Laporan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Periode April-Juni
Laporan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Periode April-Juni
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
serta karunia-NYA kami dapat menyelesaikan Laporan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini
diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSU Kasih Insani dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat
disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing.
Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini tentunya jauh dari
sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan
program yang telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang
sempurna tanpa saran yang membangun. Semoga buku panduan ini bermanfaat.
TIM PMKP
B. TUJUAN
1.Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memelihara keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Kasih Insani.
2. Tujuan Khusus
a. Menentukan pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Insani yang menjadi fokus
utama Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun 2019
b. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Insani melalui pemantauan
25 (dua puluh lima) indikator mutu kunci rumah sakit pada pelayanan prioritas yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar PMKP 3.
c. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Insani melalui pemantauan 12
Indikator Mutu Nasional yang telah ditetapkan sesuai dengan standar PMKP 3
B. Rincian Kegiatan
a) Penentuan Pelayanan Prioritas
Penentuan pelayanan prioritas rumah sakit berdasarkan High Risk , High Cost, High
Volume dan Problem Prone. Pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Insani untuk
periode tahun 2019 adalah Pelayanan Pada Penyakit Dalam dengan. Pelayanan prioritas
tersebut ditentukan melalui suatu rapat koordinasi antar bidang yang dipimpin oleh Direktur
dan dihadiri oleh Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas. Rapat dilaksanakan pada Oktober
2019. Yang menjadi dasar penentuan Pelayanan Penyakit Dalam yaitu Diabetes Melitus
adalah sebagai berikut :
1. High Volume : Terjadi Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam dengan Diabetes Melitus
dari tahun 2018 – 2019. Hal ini dipengaruhi karena masyarakat di daerah Deli Serdang/sekitar
Rumah Sakit Umum Kasih Insani memiliki pekerjaan sebagian besar adalah petani sehingga
suka mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi. Dampak dari kebiasaan
tersebut masyarakat rentan mengalami gangguan sistem endokrin. Berhubungan dari itu,
masyarakat datang berobat ke Rumah Sakit Kasih Insani sebagai rujukan pertama dari
Puskesmas atau Klinik Faskes tingkat satu. Data jumlah pasien penyakit dalam dengan
Diabetes Melitus dari tahun 2018 – 2019 adalah sebagai berikut :
BULAN 2018 2019
Januari 0 4
Februari 0 5
Maret 0 7
April 1 9
Mei 2 11
Juni 2 8
Juli 3 14
Agustus 2 17
September 4 16
Oktober 7 20
November 5 18
Desember 6 21
Total 32 150
25
20
15
10 2018
2019
0
ri ri et ril ei ni li s
be
r
be
r
be
r
be
r
nua r ua ar Ap M Ju Ju
ustu m to m m
Ja b M
Fe Ag pt
e
Ok ve se
Se No De
3. High Cost : Resiko yang berkaitan dengan high risk yang tersebut diatas dapat mengakibatkan
potensi penurunan kualitas pelayanan sehingga dapat menyebabkan peningkatan biaya (cost)
perawatan, misalnya :
a. Meningkatnya jumlah hari rawat inap pasien (LOS) di Rumah Sakit Umum Kasih Insani.
b. Penundaan operasi akibat keterlambat DPJP mengkonsulkan pasien ke dokter spsialis
bedah.
c. Pemulihan pasca operasi terlambat karena kualitas asuhan keperawatan menurun akibat
assessment awal pasien oleh DPJP <24 jam.
Semua hal tersebut menyebabkan perpanjangan lama rawatan sehingga terjadi peningkatan
biaya (cost) perawatan.
4. Problem Prone : Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam Diabetes Melitus bila tidak
dikelola dengan baik, dapat berdampak:
a. Penurunan kualitas pelayanan
b. Peningkatan komplain terhadap RS
c. Biaya tidak terkendali sehingga menimbulkan kerugian
d. Berpotensi citra rumah sakit menurun
IAM6 - - - - -
11. Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap 80% 99,38% 99,95% 99,87%
Pelayanan RS
12. Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap 75% 100,00% 100,00% 100,00%
Keterangan :
Sudah mencapai target
Belum mencapai target
Belum ada data
Bukan jadwal pengumpulan
data / tidak ada target
Tidak dapat di nilai
Tidak ada Insiden
1) Angka Ketidaktepatan implementasi 7 benar pemberian obat pada pasien bersalin dengan
operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
12%
10%
8%
6%
4%
2%
ANALISA :
Pencapaian indikator Angka Ketidaktepatan implementasi 7 benar pemberian obat pada
pasien bersalin dengan operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 berada di angka
0,68% pada bulan DESEMBER dan 0% pada bulan mei dan juni.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kasubid Keperawatan agar indikator ini dapat
dipertahankan.
2) Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Asesmen Pra Anastesi Pada Pasien Bersalin dengan
operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
April Mei Juni
0% 10% 10% 10%
Target Pencapaian 4,76% 12,00% 15,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Angka KeterlambatanPenyediaan Darah Untuk Pasien Bersalin dengan
Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 berada di bawah angka target yaitu
4,76% di bulan april, kemudian meningkat pada mei di angka 12,00% dan kembali meningkat
pada bulan FEBRUARI di angkat 15,00%.
Pencapaian angka indikator ini dipengaruhi oleh stok darah yang kosong pada saat adanya
permintaan darah. Yaitu golongan darah AB
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis agar
pencapaian ini dapat dipertahankan di bawah angka target <10% dan ditingkatkan sehingga
mencapai 0%.
4) Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan Tindakan Kedokteran Pada Pasien
Bersalin dengan Operasi SC Pada Pasien Obgyn Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Target Pencapaian
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan Tindakan
Kedokteran Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Pada Pasien Obgyn Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik agar
pencapaian ini dapat dipertahankan.
5) Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
ANALISA
Pencapaian Indikator Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak dapat dinilai. Karena tidak
adanya kejadian infeksi luka operasi pada pasien bersalin dengan operasi SC.
REKOMENDASI
Monitoring dan evaluasi berkesinambungan oleh Tim PPI berkoordinasi dengan Kasubid
Keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.
A. Analisa Pencapaian Indikator Area Manajemen 2019
1) Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi Profilaksis Pre Operasi Pasien Bersalin dengan
operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi Profilaksis Pre Operasi
Pasien Bersalin dengan operasi SCPeriode DESEMBER – FEBRUARI 2019 terdapat 1
kejadian pada bulan april. Dan 0 kejadian pada bulan mei dan juni.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kasubbid Penunjang Medis berkoordinasi dengan
Kepala Instalasi Farmasi agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.
2) Kejadian Ketidaktepatan Waktu Penyelesaian Insiden Keselamatan Pasien Sesuai Grading
Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Ketidaktepatan Waktu
Penyelesaian Insiden Keselamatan Pasien
Sesuai Grading Pada Pasien Bersalin Dengan Operasi SC Di Ruang Rawat InapPeriode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak dapat diukur dikarenakan tidak adanya insiden yang
terjadi terkait pasien bersalin dengan operasi SC. REKOMENDASI :
1. Tim KPRS melakukan sosialisasi untuk membangun kesadaran dari seluruh SDM dalam hal
pelaporan insiden keselamatan pasien.
3) Kejadian Tertusuk Benda Tajam Terkait Pelayanan Pasien Bersalin dengan Operasi SC
Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
ANALISA:
Pada bulan DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak ada kejadian tertusuk benda tajam terkait
pelayanan
REKOMENDASI:
1. Seluruh petugas agar tetap memelihara kepatuhan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
SPO tindakan keperawatan sehingga terhindar dari kecelakaan saat melakukan tindakan
khususnya tertusuk benda tajam.
2. Supervisi terhadap pelaksanaan SPO tindakan keperawatan di unit kerja menjadi perhatian
kepala ruangan, kepala instalasi dan Kasubbid Keperawatan sehingga tidak ditemukan
kejadian tertusuk benda tajam
4) Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC di Ruang Rawat
Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
APRIL MEI JUNI
0% 60% 60% 60%
TARGET PENCAPAIAN 65,00% 50,54% 67,78%
ANALISA :
1. Pencapaian Indikator Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada Pasien Obgyn di Ruang Rawat
Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan
pada bulan april, tetapi pada bulan mei menurun ke angka 50,54%. Dan target tercapai
kembali pada bulan FEBRUARI yaitu 67,78%.
REKOMENDASI :
1. Staf Marketing melakukan promosi tentang sarana dan fasilitas Ruang VIP Dan Super
VIPsehingga menarik minat pasien untuk menggunakan ruangan VIP dan Super VIP.
2. Monitoring dan evaluasi berkala dari Kasubbid Humas dan Marketing tentang promosi ruang
VIP dan Super VIP serta utilisasinya.
5) Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan Operasi SC Terhadap Pelayanan RS Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
TARGET PENCAPAIAN APRIL MEI JUNI
10,00% 10,00% 10,00%
0,00% 0,00% 0,16%
ANALISA :
Pencapaian Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan Operasi SC Terhadap Pelayanan
RS Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dilakukan oleh seluruh staf Rumah Sakit demi
memberikan pelayanan yang maksimal sehingga seluruh pasien dapat merasa puas dengan
kinerja dan pelayanan Rumah Sakit.
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA :
DESEMBER 2019
Penerapan Clinical Pathway pada perawatan sectio di RS Kasih Insani Medan mampu
menurunkan biaya perawatan secara signifikan, walaupun tidak membuat perbedaan yang
signifikan terhadap lama perawatan atau LOS. Penerapan CP juga mampu meningkatkan
efektivitas
pemberian obat dan penunjang medik meliputi laboratorium, USG dan Radiologi pada
perawatan pasien sectio. Dilihat dari penggunaaan obat-obatan adanya penurunan penggunaan
obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.92.5969 per bulan menjadi sebesar Rp.55.046. 518 di bulan
DESEMBER 2019 sedangkan dilihat dari penunjang medik di laboratorium adanya
peningkatan pengecekan laboratorium ditahun 2018 sebesar Rp. 10.041.920 per bulan
menjadi sebesar Rp. 16.280.987 di bulan DESEMBER 2019 dan adanya penurunan
penggunaan kamar bedah ditahun 2018 sebesar Rp. 177.372.852 menjadi sebesar Rp.
148.444.516 di bulan DESEMBER 2019 .Nilai Efisiensi cost sebesar 5
% memenuhi nilai standar yang ditetapkan yaitu 5%. Hal ini menunjukan adanya peningkatan
efisiensi cost untuk perawatan pasien sectio setelah diberlakukan Clincial Pathway .
REKOMENDASI
Ditingkatkan dan Dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan perawatan
terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah pemberlakuan
Clinical Pathway.
Mei 2019
ANALISA
Penerapan Clinical Pathway pada perawatan sectio di RS Kasih Insani Medan mampu
menurunkan biaya perawatan secara signifikan, walaupun tidak membuat perbedaan yang
signifikan terhadap lama perawatan atau LOS. Penerapan CP juga mampu meningkatkan
efektivitas
pemberian obat dan penunjang medik meliputi laboratorium, USG dan Radiologi pada
perawatan pasien sectio. Dilihat dari penggunaaan obat-obatan adanya penurunan penggunaan
obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.92.5969 per bulan menjadi sebesar Rp 48.305.530. di bulan
Mei 2019 sedangkan dilihat dari penunjang medik di laboratorium adanya peningkatan
pengecekan laboratorium ditahun 2018 sebesar Rp. 10.041.920 per bulan menjadi sebesar Rp.
15.225.199 di bulan Mei 2019 dan adanya penurunan penggunaan kamar bedah ditahun 2018
sebesar Rp. 177.372.852 menjadi sebesar Rp. 144.447.140 di bulan Mei 2019 Nilai Efisiensi
cost sebesar 7,6 % melampaui nilai standar yang ditetapkan yaitu 5%. Hal ini menunjukan
adanya peningkatan efisiensi cost untuk perawatan pasien sectio setelah diberlakukan
Clincial Pathway.
REKOMENDASI
Dipertahankan, ditingkatkan dan dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan
perawatan terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah
pemberlakuan Clinical Pathway.
