini dan
untuk
kranial penetapan
jam perfusi
tindakan yang
jaringan otak tepat.
dapat tercapai -Mengurangi
- Berikan
optimal dengan posisi kepala tekanan darah
lebih tinggi arteri dengan
KH : meningkatkan
15-30 derajat
drainase vena
- Klien tidak dengan letak
jantung
gelisah
-Potensial
- Tidak ada - Anjurkan bed terjadinya
rest total pendarahan
keluhan
ulang
seperti pusing
mual dan
- Kolaborasi -Memproteksi otak
muntah dengan dari kerusakan,
dokter menarik edema
- GCS: E4 V5 M6 otak,
pemberian
- Pupil isokor obat mengurangi
iskemik dan
- Reflek piracetam 3 infark pada
25
 cahaya gr/6 jam/IV, otak, dan
manitol 125 mengurangi
positif perdarahan
cc/6 jam/IV,
- TTV normal citicolin 500
mg/12 jam/
IV,
tranexamat 1
gr/ 8 jam/IV
2. 14/12/20 Setelah dilakukan -Observasi pola - Untuk
dan frekuensi mengetahui
15.00 tindakan ada tidaknya
napas
WIB keperawatan ketidakefektifa
n jalan nafas
3x24 jam jalan
-Ubah posisi tiap - Perubahan
nafas efektif 2 jam posisi dapat
melepaskan
dengan KH: secret dari
- Klien tidak saluran nafas
-Lakukan suction
sesak - Mengurangi
bila perlu
- Tidak secret dan
memperlancar
terdapat saluran nafas
- Kolaborasi
Bunyi nafas untuk - Untuk
pemberian mengurangi
tambahan.
vasodilator O2
Tidak konsumsion
terdapat
sekret
RR teratur
3. 14/12/20 Setelah dilakukan -Pasang NGT - Membantu
intake nutrisi
15.00 tindakan adekuat
WIB keperawatan 3x24 - Pasang infus,
- Menjaga
monitor intake nutrisi
jam tidak terjadi
intake cairan adekuat
gangguan nutrisi
- Kolaborasi
dengan KH:
pemberian - Mempertaha
- BB diit cair nkan intake
6x200cc/hari nutrisi
dipertahankan adekuat
atau
ditingkatkan
- Hb dan
26
 Albumin
dalam batas
normal
4. 14/12/20 Setelah dilakukan - Kaji - Mengidentifik
kemampuan asi kekuatan
15.00 tindakan
secara
WIB keperawatan fungsional
3x24 jam klien - Melatih
- Lakukan ekstremitas
mampu gerak pasif yang sakit
melaksanakan - Tidak terjadi
- Ajarkan pada
aktivitas fisik keluarga dekubitus dan
melakukan meningkatkan
sesuai dengan sirkulasi darah
alih baring
kemampuan tiap dua jam
pada klien
dengan KH:
- Tidak terjadi
kontraktur
sendi
- bertambahnya
kekuatan otot
- menujukkan
tindakan
kenaikan
mobilitas
5. 14/12/20 Setelah - Kaji tipe atau - Membantu
derajat menentukan
15.00 dilakukan daerah
disfungsi
WIB tindakan kerusakan
- Monitor - Mengetahui
keperawatan
tanda-tanda kondisi klien
3x24 jam vital
kerusakann
- Berikan - Mengurangi
sirkulasi serebral posisi kepala tekanan darah
elevasi 15-30 arteri
berkurang
derajat
dengan KH :
- Tidak terjadi

27
 perdarahan
lebih lanjut
pada otak
- Tekanan
darah dalam
batas normal
- Tidak terjadi
muntah,
kejang

2.7.4 Implementasi Keperawatan

No
Waktu Tindakan Paraf
DX
14/12/20
1 Memberikan O2 kanul 3 cc/menit
15.00
2,5 15.00 Mengukur TTV
2 15.00 Mengkaji pola dan frekuensi pernapasan
Menganjurkan dan menjelaskan untuk dilakukan
2 15.05
suction
2 15.10 Menjaga kepatenan jalan nafas
1,5 15.15 Memberikan posisi kepala lebih tinggi 300
4 15.20 Mengkaji nilai kekuatan otot
4 15.30 Menganjurkan klien untuk bed rest total
Menganjurkan alih baring pada keluarga dan
4 15.45
mendemonstrasikan cara alih baring
3 16.00 Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak pasif
3 17.15 Memasang infuse
2 17.30 Memasang NGT
Memberikan obat oral isosorbit dinitrat 5 mg dan
2,5 18.00
paracetamol 500 mg
2 18.30 Memberikan injeksi asam tranexamat 1 gr/IV
1,5 20.00 Memberikan injeksi citicoline 500 mg/IV
15/12/20 Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi
2
11.00 melakukan fisioterapi dada
Berkolaborassi dengan petugas fisioterapi
4 11.15
melakukan latihan gerak pasif
1,5 20.00 Mengukur TTV
2 20.10 Menjaga kepatenan jalan nafas
28
 2 20.10 Menjaga kepatenan O2
2 20.15 Mengkaji frekuensi pernapasan, auskultasi
1,5 22.00 Memberikan injeksi paracetamol 3 gr/IV
16/12/20 Melakukan bugging dan resusitasi jantung paru
2
02.00 selama 20 menit
1 02.05 Mengukur TD
1 02.05 Melakukan pengkajian auskultasi bunyi jantung
1,2 02.10 Melakukan bugging dan resusitasi jantung paru
1,2 02.20 Melakukan EKG
Melakukan perawatan jenazah

