No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

1 Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit Observasi 1. Meningkatkan aliran
2020/14.45
keperawatan selama 7x24 jam 1. Identifikasi penyebab gangguan darah ke semua
maka gangguan integritas integritas kulit (misalnya perubahan daerah
kulit/jaringan dapat diatasi dengan sirkulasi, perubahan status nutrisi, 2. Menghindari tekanan
kriteria hasil: penurunan kelembaban, suhu dan meningkatkan
1. Integritas kulit dan lingkungan ekstrim, penurunan aliran darah
jaringan membaik mobilitas). 3. Menghindari tekanan
2. Nyeri menurun Terapeutik yang berlebih pada
3. Perdarahan menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah daerah yang
4. Kemerahan menurun baring menonjol
5. Hematoma menurun 2. Lakukan pemijatan pada area 4. Menghindari
penonjolan tulang, jika perlu kerusakan- kerusakan
3. Gunakan produk berbahan petroleum kapiler-kapiler
dan minyak pada kulit kering
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
1 Jumat/28-2- 4. Hindari produk berbahan dasar
2020/14.45
alcohol pada kulit kering.
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
3. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
4. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
Perawatan Luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (misalnya
drainase, warna, ukuran, bau)
2.Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
 1 Jumat/28-2- 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
2020/14.45
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steriil saat
melakukan perawatan luka Ganti
balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
6. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri.

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

 2. Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Hiperglikemia 1. Mengetahui klien
2020/14.45
keperawatan selama 7x24 jam 1. Monitor kadar glukosa darah patuh dalam
maka ketidakstabilan glukosa 2. Monitor tanda-tanda dan gejala pengobatan
dapat diatasi dengan kriteria hasil: hiperglikemia : poliuria, polidipsia, 2. Klien dan keluarga
1. Kestabilan Kadar Glukosa polifagia, lemah, kelesuan, malaise, dapat mengelola
Darah mengaburkan visi, atau sakit kepala pengobatan DM
2. Status Nutrisi 3. Monitor tekanan darah dan denyut selama di rumah.
3. Tingkat pengetahuan. nadi ortostatik
4. Anjurkan untuk membatasi aktivitas
ketika kadar gukosa darah lebih dari
250 mg/dl
5. Edukasi pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen Diabetes
selama peride sakit, termasuk
penggunaan insulin atau obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan kapan mencari
bantuan petugas kesehatan, sesuai
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
2. Jumat/28-2- Hipoglikemia
 2020/14.45 1. Identifikasi pasien yang berisiko
mengalami hipoglikemia
2. Kenali tanda dan gejala hioglikemia
3. Monitor kadar glukosa darah sesuai
dengan indikasi
4. Monitor tanda dan gejala
hipoglikemia(berkeringat, jantung
berdebar, kecemasan, takikardi,
palpitasi, lapar, mual, sakit kepala,
kelelahan, mengantuk, pandangan
kabur)
5. Berikan sumber karbohidrat
sederhana atau komplek sesuai
kebutuhan
6. Berikan glukagon sesuai indikasi
7. Dorong pasien utuk selalu
memonitor kadar glukosa darahnya
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
2. Jumat/28-2- 8. Berikan glukosa secara intravena
2020/14.45
sesuai indikasi
 9. Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diit dan penggunaan
insulinnya.
Pemberian Obat
1. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep
2. Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
3. Pertimbangkan faktor-faktor
yang dapat menghalangi pasien
untuk mengkonsumsi obat yang
di resepkan
4. Kembangkan strategi strategi
bersama pasien untuk
meningkatkan kepatuhan
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
 2. Jumat/28-2- 5. mengenai regimen obat yang
2020/14.45
diresepkan.

Pemantauan Nutrisi
1. Timbang berat badan pasien
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor diet dan asupan kalori
4. Lakukan pemeriksaan pada
laboratorium, monitor hasilnya
(misalnya: cek gula darah).

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

 3. Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri 1. Mengetahui penyebab
2020/14.45 selama 7x24 jam tingkat nyeri nyeri dan bagaimana
1. Observasi
menurun dengan kriteria hasil: cara perawatannya.
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Keluhan nyeri menurun
durasi, frekuensi, kualitas,
2. Meringis menurun
intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun b. Identifikasi skala nyeri

4. Gelisah menurun c. Identifikasi respons nyeri non

verbal
5. Kesulitan tidur menurun
d. Identifikasi factor yang
6. Frekuensi nadi membaik
memperberat dan memperingan
pola tidur membaik.
nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
3. Jumat/28-2- h. Monitor keberhasialan terapi
 2020/14.45 komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik.