FEBRUARI 2019
ANALISA
Penerapan Clinical Pathway pada perawatan sectio di RS Kasih Insani Medan mampu
menurunkan biaya perawatan secara signifikan, walaupun tidak membuat perbedaan yang
signifikan terhadap lama perawatan atau LOS. Penerapan CP juga mampu meningkatkan
efektivitas
pemberian obat dan penunjang medik meliputi laboratorium, USG dan Radiologi pada
perawatan pasien sectio. Dilihat dari penggunaaan obat-obatan adanya penurunan penggunaan
obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.925.969 per bulan menjadi sebesar Rp.48.671.467 di bulan
FEBRUARI 2019. Nilai Efisiensi cost sebesar 6,0 % memenuhi nilai standar yang ditetapkan
yaitu 5%. Hal ini menunjukan adanya peningkatan efisiensi cost untuk perawatan pasien
sectio setelah diberlakukan Clincial Pathway.
REKOMENDASI
Ditingkatkan dan dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan perawatan
terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah pemberlakuan
Clinical Pathway dan diperhatikan faktor-faktor selain obat-obatan dan penunjang medik.
8 ) Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC dan Keluarga Pasien Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
TARGET PENCAPAIAN APRIL MEI JUNI
10% 10% 10%
3,17% 1,48% 0,68%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien
Bersalin dengan Operasi SC dan Keluarga Pasien periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
sudah mencapai target yang diharapkan yakni <10%.
Adapun kendala yang dihadapi adalah sebagian perawat telah melakukan edukasi namun tidak
melakukan dokumentasi dengan lengkap.
REKOMENDASI:
IPCN berkoordinasi dengan Kasubbid Keperawatan melakukan monitoring dan evaluasi
berkala terhadap kepatuhan perawat dalam melakukan edukasi hand hygiene dan
pendokumentasiannya.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Bersalin
dengan Operasi SC di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah
mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala di ruang rawat inap dilakukan oleh Kasubid Keperawatan
berkoordinasi dengan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.
2) Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback Instruksi Verbal Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback Instruksi Verbal Pada
Pasien Bersalin dengan Operasi SC di Ruang Rawat Inap periode Periode April
– FEBRUARI 2019 sudah mencapai target. REKOMENDASI:
1. Dilakukan monitoring dan evaluasi berkala oleh Kasubid Keperawatan berkoordinasi dengan
Kasie Rawat Inap Keperawatan terhadap pelaksanaan verifikasi instruksi verbal melalui
telepon dalam 24jam.
3) Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High Alert Pada Obat High Alert Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High Alert Pada Obat
High Alert Pada bulan DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI:
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Penunjang Medis berkoordinasi dengan kepala
farmasi terhadap pencapaian indikator yang sudah baik ini sehingga dapat tetap dipertahankan
di periode mendatang.
4) Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi Pada
Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA:
Pencapaian indicator Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir Checklist Keselamatan
Pasien Operasi Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI:
1. Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik
berkoordinasi dengan kasubid keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat diperbaiki dan
ditingkatkan.
2. Berkoordinasi dengan Tim medik dalam hal melakukan sosialisasi kepada para dokter
spesialis terkait (Obgyn dan Anastesi) untukmengisi form checklist keselamatan pasien secara
lengkap.
5) Angka Ketidakpatuhan PPA melakukan Hand Hygiene Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA :
Pencapaian Angka Ketidakpatuhan PPA melakukan Hand Hygiene selama Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan. Adapun hal
yang berkontribusi terhadap hal ini diantaranya adalah kesadaran tentang pencegahan infeksi
melalui kebersihan tanganbelum baik.
REKOMENDASI :
Tim PPI melakukan sosialisasi ulang tentang Hand Hygiene kepada semua PPA.
6) Angka Ketidakpatuhan Perawat Instalasi Rawat Inap Melakukan Pendokumentasian Asesmen
Resiko Jatuh Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA:
Pencapaian indicator Angka Ketidakpatuhan Perawat Instalasi Rawat Inap Melakukan
Pendokumentasian Asesmen Resiko Jatuh Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI:
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kasubid Keperawatan berkoordinasi dengan
Kasie Rawat Inap dan Kasie Rawat Jalan Keperawatan untuk melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien bersalin dengan operasi SC
C. Analisa pencapaian Indikator Mutu Nasional 2019
1) Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI
100%
98%
96%
94%
92%
90%
Target Pencapaian April Mei Juni
100% 100% 100%
100,00% 100,00% 100,00%
2019
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala di ruang rawat inap tetap dijalankan oleh Sub Bidang
Keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.
2) Kecepatan Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat ≤ 5 Menit Periode DESEMBER –
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian
April Mei Juni
100% 100% 100%
100,00% 100,00% 100,00%
FEBRUARI 2019
ANALISA :
1. Pencapaian hasil indikator Kecepatan Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 Menit periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target 100%
REKOMENDASI :
- Membuat metode untuk mencatat waktu awal tindakan kegawatdaruratan.
- Monitoring dan evaluasi berkelanjutan oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat terhadap Dokter
Jaga IGD untuk lebih memprioritaskan pasien gawat darurat sesuai dengan Triase IGD.
- Monitoring dan evaluasi oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat agar petugas IGD patuh
mencetak kertas respon time.
3) Waktu tunggu di Rawat Jalan Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
70
60
50
40
30
20
10
0
Target Pencapaian
April Mei Juni
60 60 60
51,28 47,32 47,64
ANALISA:
1. Pencapaian hasil indikator waktu tunggu rawat jalan periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 sudah mencapai standar di bawah 60 menit. Pada bulan DESEMBER 51,28 menit dan
semakin cepat pada bulan Mei (47,32 menit) dan FEBRUARI (47,64 menit)..
2. Pencapaian angka indikator ini dipengaruhi oleh :
a. Sistem aplikasi scan barcode untuk antrian poli baru dijalankan mulai bulan DESEMBER
2019.
b. Pasien yang masih belum mengerti untuk melakukan scan barcode 1 jam sebelum masuk ke
poli spesialis.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medis agar agar
pencapaian angka indikator ini dapat lebih baik.
2. Dilakukan sosialisasi kepada setiap pasien untuk melakukan scan barcode 1 jam sebelum poli
spesialis buka pada saat pasien mendaftar.
4) Waktu tunggu Operasi Elektif ≥ 2 Hari Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
5% 5% 5%
0,31% 0,31% 1,00%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator Waktu Penundaan Operasi Elektif periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 meningkat pada bulan FEBRUARI yaitu 1%. Namun peningkatan ini masih mencapai
target.
2. Tertunda nya operasi elektif dipengaruhi beberapa faktor :
Dokter spesialis yang secara tiba – tiba harus keluar kota
Tertundanya persetujuan penjaminan biaya operasi oleh asuransi atau perusahaan penjamin
Penundaan operasi atas permintaan pasien. REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kepala IBS agar pencapaian indikator ini tetap dipertahankan .
5) Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul 07.00 – 14.00 periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
REKOMENDASI :
Monitoring dan Evaluasi oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medis agar dapat menghimbau
para Dokter Spesialis untuk melakukan visite terhadap pasien sebelum mulai berdinas di
instansi pelayanan kesehatan pemerintah.
6) Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
100% 100% 100%
100,00% 100,00% 100,00%
ANALISA :
1. Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yaitu 100%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis untuk hasil ini agar
pencapaian dapat lebih baik di bulan berikut nya. Sehingga pencapaian indikator mencapai
target.
7) Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
80% 80% 80%
99,98% 99,94% 99,99%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 berada di angka 99,98% pada bulan april, 99,94% pada bulan mei, dan
99,99% pada bulan juni.
2. Pencapaian ini sudah mencapai standar
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis agar
mensosialisasikan daftar obat FORNAS dan FORRS kepada para dokter .
2. Menghimbau para dokter agar menuliskan resep obat sesuai FORNAS dan FORRS.
8) Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
78%
Target Pencapaian
ANALISA:
1. Pencapaian indikator Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 berada di angka 97,24% pada bulan april, 95,92% pada bulan mei dan
95,18% pada bulan juni.
2. Pencapaian indikator ini sudah mencapai standar yaitu di atas 85%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka oleh Tim PPI supaya pencapaian indikator ini dapat
dipertahankan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inapperiode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
100% 100% 100%
100,00% 100,00% 100,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target (100%).
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka oleh tim KPRS untuk tetap menjaga nilai pencapaian
indikator ini.
10) Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathwayperiode DESEMBER – FEBRUARI 2019
82,00%
80,00%
78,00%
76,00%
74,00%
72,00%
70,00%
68,00%
66,00%
64,00%
TARGET PENCAPAIAN
ANALISA
Pencapaian indikator Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathway periode April
– FEBRUARI 2019 masih dibawah target. Setelah dianalisa ketidakpatuhan DPJP terhadap
Clinical pathwayini terjadi karena beragamnya keluhan tambahan yang dikeluhkan oleh
pasien kepada DPJP, sehingga DPJP harus memberikan terapi tambahan diluar Clinical
pathway.
REKOMENDASI
Monitoring dan evaluasi berjangka dilakukan oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik untuk
memantau kesesuaian antara PPA dalam mengikuti Clinical Pathway yang telah ditetapkan.
Dan diharapkan angka pencapaian ini dapat meningkat dan memenuhi target pada bulan
berikutnya.
11) Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan RS periode DESEMBER – FEBRUARI
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
80% 80% 80%
99,38% 99,95% 99,87%
2019
ANALISA :
Pencapaian indikator Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan RS periode April
– FEBRUARI 2019 terjadi penurunan pada bulan DESEMBER dibandingkan dengan Maret
yaitu 99,38%. Kemudian terjadi perbaikan pada bulan mei yaitu 99,95% dan kembali
menurun pada bulan 99,87%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evalusi berjangka oleh Kepala Sub Bidang Humas dan Marketing supaya
pencapaian indikator tersebut dapat mengalami perbaikan dan peningkatan kedepannya.
12) Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap periode DESEMBER – FEBRUARI
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Target Pencapaian April Mei Juni
75% 75% 75%
100,00% 100,00% 100,00%
2019
ANALISA :
Pencapaian indikator Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka harap dilaksanakan oleh Kepala Sub Bidang Humas &
Marketing agar angka pencapaian indikator dapat dipertahankan.
MEI 0% 0%
JUNI 3,23% 0%
KETIDAK LENGKAPAN MONITORING
PROSES PEMULIHAN ANASTESI DAN SEDASI DALAM
10%
8%
6%
4%
2%
0%
APRILMEIJUNI
PENCAPAIAN6%0%3%
TARGET0%0%0%
ANALISA:
REKOMENDASI:
MEI 0% 0%
JUNI 6,45% 0%
KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN MONITORING STATUS
FISIOLOGIS SELAMA ANASTESI
TARGET PENCAPAIAN
6% 6%
0% 0% 0%
JANUARI FEBUARI MARET
ANALISA:
1. Monitoring dan evaluasi berkesinambungan dari Ka Bid Medis dan Keperawatan terkait
pelaksanaan pengisian Laporan Anastesi dengan berkoordinasi dengan KSM Anastesi agar
setiap dokter anastesi disiplin mengisi secala lengkap form Laporan Anastesi.
2. Memelihara kerja sama yang baik anatara perawat IBS dan dokter anastesi untuk
mendampingi dokter anastesi melakukan pengisian form Laporan Anastesi dan memastikan
dokter mengisi secara lengkap sehingga pencapaian target dapat tetap dipertahankan untuk
bulan selanjutnya.
MEI 2,70% 0%
JUNI 3,33% 0%
Ketidak lengkapan Asesmen Pra
Sedasi Dan Pra Anastesi
Axis Title
10%
5%
0%
APRIL MEI JUNI
6% 2,70% 3,33%
PENCAPAIAN
0,00% 0,00% 0,00%
Target
ANALISA:
Ketidak lengkapan pengisian Assesmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi periode DESEMBER -
FEBRUARI 2019 mengalami perubahan perbaikan dalam pengisian dikarenakan Assesmen
Pra Sedasi dan Pra Anastesi namun masih seringnya dokter anastesi tidak menuliskan hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis yang telah dilakukan.