2.7.5 Evaluasi Keperawatan

No
Waktu Evaluasi Paraf
DX
1 15/12/20 S:-
08.00 O:
WIB Klien gelisah, capileri refil < 3 detik, penurunan
kesadaran, GCS 8 dengan E3M5Vafasia, TD:
160/110 mmHg, S: 370C, N: 78x/menit, RR:
40x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan kelainan tekanan
intracranial
- Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
derajat dengan letak jantung
- Anjurkan bed rest total
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
piracetam 3 gr/6 jam/IV, manitol 1225 cc/6
jam/IV, citicolin 500 mg/12 jam/IV, asam
tranexamat 1 gr/8 jam/IV
2 15/12/20 S:
08.10 Kelurga mengatakan klien menolak dilakukan
WIB suction, keluarga mengatakan sudah ikhlas
dengn kondisi klien
29
 O:
RR: 40x/menit, klien tampak sesak, klien lemah,
menggunakan oto bantu nafas, terpasang O2
kanul 3cc/menit, kepala ekstensi, terdapat bunyi
napas snoring, retraksi dada kanan dan kiri sama
A:
Timbul masalah baru yaitu pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan intake O2 tidak
adekuat sekunder adanya penurunan reflek batuk
dan menelan
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi pola dan frekuensi nafas
- Ajarkan dan anjurkan keluarga klien
mengubah posisi klien tiap 2 jam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
vasodilator
- Berikan O2 adekuat
3 15/12/20 S:-
08.20 O:
WIB Klien lemah, diit masuk ½ gelas (75cc), tidak
terdapat residu, terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pemberian nutrisi adekuat, diit sesuai terapi
(200cc/ 4 jam/ parenteral)
- Monitor terapi cairan infus RL 20 tpm
4 15/12/20 S:-
12.00 O:
WIB Klien lemah, hemipharese separuh bagian tubuh
sebelah kiri, nilai kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Sendi
masih sedikit kaku.

30
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan gerak pasif pada ekstremitass yang
sakit
- Ajarkan pada keluarga untuk melakukan
alih baring tiap dua jam pada klien
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan gerak pasif pada klien
5 15/12/20 S:
09.00 O:
WIB Klien mengalami afasia, klien mengalami
penurunan kesadaran, KU lemah, TD: 160/110
mmHg, S: 370C, N: 78 x/menit, RR: 40 x/menit.
Klien tidak mengalami muntah, tidak kejang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi kepala elevasi 15-30 derajat
- Monitor tanda-tanda vital
- Observasi adanya muntah dan kejang
2 15/12/20 S:-
22.00 O:
WIB KU klien lemah, tingkat kesadaran apatis, GCS:
E3M3Vafasia, TD: 160/100 mmHg, S: 380C, RR: 34
x/menit, N: 78 x/menit. Klien sesak, terdengar
snoring, mata cekung, napas cepat dan dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan O2 adekuat
- Posisikan kepala ekstensi sedikit miring
- Observasi pola dan frekuensi pernapasan
16/12/20 S:-
02.20 O:
WIB Apnea, TD tidak terdeteksi, nadi tak teraba
31
A:
Gangguan pola nafas; apnea
P:
- Lakukan bantuan hidup dasar (bugging dan
resusitasi jantung paru/RJP)
- Lakukan pemeriksaan jantung
- Lakukan perekaman jantung (EKG)
I:
- Melakukan bugging dan RJP selama 20
menit
- Memeriksa bunyi jantung
- Melakukan perekaman EKG
E:
- Klien mengalami gagal nafas
- RR tidak ada
- Denyut nadi tidak teraba
- Auskultasi bunyi jantung tak terdengar
- Hasil perekaman EKG, Hearth Rate (HR): 0
- Klien dinyatakan meninggal oleh dokter
pada pukul 02.20 WIB

32
33
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas
dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Penurunan kesadaran atau koma
merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan
fungsi integritas otak dan sebagai "final common pathway" dari gagal organ
seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian.
Penyebab dari penurunan kesadaran disebabkan oleh sirkulasi, ensefalitis,
metabolic, elektrolit, neoplasma, intoksikasi, trauma, dan epilepsy. Penurunan
kesadaran ditandai dengan GCS kurang dari 13, sakit kepala yang hebat, muntah,
asimetris pupil, demam, kejang, hipertensi/hipotensi, takikardi/bradikardi,
takipnea/dyspnea, serta adanya edema lokal dan sebagainya. Penilain penurunan
kesadaran dikenal dengan istilah kompos mentis, somnolen, stupor, soporokoma,
dan koma.
Dalam asuhan keperawatan dikaji airway, breathing, circulation untuk
menilai kesadaran seseorang dan dilakukan pemeriksaan fisik secara spesifik.
Penatalaksanaan dilakukan pemberian infus RL untuk memperlancar sirkulasi
serta dilakukan pemasangan nasogastric tube bila diperlukan.

3.2 Saran
Adapun saran yang dapat tim penyusun sampaikan untuk mahasiswa agar
dapat memahami asuhan keperawatan pada klien dengan penurunan kesadaran,
agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang baik dalam memberikan
tindakan keperawatan pada pasien penurunan kesadaran.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Carare, R. O., & Kalaria, R. (2016). Cerebrovascular pathology: the dark side of
neurodegeneration Acta Neuropathologica.
https://doi.org/10.1007/s00401-016-1573.

Goysal Y. (2016). Kesadaran menurun. Universitas Hasanuddin. Available

from:http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/09/Bahan
Ajar-Kesadaran-Menurun.pdf - Diakses September 2018.

Hertman, Heather (2011). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi ( NANDA ).

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

Mardjono M dan Sidharta P. (2009). Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian

Rakyat.

Nursalam. (2015). Metodelogi penelitian keperawatan. Pendekatan

Praktis.Jakarta: Salemba Medika.

35