2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

b. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istrahat dan tidur
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
3. Jumat/28-2-
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
2020/14.45
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3. Edukasi

a. Jelaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan

analgetik secara tepat

e. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
 Tabel 4.14 Intervensi Tn. K.S. dengan Ulkus Pedis Diabetes Melitus Tipe 2 di ruang Dahlia Klinik Griya Bromo Malang, bulan
Februari – Maret 2020.
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
1 Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit Observasi 1. Meningkatkan aliran
2020/15.45 keperawatan selama 7x24 jam 1. Identifikasi penyebab gangguan darah ke semua
maka gangguan integritas integritas kulit (misalnya perubahan daerah
kulit/jaringan dapat diatasi dengan sirkulasi, perubahan status nutrisi, 2. Menghindari tekanan
kriteria hasil: penurunan kelembaban, suhu dan meningkatkan
1. Integritas kulit dan lingkungan ekstrim, penurunan aliran darah
jaringan membaik mobilitas). 3. Menghindari tekanan
2. Nyeri menurun Terapeutik yang berlebih pada
3. Perdarahan menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah daerah yang
4. Kemerahan menurun baring menonjol
5. Hematoma menurun 2. Lakukan pemijatan pada area 4. Menghindari
penonjolan tulang, jika perlu kerusakan- kerusakan
3. Gunakan produk berbahan petroleum kapiler-kapiler
dan minyak pada kulit kering
4. Hindari produk berbahan dasar

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

 1 Jumat/28-2- alcohol pada kulit kering.
2020/15.45 Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
3. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
4. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
Perawatan Luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (misalnya
drainase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
 1 Jumat/28-2- atau pembersih nontoksik, sesuai
2020/15.45 kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steriil saat
melakukan perawatan luka Ganti
balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
6. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi klien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri.

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

 1 Jumat/28-2- atau pembersih nontoksik, sesuai
2020/15.45 kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steriil saat
melakukan perawatan luka Ganti
balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
6. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi klien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri.

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

2. Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Hiperglikemia 3. Mengetahui klien
 2020/15.45 keperawatan selama 7x24 jam 6. Monitor kadar glukosa darah patuh dalam
maka ketidakstabilan glukosa 7. Monitor tanda-tanda dan gejala pengobatan
dapat diatasi dengan kriteria hasil: hiperglikemia : poliuria, polidipsia, 4. Klien dan keluarga
4. Kestabilan Kadar Glukosa polifagia, lemah, kelesuan, malaise, dapat mengelola
Darah mengaburkan visi, atau sakit kepala pengobatan DM
5. Status Nutrisi 8. Monitor tekanan darah dan denyut selama di rumah.
6. Tingkat pengetahuan. nadi ortostatik
9. Anjurkan untuk membatasi aktivitas
ketika kadar gukosa darah lebih dari
250 mg/dl
10. Edukasi pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen Diabetes
selama peride sakit, termasuk
penggunaan insulin atau obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan kapan mencari
bantuan petugas kesehatan, sesuai
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
2. Jumat/28-2- Hipoglikemia
2020/15.45
10. Identifikasi pasien yang berisiko
 mengalami hipoglikemia
11. Kenali tanda dan gejala hioglikemia
12. Monitor kadar glukosa darah sesuai
dengan indikasi
13. Monitor tanda dan gejala
hipoglikemia(berkeringat, jantung
berdebar, kecemasan, takikardi,
palpitasi, lapar, mual, sakit kepala,
kelelahan, mengantuk, pandangan
kabur)
14. Berikan sumber karbohidrat
sederhana atau komplek sesuai
kebutuhan
15. Berikan glukagon sesuai indikasi
16. Dorong pasien utuk selalu
memonitor kadar glukosa darahnya
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
2. Jumat/28-2- 17. Berikan glukosa secara intravena
2020/15.45
sesuai indikasi
18. Instruksikan untuk selalu patuh
 terhadap diit dan penggunaan
insulinnya.
Pemberian Obat
6. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep
7. Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
8. Pertimbangkan faktor-faktor
yang dapat menghalangi pasien
untuk mengkonsumsi obat yang
di resepkan
9. Kembangkan strategi strategi
bersama pasien untuk
meningkatkan kepatuhan
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
2. Jumat/28-2- 10. mengenai regimen obat yang
2020/15.45
diresepkan.

Pemantauan Nutrisi
 5. Timbang berat badan pasien
6. Monitor adanya mual dan muntah
7. Monitor diet dan asupan kalori
8. Lakukan pemeriksaan pada
laboratorium, monitor hasilnya
(misalnya: cek gula darah).

No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional

3. Jumat/28-2- Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri 2. Mengetahui penyebab
2020/15.45 selama 7x24 jam tingkat nyeri nyeri dan bagaimana
2. Observasi
menurun dengan kriteria hasil: cara perawatannya.
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
7. Keluhan nyeri menurun
durasi, frekuensi, kualitas,
 8. Meringis menurun intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
9. Sikap protektif menurun
c. Identifikasi respons nyeri non
10. Gelisah menurun
verbal
11. Kesulitan tidur menurun
d. Identifikasi factor yang
12. Frekuensi nadi membaik memperberat dan memperingan
pola tidur membaik. nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
j. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
k. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
3. Jumat/28-2- l. Monitor keberhasialan terapi
2020/15.45 komplementer yang sudah
diberikan
m. Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
 3. Terapeutik
e. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

f. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
g. Fasilitasi istrahat dan tidur
No Dx Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Rasional
3. Jumat/28-2-
h. Pertimbangkan jenis dan sumber
2020/15.45
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
4. Edukasi
 a. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan

analgetik secara tepat

e. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
5. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.