REKOMENDASI:
1. Menghimbau seluruh unit terkait untuk tetap disiplin dalam melengkapi setiap kolom tertulis
pada assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
2. Mengaktifkan perawat pendamping visite untuk mengecek kelengkapan pengisian form
assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
3. Monitoring dan evaluasi kembali oleh perawat IBS terhadap ketidak lengkapan pengisian
form assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
4. Kembali melakukan follow up tentang pengisian RM assesment anastesi yang tepat.
Angka Keterlambatan SC
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
Axis Title
4,00%
2,00%
0,00%
ANALISA:
Koordinasi antara Ka. Instalasi Bedah Sentral dan DPJP Obgyn untuk pengaturan jadwal
operasi secara lebih efektif dan efisien agar tepat waktu dalam melaksanakan operasi sesuai
jadwal yang sudah di tetapkan
2. ANALISA ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH DESEMBER –
FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN Angka Keterlambatan Penyediaan Darah PENCAPAIAN
YA TIDAK TOTAL
April 1 20 21 4,76 %
Mei 3 22 25 12 %
Juni 3 17 20 15 %
b. Tren
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
APRILMEIJUNI
TARGET10%10%10%
PENCAPAIAN4,76%12%15%
ANALISA:
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubid Penunjang Medis dan koordinator BDRS supaya
pencapaian indikator ini tetap sesuai target.
3. ANALISA ANGKA KEMATIAN IBU BESALIN DESEMBER – FEBRUARI 2019
A. Tabel
BULAN AKI PENCAPAIAN
Exitus Hidup TOTAL
April 0 186 186 0%
Mei 0 155 155 0%
Juni 0 149 149 0%
B. Tren
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% Apr Mei Juni
TARGET PENCAPAIAN 0% 0% 0%
0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator angka kematian ibu pada DESEMBER sampai FEBRUARI tidak ada
angka kematian ibu bersalin atau pasca salin
REKOMENDASI:
1. Pemeriksaan golongan darah untuk semua ibu yang rencana bersalin sehingga jika
membutuhkan transfusi darah dapat disediakan sesegara mungkin
2. Edukasi kepada semua ibu hamil yang melakukan kunjangan ANC di RSU. Kasih Insani agar
melakukan pemeriksaan rutin selama masa kehamilan
3. Deteksi sedini mungkin tanda-tanda bahaya pada ibu hamil yang hendak bersalin
4. ANALISA ANGKA KEMATIAN BAYI DESEMBER – FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN AKB PENCAPAIAN
Exitus Hidup TOTAL
April 1 185 186 18,60 %
Mei 0 154 155 0%
Juni 0 149 149 0%
b. Tren
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
TARGET PENCAPAIAN APRIL MEI JUNI
0% 0% 0%
18,60% 0% 0%
ANALISA:
Edukasi oleh ahli gizi tentang nutrisi yang harus dikonsumsi ibu hamil yang baik untuk ibu
dan janin.
5. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISISASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI
BARU LAHIR DESEMBER – FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN IMD PENCAPAIAN
YA TIDAK TOTAL
April 169 0 169 0%
Mei 130 0 130 0%
Juni 132 0 132 0%
b. Tren
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% Apr Mei Juni
TARGET 10% 10% 10%
PENCAPAIAN 0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator dilakukannya IMD selama perawatan bayi baru lahir pada bulan
DESEMBER sampai FEBRUARI tidak ada kejadian tidak dilakukannya IMD.
REKOMENDASI:
1. Edukasi kepada ibu oleh bidan dan perawat nifas perihal pentingnya dilakukan IMD pada bayi
baru lahir untuk agar tetap dilakukan secara konsisten dan meningkatkan bounding attachment
ibu dan bayi
2. Edukasi oleh ahli gizi tentang nutrisi yang harus dikonsumsi ibu yang dapat meningkatkan
produksi dan kualitas ASI tetap dilakukan secara konsisten
C. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PPRA
Grafik 1. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
Februari 2019
Grafik 2. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
FEBRUARI 2019
1200,0
1000,0
800,0
600,0
400,0
200,0
0,0
Total DDD/LOS*100
Tabel 3. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
FEBRUARI 2019
Grafik 3. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
FEBRUARI 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 96,5
128 7
I Penggunaan antibiotika tidak tepat waktu (untuk
profilaksis) 0 0
II A Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis 0 0
II B Pemberian antibiotika tidak tepat interval pemberian 0 0
II C Penggunaan antibiotika tidak tepat cara/rute pemberian 0 0
III A Penggunaan antibiotika terlalu lama 0 0
III B Penggunaaan antibiotika terlalu singkat 0 0
IV A Ada antibiotika lain yang lebih efektif 40,8
304 8
IV B Ada antibiotika lain yang kurang toksik/lebih aman 304 0
IV C Ada antibiotika lain yang lebih murah 304 8,82
IV D Ada antibiotika lain yang spektrumnya lebih sempit 0 0
V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotika 19 0
VI Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat di
evaluasi 0 0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tabel 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 148 29,6
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tabel 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 184 29,6
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ANALISA DAN REKOMENDASI
Bulan Januari 2019 telah ditetapkan Kamus Indikator Kinerja Unit Bidang Medik dan
Keperawatan untuk tahun 2019 dengan PerDir No. 051/PER/DIR/RSUBT/0119. Penilaian
Indikator Kinerja Unit tersebut dimulai sejak bulan januari dengan hasil pencapaian sebagai
berikut :
A. SUBBIDANG PELAYANAN MEDIS :
IGD
ANALISA :
1. Kematian Pasien < 8 jam pada bulan Januari memenuhi target yaitu < < 2 ‰. Tetapi pada
bulan Februari dan Maret mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena pasien yang
masuk RS dalam kondisi penyakit yang sudah berat.
2. Pencapaian indikator lain di bulan Januari – Maret 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Meningkatkan kemampuan dokter jaga dan perawat IGD dalam mengenali kondisi
kegawatdaruratan pasien IGD dan meningkatkan kemampuan untuk memberi tindakan “live
saving” sehingga dapat memberikan pelayanan kegawatdaruratan lebih baik.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain sehingga dapat sesuai dengan target yang
telah ditentukan.
No. Indikator Target Apr Mei Jun
1. Kematian pasien < 8 jam < 2,5 ‰ 0,56 0% 0,1%
2. Waktu tanggap pelayanan Gawat 5 menit 4 5 5
Darurat
3. Kelengkapan pengisian asesmen > 90% 100 100 100
medis gawat darurat
4. Pemberi pelayanan kegawat- 100% 100 100 100
daruratan bersertifikat yang masih
berlaku
(PPGD/BLD/ATLS/ACLS)
5. Kepuasan pelanggan > 90% 100 100 100
6 Tidak adanya keharusan membayar 100 % 100 100 100
uang muka untuk pasien gawat
darurat
ANALISA :
1. Kematian Pasien < 8 jam pada bulan April, Mei dan FEBRUARI mengalami penurunan
dibandingkan triwulan sebelumnya dan berada dibawah target yaitu < 2,5 ‰.
2. Pencapaian indikator lain di bulan FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Meningkatkan kemampuan dokter jaga dan perawat IGD dalam mengenali kondisi
kegawatdaruratan pasien IGD dan meningkatkan kemampuan untuk memberi tindakan “live
saving” sehingga dapat memberikan pelayanan kegawatdaruratan lebih baik.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain sehingga dapat sesuai dengan target yang
telah ditentukan.
INSTALASI RAWAT JALAN
ANALISA :
1. Analisa tentang Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan :
a. Pencapaian waktu tunggu rawat jalan pada bulan Januari dan Februari belum dapat diukur
karena jadwal pendaftaran pasien rawat jalan untuk pasien BPJS adalah jam 07.00 – 16.00
wib. Sehingga jika pasien mendaftar di pagi atau siang hari untuk jadwal praktek dokter
siang-sore hari menyebabkan hasil perhitungan rata-rata waktu tunggu menjadi bias (lebih
dari 60 menit). Pada bulan Maret 2019 telah dijalankan program IT scan kartu berobat pasien
rawat jalan untuk mencantumkan nama pasien pada daftar antrian pelayanan di masing-
masing jadwal praktek dokter dan pasien telah diinformasikan untuk mengantri 1 jam sebelum
jadwal praktek masing-masing dokter. Hasil perhitungan rata-rata waktu tunggu belum sesuai
standar karena masih banyak pasien yang mendaftar dan mengantri > 1 jam dari jadwal
praktek dokter yang seharusnya.
b. Masih ada dokter yang terlambat memulai pelayanan nya.
2. Indikator jam buka pelayanan sudah melebihi target karena pelayanan Instalasi Rawat Jalan
setiap hari Senin – Sabtu jam 07.30 – 21.00 wib dan tersedia pelayanan Sunday Clinic untuk
Klinik Penyakit Dalam, Klinik Anak dan Klinik THT.
3. Indikator Kepuasan Pelanggan belum diukur.
REKOMENDASI :
1. Berkoordinasi dengan petugas resepsionis agar mengedukasi pasien tentang jadwal praktek
dokter dan mengantri 1 jam sebelum jadwal praktek dokter dimulai.
2. Menghimbau dokter agar disiplin waktu sesuai jadwal praktek yang sudah ditentukan.
3. Berkoordinasi dengan Bidang Administrasi dan Umum untuk membuat program IT untuk
menilai kepuasan pelanggan.
REKOMENDASI :
1. Berkoordinasi dengan petugas resepsionis agar mengedukasi pasien tentang jadwal praktek
dokter dan mengantri 1 jam sebelum jadwal praktek dokter dimulai.
2. Berkoordinasi dengan bidang IT untuk melakukan modifikasi program, yaitu agar kartu
berobat pasien tidak dapat terscan 1 jam sebelum jam praktek dokter dimula, sehingga pasien
dapat lebih disiplin untuk melakukan scan kartu, sehingga waktu tunggu rawat jalan dapat
terukur dengan sempurna.
3. Menghimbau dokter agar disiplin waktu sesuai jadwal praktek yang sudah ditentukan.
4. Berkoordinasi dengan Bidang Administrasi dan Umum untuk membuat program IT untuk
menilai kepuasan pelanggan.
** Keterangan
ANALISA :
1. Pencapaian indikator DPJP pasien RI adalah dokter spesialis tidak mencapai 100 %,. Terdapat
0,1 – 0,2 % pasien yang DPJP nya adalah dokter umum yang merupakan dokter keluarga atau
dokter pengirim pasien dari praktek pribadi. Dokter umum tersebut diperbolehkan menjadi
DPJP karena memiliki SIP dan memiliki kewenangan klinis yang sesuai.
2. Pencapaian indikator Kematian pasien > 48 jam belum mencapai target karena pasien yang
masuk rawat inap dalam kondisi penyakit yang berat
3. Indikator lain sudah mencapai target
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi SIP dan kewenangan klinis dokter umum pengirim pasien yang akan
menjadi DPJP
2. Meningkatkan kemampuan staf klinis dalam memberikan asuhan klinis sehingga dapat
menurunkan angka kematian
3. Monitoring dan evaluasi indikator lain agar tetap mencapai target.
No. Indikator Target Apr Mei Jun
1. Kelengkapan pengisian asesmen > 90% 100 100 100
awal rawat inap dalam 24 jam
2. DPJP pasien RI adalah dokter 100% 98 98,96 98,58
spesialis
3. Dokter umum pemberi pelayanan 100% 100 100 100
rawat inap yang bersertifikasi
ATLS/ACLS/GELS
4. Jam visite dokter spesialis jam 100% 92,49 92,49 82
08.00 – 14.00 wib
5. Kematian pasien > 48 jam < 0.24% 0,5 0.86 0.70
6. Kepuasan pelanggan > 90% 99,5 99,8 99,50
7. Kejadian Pulang Atas Permintaan 2,28 2,30
Sendiri ≤5% 2,23
8. Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5 % 0 0 0
9. Kelengkapan dokumen pra anastesi
87,18% 86,11% 89,66
100%
10. Pasien rawat inap tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi
DOTS 100% 100 100 100
** Keterangan
ANALISA :
1. Pencapaian indikator DPJP pasien RI adalah dokter spesialis tidak mencapai 100 %,. Terdapat
0,1 – 0,2 % pasien yang DPJP nya adalah dokter umum yang merupakan dokter keluarga atau
dokter pengirim pasien dari praktek pribadi. Dokter umum tersebut diperbolehkan menjadi
DPJP karena memiliki SIP dan memiliki kewenangan klinis yang sesuai.
