Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0319U0360121P000573

0319U0360121P000573
FKTP : DR ROYKE ABRAHAM(0319U036)
Kabupaten / Kota :
KOTA PALU(0319)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK SPESIALIS MATA MITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUDARMI Umur : 75 Tahun : 01-Jan-1946

No. Kartu BPJS : 0002073122087 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Visual disturbances (H53)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 January 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Jan-2021

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 15:00

Royke Abraham,
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Apr-2021

21/01/2021 18:28:26