2. Pencapaian indikator Kematian pasien > 48 jam belum mencapai target karena dapat
disebabkan oleh kondisi pasien yang masuk rawat inap dalam kondisi penyakit yang cukup
berat
3. Jam visite dokter spesialis jam 08.00 – 14.00 wib tidak mencapai target karena beberapa
dokter spesialis yang bekerja di RSU Kasih Insani adalah PNS, sehingga dokter spesialis
tersebut visite setelah jam dinas mereka selesai.
4. Kelengkapan dokumen pra anastesi masih dibawah target, hal ini disebabkan oleh karena
ketidakpatuhan dokter anastesi melengkapi dokumen pra anastesi
5. Indikator lain sudah mencapai target
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi SIP dan kewenangan klinis dokter umum pengirim pasien yang akan
menjadi DPJP
2. Meningkatkan kemampuan staf klinis dalam memberikan asuhan klinis sehingga dapat
menurunkan angka kematian
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pengisian lembar pra anastesi dan memberikan intruksi
kepada perawat IBS untuk memantau kelengkapan rekam medis sebelum dokter operator
meninggalkan IBS
4. Monitoring dan evaluasi indikator lain agar tetap mencapai target.
KAMAR BERSALIN
1. Kejadian 0 0 0
kematian ibu a. Perdarahan 0%
b. Pre-Eklampsia 0% 0 0 0
karena
persalinan 0 0 0
c. Sepsis 0%
2. Pemberi a. Dokter, Sp. OG
pelayanan a. Dokter, Sp. OG
b. Dokter umum terlatih
persalinan
b. Dokter umum terlatih
normal c. Bidan terlatih bersertifikat Asuhan
Persalinan Normal (APN)
c. Bidan
3. Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan Tim PONEK terlatih Tim PONEK terlatih
penyulit
4. Pemberi a. Dokter, Sp. OG
pelayanan
persalinan a. Dokter, Sp. OG
dengan
b. Dokter, Sp. A
tindakan
b. Dokter, Sp. A
operasi
c. Dokter, Sp. An
c. Dokter, Sp. An
5. Kemampuan
menangani 100 100
100% 100
BBLR 1500 -
2500 gram
6. Pertolongan 79.6 88 84,7
persalinan
melalui SC < 20%
7. Kepuasan 99.4 99.4 99.9
pelanggan > 80%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator pertolongan persalinan melalui SC tidak sesuai target sehubungan
dengan program BPJS Kesehatan dimana menghimbau untuk persalinan partus spontan
ditangani di Faskes Tingkat Pertama yaitu klinik bersalin dan pertolongan persalinan melalui
operasi SC dilakukan di RS Type C. Hal ini menyebabkan RS Kasih Insani yang merupakan
RS Type C lebih banyak melayani pertolongan persalinan operasi SC dibandingkan
persalinan partus spontan.
2. Pencapaian indikator lain sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi kemampuan staf klinis dokter SpOG, SpAn dan Bidan dalam
memberikan pertolongan persalinan operasi SC sehingga persalinan tersebut berjalan aman
bagi ibu dan bayi.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target.
1. Kejadian 0 0 0
kematian ibu a. Perdarahan 0%
0 0 0
karena
b. Pre-Eklampsia 0%
persalinan 0 0 0
c. Sepsis 0%
2. Pemberi a. Dokter, Sp. OG
pelayanan a. Dokter, Sp. OG
b. Dokter umum b. Dokter umum terlatih
persalinan
terlatih
normal c. Bidan terlatih bersertifikat Asuhan
Persalinan Normal (APN)
c. Bidan
3. Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan Tim PONEK terlatih Tim PONEK terlatih
penyulit
4. Pemberi a. Dokter, Sp. OG
pelayanan
persalinan a. Dokter, Sp. OG
dengan
b. Dokter, Sp. A
tindakan
b. Dokter, Sp. A
operasi
c. Dokter, Sp. An
c. Dokter, Sp. An
5. Kemampuan
menangani
100% 100 100 100
BBLR 1500 -
2500 gram
6. Pertolongan 75,6 83% 69%
persalinan
melalui SC < 20%
7. Kepuasan 100 99.9 99.9
pelanggan > 80%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator pertolongan persalinan melalui SC tidak sesuai target sehubungan
dengan program BPJS Kesehatan dimana menghimbau untuk persalinan partus spontan
ditangani di Faskes Tingkat Pertama yaitu klinik bersalin dan pertolongan persalinan melalui
operasi SC dilakukan di RS Type C. Hal ini menyebabkan RS Kasih Insani yang merupakan
RS Type C lebih banyak melayani pertolongan persalinan operasi SC dibandingkan
persalinan partus spontan.
2. Pencapaian indikator lain sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi kemampuan staf klinis dokter SpOG, SpAn dan Bidan dalam
memberikan pertolongan persalinan operasi SC sehingga persalinan tersebut berjalan aman
bagi ibu dan bayi.
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target.
ANALISA :
Pencapaian indikator Intensive Care Unit sudah mencapai target REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target.
No. Indikator Target Apr Mei Jun
1. Dokter pemberi pelayanan 100% 100% 100% 100%
unit intensif adalah dokter
spesialis anestesi
2. Rata-rata pasien yang < 3% 0 0 0
kembali ke ICU dengan
kasus yang sama < 72 jam
ANALISA :
Pencapaian indikator Intensive Care Unit sudah mencapai target
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target.
ANALISA :
Pencapaian indikator Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target REKOMENDASI
:
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
No. Indikator Target Apr Mei Jun
ANALISA :
Pencapaian indikator Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
HEMODIALISA
ANALISA :
Pencapaian indikator Unit Hemodialisa sudah mencapai target
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
ANALISA :
Pencapaian indikator Unit Hemodialisa sudah mencapai target
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
B. SUBBIDANG PENUNJANG MEDIS
1. INSTALASI FARMASI
RT 1 : PASIEN BPJS RT 2 : PASIEN NON BPJS
Analisa :
1. Pencapaian indikator RT1 Ketepatan waktu pelayanan obat jadi dan Ketepatan waktu
pelayanan obat racikan telah mengalami peningkatan sejak bulan Februari dan telah mencapai
target > 80 % di bulan Maret. Pencapaian respon time pelayanan obat jadi dan obat racikan
pada bulan DESEMBER – FEBRUARI mengalami peningkatan.
2. Pencapaian indikator Terpenuhinya kebutuhan obat dan alkes dari gudang farmasi tidak
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi pencapaian waktu tunggu pelayanan obat jadi dan obat racikan
sehingga dapat tetap mencapai target di bulan selanjutnya.
2. Berkoordinasi dengan para dokter agar selalu menuliskan resep sesuai formularium rumah
sakit. Memonitor frekuensi penulisan resep yang diluar formularium jika jenis obat tersebut
semakin sering diresepkan maka berkoordinasi dengan Panita Farmasi dan Terapi agar
selanjutnya obat tersebut dimasukkan ke dalam daftar Formularium rumah sakit Kasih Insani .
3. Berkoordinasi dengan bagian purchasing (pengadaan) sediaan farmasi untuk pemenuhan
secara lengkap permintaan sediaan farmasi dari instalasi farmasi.
4. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target
2. BANK DARAH RUMAH SAKIT
3. Pencapaian indikator Ketepatan Dan Efisiensi Penyediaan Stok Darah Jenis WB Dan PRC
tidak mencapai target seiring dengan tingginya permintaan PRC dan Whole Blood dan Rumah
Sakit membuat kebijakan penyediaan darah hanya untuk kebutuhan
± 1 minggu saja untuk menghindari kejadian darah kadaluarsa.
4. Pencapaian indikator lain telah sesuai standar.
REKOMENDASI :
1. Pengelolaan darah dan produk darah (mulai dari proses penyimpanan, cross match, sentrifuge,
distribusi dan pemberian kepada pasien) secara tepat dan teliti sesuai SPO untuk menurunkan
angka kejadian reaksi tranfusi darah.
2. Monitoring dan evaluasi pemakaian darah dan produk darah setiap minggu sehingga jika
dibutuhkan menambah jumlah persediaan darah.
3. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target
3. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
ANALISA :
1. MBL
2. TKTP
3. MB
Instalasi Radiologi :
3. Fluoroscopy 190 29 38 20 25 19
4. Mammografi , 53 13 12 12 5 13
5. C-arm 14 0 6 0 3 6
2 Lt. 5 Gd. I 0 0 0 0 0 0
6 Lt. 6 Gd. II 0 0 0 0 0 0
8 Lt. 7 Gd. I 0 0 0 0 0 0
ANALISA :
Kejadian phlebitis periode Januari – Maret 2019 masih di bawah target yang telah ditetapkan.
Adapun kejadian phlebitis periode Januari – Maret 2019 terdapat 3 kejadian, pada bulan
Januari terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2), Februari terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2)
Kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI dibawah target yang telah ditetapkan ≤
2 ‰. Adapun kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI 2019 terdapat 5 kejadian,
pada bulan DESEMBER terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2), Mei terdapat 2 kejadian
phlebitis (skala
2) dan pada bulan FEBRUARI terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2). Dari data 3
bulan terakhir dapat di lihat bahwa terjadi penurunan angka kejadian phlebitis dari
DESEMBER – FEBRUARI 2019.
REKOMENDASI :
1. Melakukan audit kepatuhan dalam pengontrolan tanda-tanda phlebitis pada pasien yang
terpasang intra vena kateter
2. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan saat akan melakukan pemasangan IV Kateter.
Pencapaian (%)
No Ruangan Target Jan Feb Maret April Mei Juni
1 Lt. 3 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ANALISA :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
Pencapaian (%)
No Ruangan Target Jan Feb Maret April Mei Juni
1 Lt. 3 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
11 Neonaty 90% tidak ada data tidak ada datatidak ada datatidak ada data
tidak ada data tidak ada
data
12 Lt. 8 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target
Pencapaian (%)
No Ruangan Target Jan Feb Maret April Mei Juni
1 Lt. 3 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2 Lt. 5 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3 Lt. 5 Gd. II 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5 Lt. 6 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8 Lt. 7 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% tidak ada
tidak ada data
tidak ada data
tidak ada data
tidak ada data
9 Lt. 7 Gd. II data
10 Lt. 7 Gd. III 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ANALISA :
1. Pada bulan maret terdapat 1 kejadian pasien jatuh di lt6. Gd2. Pasien jatuh tersebut tidak
mengalami cedera.
2. Tidak ada kejadian pasien yang jatuh dengan atau tanpa cedera selama perawatan pada
periode DESEMBER – FEBRUARI 2019.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat tetap patuh melakukan
asesmen pasien jatuh dan melakukan tindakan sesuai kebutuhan untuk mencegah pasien jatuh.
2. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat patuh dalam memberikan
edukasi kepada keluarga pasien untuk mencegah pasien jatuh.
3. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat patuh membuat laporan
jika terjadi insiden pasien jatuh.
e. Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five Moment
100 % tidak ada datatidak ada data tidak ada data tidak ada data tidak ada data
9 Lt. 7 Gd II
10 Lt. 7 Gd. III 100 % 100% 99,3% 98,2% 94,7% 94,6%
Kepatuhan perawat dalam melakukan hand hygiene pada Five Moment belum sepenuhnya
mencapai target 100 %. Hal ini bukan disebabkan karena perawat tidak mengetahui hand
hygiene pada Five Moment. Tetapi hal ini disebabkan karena perawat kadang lupa
melakukan hand hygiene secara lengkap pada semua tahap five moment.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan IPCN untuk
kepatuhan perawat melakukan hand hygiene pada five moment.
f. Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Tidak ada tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
12 Lt. 8 Gd. III insiden insiden insiden insiden insiden insiden
tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada
13 Lt. 9 Gd. III insiden insiden 2 insiden insiden 100 %
Total 1 1 8 100 % 100 % 100 %
Pencapaian indikator Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien sudah sesuai target.
Kepatuhan perawat untuk melaporkan insiden keselamatan pasien secara tepat waktu sudah
cukup baik.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan Tim KPRS agar
pencapaian indikator Ketepatan Laporan Insieden Keselamatan Pasien ini selalu baik.
g. Edukasi Hand Hygiene
100 % tidak ada data tidak ada data tidak ada datatidak ada datatidak ada data
9 Lt. 7 Gd II
10 Lt. 7 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian indikator Edukasi Hand Hygiene bulan Januari – FEBRUARI 2019 sudah
mencapai target. Semua perawat sudah patuh dalam melakukan edukasi hand hygiene kepada
pasien dan keluarga.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian indikator ini tetap
mencapai target.
2. INSTALASI RAWAT JALAN DAN UNIT KHUSUS
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five
Moment pada perawat di Instalasi Rawat Jalan dan Unit Khusus belum seluruhnya mencapai
target 100 %. Perawat tidak secara lengkap melakukan Hand Hygiene pada seluruh moment.
Hal ini disebabkan karena perawat lupa dan belum memahami betul bahwa pada setiap
moment pada Five moment saat melakukan asuhan kepada pasien, maka perawat harus
melakukan cuci tangan.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan IPCN untuk
mengedukasi, mengingatkan dan supervisi kepatuhan perawat dalam melakukan Hand
Hygiene pada Five Moment.
ANALISA :
Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen kebersihan tangan
pada periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 mencapai target .
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target.
4 Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 % 100 % 100 %
Medik
5 Kepatuhan perawat dalam melakukan ≥ 90 % 100 % 100 % 100 %
pelaporan stok opname alkes dan obat
Keterangan : pada bulan maret terjadi 1 insiden KNC, yaitu petugas resepsionis salah
mencantumkan tanggal lahir bayi lahir melalui operasi SC, tetapi segera diketahui petugas
bidan dan segera diperbaiki.
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
Pencapaian seluruh indikator pada Intensive Care Unit sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik
d. NEONATUS INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
ANALISA :
e. KAMAR BERSALIN
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Kamar Bersalin sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Rawat Jalan sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Gawat Darurat sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik
h. HEMODIALISA
4 Kejadian infeksi aliran darah ≤1‰ infeksi aliran infeksi aliran infeksi aliran
darah darah darah
ANALISA :
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik
Departemen : SDM
Grafik
80
60
Hasil
Target
40
20
0 0
AprilMeiJuni
Keterangan : Pelaksanaan sosialisasi pelatihan periode DESEMBER hingga FEBRUARI
2019.
Pada periode DESEMBER tercapai sesuai target untuk pelaksanaan sosialisasi Berikut
pelatihan pada bulan DESEMBER tahun 2019 :
1. Update deteksi dini dan sistem penatalaksanaan perburukan kondisi pasien
2. Pelatihan prinsip penyiapan dan pencampuran obat serta teknik aseptik di rsu royal prima
3. Workshop perizinan berusaha bidang kesehatan (rumah sakit, klinik, apotek, praktik.
Pada periode mei hanya 1 pelatihan dan belum melaksanakan sosialisasi, hal ini terjadi karena
kasubbid keperawatan belum siap untuk melaksanakan sosialisasi dari bagiannya dan
perubahan Keputusan dalam menetukan jadwal sosialisasi berdasarkan keputusan di unit.
Berikut pelatihan pada bulan Mei tahun 2019 :
Seminar Dan Workshop Keperawatan Penguatan Perawat Dalam Pengelolaan Layanan
Keperawatan di Rumah Sakit
Dan pada bulan FEBRUARI mengikuti 2 (dua) Pelatihan Eksternal dan sudah disosialisasi
pada bulan berikutnya. Berikut pelatihan pada bulan FEBRUARI tahun 2019 :
1. Workshop peningkatan pelayanan gizi rumah sakit dalam mengatasi malnutrisi berbasis snars
2. Pelatihan keperawatan intensif dasar
Kendala :
Koordinasi dengan beberapa unit yang harus melalui kasubbid SDM dikarenakan kesibukan
unit dalam pelayanan. Namun sampai saat ini masih dapat diatasi.
Pada bulan mei tidak tercapai dikarenakan unit menentukan jadwal sosialisasi sendiri (dengan
kesibukan unit keperawatan tidak dapat melaksanakan sosialisasi sampai agustus, namun pada
bulan juli SDM menetapakan tanggal sosialisasi berdasarkan persetujuan unit.
Ada unit yang tidak patuh terhadap jadwal yang sudah disepakati
Rekomendasi:
Untuk jadwal sosialiasi SDM harus menetapkan langsung dengan persetujuan unit.
Unit wajib patuh jadwal yang sudah disepakati
Sebelum sosialisasi unit wajib meminta persetujuan direktur mengenai bahan presentasi dan
peserta yang mengikuti sosialisasi.
Tabel 2. Data Indikator pelaksanaan orientasi umum karyawan baru Tahun 2019
50
0
Keterangan : orientasi karyawan baru terlaksana setiap bulan dengan hasil 100 %
Kendala :
penentuan jadwal orientasi dari pemateri sebelumnya sangat sulit namun sudah didiskusikan
untuk pelaksanaan orientasi setiap pertengahan bulan.
Rekomendasi:
untuk orientasi dibuat satu jadwal setiap bulan
khusus orientasi sdm dilaksanakan sebelum karyawan baru mulai bekerja agar karyawan
mengetahui Keputusan perusahaan.
Tabel 3. Data Indikator Penyelesaian adm surat menyurat karyawan paling lama 2x24
jam Tahun 2019
40
20
0
Keterangan : penyelesaian surat menyurat paling lama 2 hari terlaksana setiap bulan dengan
hasil 100 %
Rekomendasi:
dipertahankan pencapaian 100 %
Tabel 4. Data Indikator pemanggilan interview karyawan dari permintaan unit yang
membutuhkan paling lama 7 hari
Grafik
Rekomendasi:
Melakukan penempelan pengumuman lowongan pekerjaan di lingkungan rumah sakit yang
dilalui banyak orang
Membuat kerjasama dengan universitas/stikes yang terdaftar di BAN PT
Memperbaharui setiap minggu (setiap hari senin) pengumuman lowongan pekerjaaan
Tabel 5. Data Indikator Karyawan Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun
Tahun 2019
No Bulan Jumlah Karyawan
Jumlah seluruh Pencapaian Target
yang mencapai 20 karyawan
jam pelatihan
1 April 91 829 11% 32%
2 Mei 113 824 14% 40%
3 Juni 140 810 17% 48%
Grafik
Keterangan : target di akhir tahun seluruh karyawan harus sudah mendapat sebanyak 20 jam
pelatihan.
Kendala :
data pelatihan belum bisa diolah sendiri dari SDM, harus melalui IT, penarikan pelaporan atau
data yang dibutuhkan untuk penghitungan jam pelatihan
pelatihan yang diajukan beberapa unit tidak ada tersedia (belum ada dari eksternal)
mencari narasumber beberapa pelatihan
sebanayak 77 karyawan hampir mencapai 20 jam pelatihan :
o 19 jam sebanyak 13 orang
o 18 jam sebanyak 12 orang
o 17 jam sebanyak 10 orang
o 16 jam sebanyak 34 orang
o 15 jam sebanyak 8 orang
Rekomendasi:
IT membuat program untuk rekapan jam pelatihan (sudah terealisasi pada bulan Agustus 2019
pelatihan melalui program)
Semua unit terlibat untuk mencapai 20 jam pelatihan pertahun
Kepala unit mengarahkan anggotanya untuk mengikuti pelatihan yang sudah dijadwal sdm
Kepala unit melapor dan merekomendasikan anggotanya yang belum mencapai 20 jam untuk
mengikuti pelatihan ke bagian SDM
Departemen : HUMAS DAN MARKETING
INDIKATOR MUTU UNIT HUMAS
1. Penangan pengaduan/komplain pasien 1x24 jam DESEMBER - FEBRUARI 2019
120,00%
100,00%
100% 100% 100%
80,00%
60,00%
40,00% Pencapaian
20,00% Target
0,00%
Apr-19Mei-19Jun-19
Analisa :
Seluruh pengaduan/komplain pasien yang masuk ditangani dalam waktu ≤1x24 jam
Rekomendasi :
Dipertahankan
2. Pengiriman komentar pasien pulang via whatsapp DESEMBER - FEBRUARI 2019
102%
100% 100% 100%
98%
96%
94% Pencapaian
92% Target
90% 93%
88%
Apr-19Mei-19Jun-19
Analisa :
Pengiriman quesioner via Whatsapp di bulan DESEMBER dan Mei tercapai 100% , tetapi
pada bulan FEBRUARI hanya 93,3% dikarenakan adanya pergantian system pengumpulan
data survei kepuasan pasien yang tadinya mengirimkan via Whatsapp menjadi mengisi
langsung di android petugas dengan cara petugas humas langsung mendatangi pasien ke
kamar masing-masing.
Rekomendasi :
Dipertahankan
3. Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra RS
Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra rumah sakit per bulan DESEMBER -
FEBRUARI 2019 adalah:
120%
100%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Pencapaian
40% Target
20%
0%
0%
Apr-19 Mei-19 Jun-19
Analisa :
Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra rumah sakit pada bulan DESEMBER tercapai,
diadakan pada 08 DESEMBER 2019 dalam acara Pekan Raya Sumatera Utara (PRSU) ke-48 di
PRSU Komp. Tapian Daya Medan. Pavilium Kota Medan Lantai 2, RSU Kasih Insani support
mini MCU dan promosi pelayanan rumah sakit.
Pada bulan Mei juga tercapai 100%, pada tanggal 10 Mei 2019 dengan tema Hidup Sehat
Tanpa Osteoporosis bekerjasama dengan Kalbe, diadakan di Aula RSU Kasih Insani , Lt 2
Gd. 2, RSU Kasih Insani support seminar kesehatan, pemeriksaan tulang dan promosi
pelayanan rumah sakit.
Pada bulan FEBRUARI tidak tercapai, karena pada bulan FEBRUARI tidak ada kegiatan
rumah sakit.
Rekomendasi :
Ditingkatkan
INDIKATOR KINERJA UNIT RECEPTIONIST
95%
95,84% Pencapaian
90% Target
91,90%
85%
87,26%
80%
April Mei Juni
Analisa :
Respon time receptionis belum tercapai 100%, di bulan DESEMBER pencapaian 91,9%, Mei
95,84 64% dan FEBRUARI 87,26. Hal ini disebabkan kurangnya kepatuhan receptionist
dalam menyelesaikan antrian di system yang menyebabkan waktu tunggu menjadi lama.
Kendalanya juga disebabkan oleh, banyaknya pasien atau keluarga pasien langsung menuju
receptionis padahal receptionis sedang menangani pasien lain.
Rekomendasi:
Meningkatkan kepatuhan staff receptionis dalam menyelesaikan antrian disitem dan membuat
satu petugas receptionist yang bertugas menyeleksi pasien di mesin antrian.
2. Kepatuhan melakukan 2 S (Senyum, Sapa)
Analisa:
Rekomendasi:
Dipertahankan.
Apr-19Mei-19Jun-19
Analisa :
Ketepatan dan kelengkapan ADM di Receptionist mencapai 99%. Petugas receptionis akan di
briefing lagi mengenai SOP menegnai pendaftaran pasien.
Rekomendasi :
Dipertahankan.
120,00%
100,00% 105,84%
94,98% 90,00%
80,00% 86,00%
60,00% 77,09% 80,22%
RI
40,00%
RJ
20,00%
0,00%
Target jumlah pasien tercapai hanya di bulan Mei untuk rawat, namun untuk rawat inap belum
tercapai. Hal ini dipengaruhi karena di bulan DESEMBER – FEBRUARI adalah bulan puasa
dan lebaran, dimana hal tersebut mempengaruhi jumlah kunjungan ke rumah sakit.
Hal ini dipengaruhi juga karena program PRB yang dilaksanakan rumah sakit untuk pasien
BPJS Kesehatan, dimana banyak pasien BPJS Kesehatan yang memilih rumah sakit lain
sebagai rujukannya.
Rekomendasi:
Mengunjungi faskes lainnya dalam hal pengiriman pasien dan tetap melakukan kunjungan dan
promosi ke perusahaan dan asuransi.
Menambah jumlah agent referral untuk pasien asuransi.
81%
80% 78%
70% 69% 70%
62%
60% 61%
57% Perusahaan
53%
50% 50% Asuransi BPJS Kes
Agent dan Membership
40%
35%
30%
20%
10%
0%
0%
April Mei Juni
Analisa
Jumlah kunjungan petugas marketing pada bulan DESEMBER – FEBRUARI tidak tercapai,
hal ini disebabkan oleh, ada beberapa hal yang dikerjakan staff marketing dalam kantor yang
menyebabkan staff marketing tidak dapat melakukan kunjungan ke rekanan.
Dipengaruhi juga karena pada bulan DESEMBER – FEBRUARI itu bulan banyak libur
nasional dan libur bersama yang menyebabkan marketing tidak bisa visit ke perusahaan yang
ingin dikunjungi tutup.
Penyebab lainnya adalah, jumlah kunjungan dipenagruhi oleh cuti atau izin tidak masuk kerja
staff marketing.
Rekomendasi
Untuk staff marketing supaya melakukan kunjungan harian melebihi target yang diberikan,
agar dapat menutupi hari yang tidak melakukan kunjungan dikarenakan cuti/izin atau
mengerjakan case internal.
Sub.bidang : PEMELIHARAAN
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90% Pencapaian
88% Target
86%
84%
AprilMeiJuni
Analisa :
Respontime pengerjaan ITS mencapai 90%, pencapaian respontime ini selama periode
DESEMBER sedangkan pada bulan mei dan FEBRUARI jumlah respontime 91%.
Pencapaian respontime ini sudah hampir mencapai target 100%.
Rekomendasi :
Dipertahankan
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
Pencapaian
88%
Target
86%
84%
April Mei Juni
Analisa:
Kepatuhan melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana rumah sakit pada bulan
DESEMBER dan bulan Mei 93% dimana pemeriksaan yang tidak dapat diselesaikan dalam
sebulan adalah pemeriksaan air conditioner (Ac). Pada bulan FEBRUARI 90% dikarenakan
adanya kendala seperti lamanya IIS-an barang untuk pergantian dan perbaikan kerusakan
untuk ruangan seperti pembelian sparepart dan Pemeriksaan air conditioner (Ac) yang tidak
bisa selesai sesuai jadwal yang di jadwalkan sebelumnya. Hal ini dikarenakan adanya
perbaikan diluar dari yang terjadwal dimana jumlah kerusakan pada bulan DESEMBER
sampai FEBRUARI dengan total 203 Unit
Rekomendasi:
Ditingkatkan
INDIKATOR KINERJA MUTU AMBULANCE
120%
100%
80%
60% Pencapaian
Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Respontime pelayanan Ambulance pada bulan DESEMBER 80% dan pada bulan Mei naik
menjadi 83% dan tetapi pada bulan FEBRUARI turun 2% dari bulan Mei dimana pencapaian
pada bulan FEBRUARI 80% dengan target 100%.
Adapun kendala yang terjadi adalah masih kurang patuhnya perawat untuk mengkonfirmasi
pemakaian ambulance, dan sering terjadi permintaan ambulance yang bersamaan waktunya
Rekomendasi:
Ditingkatkan dan dikomunikasikan ke bagian keperawatan untuk perbaikan kepatuhan
mengkonfirmasi.
No Bulan
Jumlah pasien yang puas Jumlah seluruh pasien Pencapaian Target
1 April 1672 1673 99% 100%
2 Mei 1695 1695 100% 100%
3 Juni 1589 1589 100% 100%
Grafik
102%
100%
98%
96%
94%
92%
Pencapaian
Target
90%
88%
86%
Analisa:
Kepuasaan pasien terhadap pelayanan ambulance dapat dilihat dari periode DESEMBER
yang tercapai 99% dan hampir memenuhi target 100%. Pada bulan Mei dan FEBRUARI
pencapaian sudah sesuai target yaitu 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU ATEM
100%
100%
100%
100%
99%
99%
99% Pencapaian
99% Target
99%
98%
AprilMeiJuni
Analisa :
Kepatuhan pemeriksaan kartu pemeliharaan kesehatan ini sudah sangat bagus dikarenakan
dari periode DESEMBER sampai FEBRUARI mencapai 99% dengan target 100%. Tidak
tercapainya 100% karena ada alat kesehatan seperti stetoskop yang tidak bisa diberikan kartui
pemeliharaan tetapi untuk kedepannya pemeliharaan alat kesehatan menggunak barcode
sehingga kemungkinan stetoskop akan diberikan label barcode untuk memudahkan
pemeriksaan pemeliharaan
Rekomendasi :
Dipertahankan
100%
100%
100%
100%
99%
99%
99% Pencapaian
99% Target
99%
98%
AprilMeiJuni
Analisa:
Kalibrasi Alat ini hanya dilakukan setiap setahun sekali, dimana pencapaian 99% sudah
hampir mencapai target yaitu 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU K3RS
1. Kecelakaan Kerja
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% Pencapaian
30% Target
20%
10%
0%
AprilMeiJuni
Analisa:
Pada periode bulan DESEMBER sampai Mei tidak adanya kejadian kecelakaan kerja,
sehingga sudah sesuai dengan target yaitu 0% (Zero Accident)
Rekomendasi:
Dipertahankan
Analisa :
Pada bulan DESEMBER tidak adanya kejadian tertusuk jarum sama seperti bulan Juni.
Kejadian tertusuk jarum terjadi satu kasus pada bulan februari, dimana kejadian tersebut di
ruangan rawat inap. Pencapaian dari kejadian itu 0,1% dimana target 0%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
120%
100%
80%
Pencapaian
60% Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Kepatuhan pemeriksaan system kunci sudah berjalan sesuai target, dimana periode
DESEMBER sampai Mei mencapai 100% dmana target 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
2. Kepatuhan Menjaga Keamanan di Lingkungan RS
Jumlah keadaan
Jumlah hari dalam 1 bulan
No Bulan tidak aman dalam Pencapaian Target
1 bulan
1 April 0 30 100 % 100 %
2 Mei 0 31 100% 100%
3 Juni 0 30 100% 100%
Grafik
120%
100%
80%
April
60% Mei
Juni
40%
20%
0%
Pencapaian Target
Analisa:
Kepatuhan pemeriksaan pada lingkungan rumah sakit hanya pada bulan DESEMBER sampai
dengan FEBRUARI sudah mencapai target 100%
Rekomendasi:
Dipertahankan
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90% Pencapaian
88% Target
86%
84%
AprilMeiJuni
Analisa:
Kepuasan pelayanan ISS ini berkaitan dengan jumlah komplainan pasien untuk ISS. Didalam
table kita bisa melihat kepuasan pasien pada pelayanan ISS pada bulan DESEMBER sampai
FEBRUARI mencapai target 99%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU SANITASI
120%
100%
80%
60%
Pencapaian
Target
40%
20%
0%
Analisa:
Pengelompokkan penempatan limbah padat infeksius berdasarkan jenisnya sudah mencapai
sesuai target dimana pada periode DESEMBER sampai FEBRUARI mencapai 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
Jumlah total
Jumlah pemeriksaan pemeriksaan
No Bulan limbah cair yang diuji pengelolaan limbah cair Pencapaian Target
yang sesuai baku
mutu
1 April 3 3 100% 100%
2 Mei 3 3 100% 100%
3 Juni 3 3 100% 100%
Grafik
120%
100%
80%
Pencapaian
60% Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Pencapaian baku mutu limbah cair pada bulan DESEMBER sampai bulan FEBRUARI sudah
memenuhi target yaitu 100%.
Rekomendasi :
Dipertahankan.
C. SUB BIDANG KEUANGAN DAN AKUNTANSI
Grafik
105,00%
100,00%
95,00%
90,00%
85,00% Pencapaian
80,00% Target
75,00%
Apr-19Mei-19Jun-19
Keterangan : Ketepatan penerimaan untuk kelengkapan invoice tagihan dari unit kasir rata-
rata mencapai 87.31% selama periode DESEMBER hingga FEBRUARI 2019. Hal ini masih
belum mencapai target 100%. Hal ini terjadi dikarenakan kelengkapan invoice yang tidak ada
sebesar 12.69% yaitu :
hasil laboratorium yang tidak ada sebanyak 135 (2.19%)
pengisian formulir asuransi/perusahaan yang tidak lengkap dan penggunaan form asuransi
yang salah sebanyak 234 (3.81% )
kekurangan kelengkapan berkas pasien asuransi dan perusahaan seperti surat rujukan pasien
tidak ada, resume pasien yang tidak terlampir,surat jaminan yang tidak terlampir sebanyak
209 (3.39% )
hasil ECG yang tidak lengkap sebanyak 32 (0.52% )
kekurangan hasil radiologi sebanyak 34 (0.55% )
kekurangan hasil foto basah pasien IOM yang harus diserahkan ke IOM sebanyak 8 (0.14%)
CT-Scan sebanyak 33 (0.56%)
Panoramic sebanyak 69 (1.14%)
EEG sebanyak 2 (0.04%)
Invoice yangtidak ada ketika bagian klaim amprahan sebanyak 22 invoice(0.37%)
Jumlah seluruh
G tagihan yang
Dokumen
ra dikirim ke
tidak Pencapaian Target
f No asuransi/perusaha an
lengkap
ik Bulan RI RJ
G
April 2 0 286 1851 0.70% 0.00% 0% 0%
f
Grafik
i3
k
0,8%
0,7%
0,6%
0,5%
0,4% Rawat Inap
0,3% Rawat Jalan Target RI/RJ
0,2%
0,1%
0,0%
Apr-19Mei-19Jun-19
Keterangan :
Rata-rata ketidaklengkapan dokumen rawat jalan dari periode bulan DESEMBER 2019
sampai dengan FEBRUARI 2019 yaitu 0.02%. Adapun ketidaklengkapan dokumen tersebut
yaitu berupa resep rawat jalan yang tidak lengkap sebanyak 1 invoice.
Ketidaklengkapan dokumen rawat inap rata-rata bulan DESEMBER 2019 s/d FEBRUARI
2019 adalah 0.34%. Adapun ketidaklengkapan dokumen tersebut yaitu berupa hasil ECG
sebanyak 3.
C. Ketepatan Pengiriman tagihan harian, mingguan, dan bulanan
Data pengembalian dari pihak perusahaan/asuransi tagihan per bulan DESEMBER –
FEBRUARI 2019 ialah:
G
No Bulan Jumlah Invoice Jumlah pengiriman Pencapaian Target
r
yang dikembalikan tagihan
a
1 April 0 2137 100% 100%
f
2 Mei 1 2102 99.95% 100%
i
3 Juni 0 1993 100% 100%
k
Grafik
100,01%
100,00%
99,99%
99,98%
99,97%
Pencapaian
99,96%
Target
99,95%
99,94%
99,93%
99,92%
Apr-19Mei-19Jun-19
Keterangan : ketepatan pengiriman tagihan harian, minggu, dan bulanan rata-rata periode
bulan DESEMBER hingga FEBRUARI 2019 adalah mencapai 99.98%. Adapun penyebab
dari pengembalian tagihan sebanyak 1 invoice karena bagian kasir melampirkan hasil CT-
Scan yang salah dan bagian klaim tidak memeriksa hasil CT-Scan yang salah dilampirkan.
KENDALA – KENDALA :
1. Masih banyak amprahan dari kasir yang tidak lengkap, sehingga tidak dapat dilakukan serah
terima invoice dari kasir. Hal ini memperlama proses pengklaiman tagihan ke asuransi dan
perusahaan.
2. Berkas Asuransi dan perusahaan lama diserahkan kebagian klaim.
3. Masih ditemukan invoice yang salah bill – to oleh receiptionist
b. Graphic
120%
100% 100% 100% 100%
80% 79,41% 83,29%
60% 63,18% 69,27% TARGET
73,45%
40% UMUM PERUSAHAAN
60,78%
20%
0%
APRILMEIJUNI
c. Kesimpulan
Kinerja unit kasir rawat jalan yaitu ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien rawat
jalan umum dan perusahaan dimana yang dimaksud dengan tepat adalah waktu pelayanan
adalah 10 menit/pasien di hitung mulai dari poli selesai sampai dengan kasir selesai.
Respon time kasir ini juga menunjukkan waktu tunggu pasien sebelum menyelesaikan
administrasi di kasir. Analisis ini diharapkan untuk mengurangi waktu tunggu pasien rawat
jalan umum dan perusahaan sehingga mengurangi penumpukan pasien di daerah poli klinik
yang tidak terpisah antara pasien yang akan menerima pengobatan maupun pasien yang akan
menyelesaikan administrasi di kasir.
Pencapaian kasir rawat jalan pada bulan DESEMBER adalah sebesar 73,45% untuk
pasien umum dan 60,78% untuk pasien perusahaan, pada bulan Mei adalah sebesar 79,41%
untuk pasien umum dan 63, 18% untuk pasien perusahaan, dan pada bulan FEBRUARI
sebesar 83,29% untuk pasien umum dan 69,27% untuk pasien perusahaan. Dimana target
yang diharapkan adalah 100%. Setelah menganalisis data, faktor-faktor yang menyebabkan
target yang tidak tercapai adalah:
Kasir yang tidak melakukan verifikasi kartu pasien untuk pasien perusahaan dan umum yang
tidak mengambil obat. (Sudah edukasi ulang alur pasien rawat jalan dan prosedur kerja yang
ditetapkan di kasir)
Pasien yang dianjurkan untuk rawat inap.
Pasien yang berobat ke 2 klinik pada hari yang sama.
Pasien batal.
Pasien yang menunggu untuk baca hasil.
Pasien perusahaan yang langsung pulang tanpa melalui kasir.
a. Tabel
Bulan Jumlah pasien rawat Jumlah seluruh Pencapaian
jalan (asuransi) dengan pasien rawat
waktu pelayanan ≤ 15 jalan per bulan
menit
DESEMBER 957 pasien 1.412 pasien 67,78%
2019
Mei 2019 903 pasien 1.276 pasien 70,77%
FEBRUARI 860 pasien 1.211 pasien 71,02%
2019
b. Graphic
85%
80%
80% 80% 80%
75%
70% TARGET
70,77% 71,02% ASURANSI
67,78%
65%
60%
Kinerja unit kasir rawat jalan yaitu ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien
rawat jalan asuransi dimana yang dimaksud dengan tepat adalah waktu pelayanan adalah 15
menit/pasien di hitung mulai dari poli selesai sampai dengan kasir selesai.
Respon time kasir ini juga menunjukkan waktu tunggu pasien sebelum menyelesaikan
administrasi di kasir. Analisis ini diharapkan untuk mengurangi waktu tunggu pasien rawat
jalan asuranasi sehingga meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi penumpukan pasien
di daerah poli klinik yang tidak terpisah antara pasien yang akan menerima pengobatan
maupun pasien yang akan menyelesaikan administrasi di kasir.
Pencapaian kasir rawat jalan pada bulan DESEMBER adalah sebesar 67,78%, pada bulan
Mei adalah sebesar 70,77% dan pada bulan FEBRUARI adalah 71,02%. Dimana target yang
diharapkan adalah 80%. Setelah menganalisis data, faktor-faktor yang menyebabkan target
yang tidak tercapai adalah:
Kasir yang tidak melakukan verifikasi kartu pasien untuk pasien perusahaan dan umum yang
tidak mengambil obat. (Sudah edukasi ulang alur pasien rawat jalan dan prosedur kerja yang
ditetapkan di kasir. Untuk evaluasi 3 bulan kedepan diharapan tercapai 80%).
Pasien yang dianjurkan untuk rawat inap.
Pasien yang dianjurkan untuk control ulang.
Pasien yang menunggu untuk baca hasil.
b. Grafik
APRILMEIJUNI
c. Kesimpulan
Jumlah data pasien rawat inap dari SIRS Januari : 2.072 pasien
Februari : 1.674 pasien
Maret : 1.948 pasien
April : 1.691 pasien
Mei : 1.748 pasien
Juni : 1.771 pasien
Respon time kasir rawat inap di hitung dari penata selesai (penata keluar closing billing)
sampai kasir cetak SIP. Namun masi banyak kasus pasien tidak langsung turun setelah penata
rekening mengeluarkan closing billing yang diharapkan bagian kasir, penata rekening dan
a. Tabel
Bulan Jumlah seluruh Jumlah seluruh Pencapaian Target
kelengkapan invoice
invoice pasien rawat
dalam satu bulan inap
April 1.684 1691 99,58 % 100%
Mei 1.743 1749 99,65 % 100 %
Juni 1.765 1772 99,60 % 100 %
b. Grafik
100,2
100
99,8
99,6 Pencapaian
99,4 Target
99,2
AprilMeiJuni
Pencapain ketepatan dalam memeriksa kelengkapan invoice pasien rawat inap pada bulan
DESEMBER sebesar 99,58 %, bulan Mei sebesar 99,65 % dan FEBRUARI sebesar 99,60%
dari target 100 %
Ketepatan dalam memeriksa kelengkapan invoice pasien rawat inap pada periode April-
FEBRUARI belum mencapai target 100 %
Jumlah seluruh ketidaklengkapan invoice di DESEMBER terdapat 7 invoice bulan Mei
terdapat 6 invoice dan bulan FEBRUARI terdapat 7 invoice. Total invoice yang tidak lengkap
dari April-FEBRUARI sebanyak 20 invoice
Kendala :
Masih ada kesalahan invoice ditemukan
Terdapat 7 invoice tidak lengkap di April
a. Uraian kesalahan di April
Lumongga sitompul RM 28959 No invoice 270219051358 pengurangan invoice dr.m yusuf
tidak visite tapi terinput. Karena acc hanya sekali konsul ke syaraf
Hutagalung, molissa RM 68237 No invoice 210319070464 Honor dokter farel tht ke nama
dktr marwan saja
Abdurrasyidi pasaribu RM 219020 No invoice 290319077552 cob Djarum terisud sebelum
diedit
Dewi Handayani RM 104583 No invoice 300319078465 Visite dr immanuel tidak masuk 1
kali sudah revisi
Armita RM 217424 No invoice 170319066597 cob samudera indonesia terisud sebelum diedit
Rukai Atta RM 88461 No invoice 050419083367 Kesalahan membuat estimasi billing
a. Tabel
Bulan Jumlah seluruh Jumlah seluruh pasien Pencapaian Target
pasien Bpjs,umum Bpjs,umum dan
dan perusahaan perusahaan yang diamati
yang tepat 50 menit dalam satu bulan
April 1048 1499 69,91 % 100 %
Mei 1223 1554 78,79 % 100 %
Juni 1147 1572 72,96 % 100%
b. Grafik
150
100
Pencapaian
50 Target
0
April Mei Juni
1. Pencapain Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien Bpjs,umum dan
perusahaan yang tepat 50 menit pada bulan DESEMBER sebesar 69,91 % Mei sebesar 78,79
% dan FEBRUARI sebesar 72,96 % dari target 100 %
2. Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien Bpjs,umum dan perusahaan yang
tepat 50 menit pada periode April-FEBRUARI belum mencapai target 100 %
3. Jumlah seluruh pasien Bpjs,umum dan perusahaan yang tidak tepat 50 menit pada bulan
DESEMBER sebanyak 451 pasien dengan persentase 30,08% bulan Mei sebanyak
330 pasien dengan persentase 21,23% dan FEBRUARI sebanyak 424 pasien dengan
persentase 26,97%
Kendala :
Kendala pencapaian periode April-FEBRUARI tidak tercapai dikarenakan pada saat proses
dinyatakan pasien pulang sampai tercetaknya close bill proses serah terima rekam medis
terbilang banyak memakan waktu sehingga target tidak tercapai
Penyerahan rekam medis oleh perawat pada saat hari libur ke kasir cukup memakan banyak
waktu untuk periode DESEMBER –FEBRUARI 2019
Karena penyerahan rekam medis yang lama waktu untuk menerima rekam medis juga
menjadi lama sehingga close bill yang terbit juga lama
Data untuk periode April-FEBRUARI banyak serah terima rekam medis yang lama pada hari-
hari libur di kasir
Kesimpulan:
Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan April : 1691 pasien
Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan Mei : 1749 pasien
Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan Juni : 1772 pasien
Rekomendasi:
Ditingkatkan sampai mencapai target 100%
a. Tabel
b. Grafik
100
50 Pencapaian
Target
0
April Mei Juni
Analisa per 3 bulan:
Pencapain Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien asuransi yang tepat 1
jam 30 menit pada bulan DESEMBER sebesar 17,70 % Mei sebesar 25,13 % dan
FEBRUARI sebesar 17 % dari target 80 %
Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien asuransi yang tepat 1 jam 30 menit
pada periode April-FEBRUARI belum mencapai target 80 %
Jumlah seluruh pasien asuransi yang tidak tepat 1 jam 30 menit pada bulan DESEMBER
sebanyak 158 pasien dengan persentase 82,29 % bulan Mei sebanyak 143 pasien dengan
persentase 74,86 % dan FEBRUARI sebanyak 166 pasien dengan persentase 83 %
Kendala :
Terdapat 64 pasien untuk DESEMBER ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di
sirs atau tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat
dihitung.
HAWANI
Data Invoice bulan DESEMBER yang tidak terupload
MUHAMMAD AZKA
TOGI SILALAHI
PT. BNI Life Insurance
SINTIA SUSANTI
SOS INTERNATIONAL
SOS INTERNATIONAL
RITA SUSANTY
MUHAMMAD DZAKI RAJENDRA SOS INTERNATIONAL
SOS INTERNATIONAL
AdMedika - FWD
JULIADI AR
SOS INTERNATIONAL
BERTUA SIAGIAN SH
SOS INTERNATIONAL
HASRY HELMI
SOS INTERNATIONAL
ADAM ADYATMA HAMIZAN
SOS INTERNATIONAL
SADAITA BR PURBA
PT. PERTAMINA PERSERO
SUWARNO PT. ASURANSI RAMAYANA - Admedika
SOS INTERNATIONAL
SOS INTERNATIONAL
Terdapat 18 untuk Mei pasien ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di sirs atau
tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat dihitung.
Data Invoice bulan Mei yang tidak terupload
9. YUSESTRI (kasir)
10. L TOBING, MARUAP (kasir) minggu
11. ARDI BRIAN SOMBA (kasir) malam
12. JUNION HOT JADI HUTABARAT (kasir)
13. AFRI SAGALA (kasir) minggu
14. ROBY ISKANDAR (kasir) minggu
15. T. MULYONO, IR (kasir)
16. GIOVANI AVNER SURBAKTI (kasir)
17. LUBIS, YUSNANI (kasir)sabtu sore
18. DAMENDRA HUTAGALUNG (kasir) sore
Terdapat 12 pasien untuk FEBRUARI ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di sirs
atau tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat
dihitung.
Rekomendasi:
Menurunkan angka target pencapaian untuk pasien asuransi karena banyak faktor yang
mempengaruhi pencapaian tidak bisa sesuai target atau mendekati target
Kedisiplinan kasir dan penata rekening ditingkatkan dalam mengupload jawaban akhir
asuransi karena data menunjukkan banyak di kasir yang tidak patuh dan sangat
mempengaruhi iku penata rekening
4. Indikator Kerja Unit Keuangan Unit Gudang Perbekalan
Ketepatan penerimaan barang
Data ketepatan penerimaan barang periode Apr - Jun 2019 di RSU Kasih Insani adalah
N BULAN
Jumlah PO yang di proses Jumlah receive Pencapaian Target
o yang di proses
1 APR 263 262 99,6% 100%
APRMEIJUN
TARGET PENCAPAIAN
210%
100,00% 100,00% 100,00%
160%
110% PENCAPAIAN
100% 100% 100% TARGET
60%
10%
APR MEI JUN
25
11,16
9,3 9
20
15
PENCAPAIAN
12 12 12
10 TARGET
0
APR MEI JUN
(Data dari IT department dan di akumulasi berdasarkan waktu serah terima sampai
validasi penerimaan)
A. SUBBIDANG AKUNTANSI
Jumlah personil di bagian Akuntansi sebanyak 5 Orang
- Subbid AKuntansi : 1 Orang
- Piutang : 1 Orang
- Hutang : 1 Orang
- Pembelian : 2 Orang
Cost Recovery
Data Cost Recovery per DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 di RSU Kasih Insani adalah:
100%
Standart
50% 2019
0%
April Mei Juni
Analisa :
Rata-rata nilai Cost Recovery Rate (CRR) RSU Kasih Insani untuk periode 3 bulan yaitu
DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 adalah sebesar 105,82%. Nilai CRR ini menunjukkan
bahwa pada periode DESEMBER s/d FEBRUARI 2019, rumah sakit mendapatkan
keuntungan sebesar 5,82% dari beban operasional. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi
peningkatan jumlah pendapatan operasional maupun non operasional dari bulan ke bulan.
Nilai CRR Kasih Insani diharapkan masih belum tercapai di periode DESEMBER s/d
FEBRUARI 2019 disebabkan didominai oleh pasien BPJS Kesehatan dan di bulan
FEBRUARI ada hari raya.
Rekomendasi:
Nilai CRR Kasih Insani diharapkan dapat mencapai CRR tahun 2019 sebesar 360% selama 3
bulan atau rata-rata 120% per bulan. Untuk mencapai CRR tersebut, langkah yang perlu
dilakukan adalah efisiensi biaya dan peningkatan BOR rumah sakit.
KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
Ketepatan waktu dalam penyusunan laporan keuangan per DESEMBER s/d FEBRUARI 2019
adalah:
100% Standar
95%
90%
85%
80% Persentase Ketepatan
Waktu Penyusunan laporan Keuangan
Apr-19Mei-19 Jun-19
Analisa:
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan mencapai target selama periode DESEMBER
s/d FEBRUARI 2019.
Rekomendasi:
Dipertahankan.
Apr-19Mei-19Jun-19
Analisa :
Piutang tidak lancar periode DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 tidak melampaui nilai
standar yang ditetapkan yaitu 8%. Hal ini menunjukan adanya perbaikan dengan menurunnya
tingkat piutang tidak lancar hingga di bawah 5% .
Rekomendasi :
Dipertahankan.
100% Standar
95%
90%
85%
80% Persentase Ketepatan
Waktu Pembayaran Pajak
Apr-19Mei-19Jun-19
Analisa:
Ketepatan waktu pembayaran pajak mencapai target selama periode April-FEBRUARI 2019.
Rekomendasi:
Dipertahankan.
Laporan Insiden Keselamatan Pasien April-FEBRUARI 2019
KPC 0
KNC 0
KTC 2
KTD 0
SENTINEL 0
TOTAL 2
Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan DESEMBER 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 2 Kejadian Tidak Cedera
(KTC). (Laporan terlampir)
Jenis Unit
No Tanggal Insiden Insiden Grading Penyebab Terkait Akar Masalah Tindak Lanjut Evaluasi
1. 15 DESEMBER Hasil bacaan CT KTC Hijau Radiologi Prosedur pengetikan Sosialisasi prosedur Sudah dilakukan
2019, Scan yang hasilradiologi tidak pengetikan hasil sosialisasi prosedu
Jam 21.00 wib diketik/diserahk an dijalankan oleh radiologi kepada pengetikan hasil
oleh petugas petugas radiologi petugas radiologi radiologi dan prosedu
radiologi kepada Validasi hasil Proses validasi hasil validasi kepada
perawat tidak radiologi tidak radiologi tidak petugas radiologi
sesuai dengan dijalanankan dijalankan tanggal 20 DESEMBER
hasil bacaan oleh validator 2019
Dokter Radiologi
2. 15 DESEMBER Perawat IGD salah KTC Hijau IGD Instruksi lisan Sosialisasi dalam Telah dilakukan
2019, obat dan salah yang disampaikan menjalankan sosialisasi kepada dokter da
Jam 16.00 wib pasien saat oleh dokter Prosedur intruksi perawat untuk menjalanka
memberikan obat IGD kepada lisan dari dokter komunikasi yang
sanexon kepada perawat IGD kepada perawat efektif saat pemberia
pasien tidak sesuai instruksi antara dokter IGD
prosedur dan perawat tanggal 1
DESEMBER 2019
Telah dilakukan
sosialisasi komunikasi yan
efektif kepada dokter da
perawat
tanggal 17 DESEMBER
2017
2. Insiden Keselamatan Pasien bulan Mei 2019
c. Rekapitulasi Kejadian Insiden Bulan Mei 2019
KPC 0
KNC 0
KTC 0
KTD 2
SENTINEL 0
TOTAL 2
Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan DESEMBER 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 2 Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). (Laporan terlampir)
Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) tidak ada berhubung kejadian sentinel tidak ada.
d. Laporan Insiden dan Tindak Lanjut Kejadian Insiden Bulan Mei
KPC 0
KNC 0
KTC 3
KTD 2
SENTINEL 0
TOTAL 5
Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan FEBRUARI 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 3 Kejadian Tidak Cedera
(KTC), 2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). (Laporan terlampir)
Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) tidak ada berhubung kejadian sentinel tidak ada.
f. Laporan Insiden dan Tindak Lanjut Kejadian Insiden Bulan Juni
No Tanggal Insiden Jenis Grading Unit Akar Masalah Tindak Lanjut Evaluasi
Inside Penyebab
n Insiden
1. 04 Juni Kesalahan KTC Hijau Laboratoriu m Ketidaktepatan penusukan Melakukan sosialisasi Sudah dilakukan
2019, penusukan pembuluh kepada petugas sosialisasi
09.00 pembuluh darah pada saat sampling tentang plebotomi/daerah
WIB darah pengambilan darah plebotomi penusukan kepada petugas
(pembuluh sampling tanggal 14
darah vena) FEBRUARI 2019
saat
pengambilan
darah AGDA
2. 06 Juni Plebitis skala 2 KTD Hijau Lantai 3 Gd I Teknik aseptik belum Sosialisasi kepada perawat Sudah berkoordinasikan
2019, dilaksanakan secara lantai 3 Gd I tentang teknik kepala ruangan untuk
10.00 wib optimal aseptik saat pemberian obat melakukan sosialisasi
Pemantauan IV line belum Monitoring IV Line kepada semua
optimal IPCN melakukan perawat lantai 3 untuk
monitoring harian meningkatkan
keruangan pasien monitoring IV Line dan
sosialisasi ulang tentang
teknik aseptik pada tanggal
10 Juni
2019
3. 08 Juni Perawat salah KTC Hijau Lantai 6 Gd I Tidak melakukan prinsip 7 Melakukan sosialisasi Sudah dilakukan sosialisasi
2019, obat saat benar pemberian obat ulang tantang prinsip ulang SPO prinsip 7 benar
05.30 wib memberikan 7 benar pemberian obat pemberian obat
obat trogil kepada perawat lantai 6 kepada perawat lantai
gedung I 6 gedung I pada
tanggal 15 FEBRUARI
2019
4. 07 Juni Plebitis skala 2 KTD Hijau Lantai 8 Gd Pemantauan IV line belum Monitoring IV Line Sudah berkoordinasikan
2019, dan terjadi III optimal IPCN melakukan kepala ruangan untuk
09.30 wib pembengkaka n monitoring harian ke melakukan sosialisasi
pada kaki kiri ruangan pasien kepada semua
bekas perawat lantai 8
penusukan untuk meningkatkan
infus
monitoring IV Line pada
saat vital sign pada tanggal
10 Juni
2019
5. 27 Identitas pasien KTD Hijau Radiologi Tidak melakukan Meriview ulang Sudah dilakukan
pada bacaan identifikasi saat kepada seluruh sosialisasi kepada
FEBRUARI hasil foto melakukan tindakan anggota radiologi petugas radiologi
2019, panoramic tidak
radiologi untuk melakukan SPO identifikasi
07.00 wib sesuai dengan
identifikasi pasien pada pasien pada saat
data pasien
saat melakukan tindakan melakukan tindakan
(odentectomy)
radiologi radiologi oleh
Koordinator Radiologi
pada
tanggal 3 Juli 2019
Investigasi Kecelakaan
No Tanggal Kronologi /Penyebab Tindak Lanjut
1 Tidak ada kejadian
BULAN Hari Hasil Dalam Mil Hari Hasil Dalam Mil Hari Hasil Dalam Mil Jumlah
IN Pemakaian IN Pemakaian IN Pemakaian IN pasien Hasil Dalam
operasi
April 0 307 0‰ 0 37 0‰ 0 61 0‰ 0 172 0%
Target ≤ 1‰ ≤ 1‰ ≤2‰ 0%
Grafik 1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
6
5
4
3
2
1
0
Target (≤1 ‰) Pencapaian (‰)
GRAFIK KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) PERIODE APRIL - JUNI 2019
6
5
4
3
2
1
0
Target (≤2‰) Pencapaian (‰) Januari Februari Maret
2 2 2
0 0 0
Grafik 4. Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
GRAFIK KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
PERIODE APRIL - JUNI 2019
6
5
4
3
2
1
0
Target (0%) Pencapaian (%) Januari Februari Maret
0 0 0
0 0 0
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Target (≤2 ‰) Pencapaian (‰) Januari Februari Maret
2 2 2
0,52 0,48 0,20
ANALISA DAN
C. Phlebitis
a. Analisa
Kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI sudah mencapai target yang telah
ditetapkan ≤ 2 ‰. Adapun kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI 2019
terdapat 5 kejadian, pada bulan DESEMBER terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2), Mei
terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2) dan pada bulan FEBRUARI terdapat 1 kejadian
phlebitis (skala 2). Dari data 3 bulan terakhir dapat di lihat bahwa terjadi penurunan angka
kejadian phlebitis dari DESEMBER – FEBRUARI 2019.
Rekomendasi
4. Melakukan audit kepatuhan dalam pengontrolan tanda-tanda phlebitis pada pasien yang
terpasang intra vena kateter
5. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan saat akan melakukan pemasangan IV Kateter.
D. HAIs
a. Analisa
Pada periode DESEMBER - FEBRUARI 2019 tidak ditemukan kejadian HAIs. ISK (0
kejadian), IADP (0 kejadian), VAP (0 Kejadian) dan ILO (0 Kejadian) adapun hal yang
berkontribuasi dalam pencapaian tersebut adalah :
1. Pelaksanaan bundle-bundle pencegahan HAIs dilakukan secara maksimal.
2. Pengawasan yang dilakukan terhadap pasien yang beresiko terjadinya HAIs.
3. Penerapan kewspadaan isolasi dilakukan dengan baik.
b. Rekomendasi
1. Peningkatan penerapan bundle-bundle pencegahan HAIs
secara berkesinambungan.
2. Melakukan pengawasan terhadap pasien yang beresiko terjadinya HAIs tetap terus dilakukan
secara berkesinambungan.
BAB IV PENUTUP
Berdasarkan laporan triwulan I pada tahun 2019 telah ditetapkan judul indikator mutu baru
yang akan dinilai mulai Januari – Desember 2019. Analisa dan interpretasi data dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan dan dilaporkan kepada direktur serta dilakukan sosialisi internal dan
eksternal hasil indikator mutu tersebut.
Pencapaian indikator unit kerja dievaluasi oleh kepala bidang/kasubbid/kepala unit masing-
masing dan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 3 (tiga) bulan.
Pelaporan data unit terkait kepada pihak Tim mutu diharapkan tepat waktu untuk kepentingan
bersama.
Untuk meningkatkan mutu rumah sakit perlu diadakannya rapat rutin bersama unit terkait.
Untuk meningkatkan mutu rumah sakit, Tim Mutu dan Keselamatan Pasien saling
berkoordinasi untuk melaksanakan rapat dan sosialisasi yang mengundang unit –unit terkait
dan pimpinan rumah sakit untuk membahas hal-hal yang ada pada program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.