IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

JAM
CATATAN PERKEMBANGAN TINDAKAN
TRIASE : Menerima pasien menggunakan SCORE ATS :
17.07 brandcar, posisi duduk, gelisah, Kategori 2
dyspneu
Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 154/84 mmHg, HR : 131
x/mt, RR : 30 x/mt, SaO2 : 91% S :
37,3 OC
RUANG Memindahkan pasien ke ruangan Keadaan umum lemah,
OBSV : observasi kesadaran CM, Sesak
17.10 Pengkajian pasien berat (+),TD : 154/84
mmHg, HR : 131 x/mt,
RR : 30 x/mt, SaO2 : 91%
S : 37,3 OC , cracles (+)
diparu bagian kiri dan
kanan bawah, batuk (+)
berdahak putih encer,
retraksi dinding dada (+),
edema ekstremitas
(-),mengeluh cape, lemas,
mual, diaphoresis (+),
CRT < 2 det, BAK
spontan

Riwayat sebelumnya :
Pasien mengalami hipertensi sejak
6 tahun lalu, berobat tidak teratur,
tidak ada excercise, tidak ada
pantangan makanan, merokok
sejak usia 24 tahun.
17.15 Mengatur posisi duduk ortopnik
Memasang terapi O2 3 lt/mt
binasal canule
 Memasang urine kateter -->
produksi urine 150 ml pekat
17.30 Memasang Infus di arteri radialis
kanan Lasix drip 10 mg/jam (2
cc/jam) per infus pump
17.35 Memberikan terapi injeksi Lasix
40 mg IV ekstra
Memberikan terapi injeksi :
Morphin 2 mg IV bolus
Ondancentron 1 amp IV
Omeprazole 40 mg IV
17.40 Mengambil darah untuk Hasil : Pkl Laboratorium :
pemeriksaan laboratorium cell Hb ; 12,5, Leukosit :
counter, GDS, Ureum, Kreat, Na, 33.500, PCV : 37,9,
K Trombosit : 449.000, GDS
: 441, Ureum : 149,
Kreatinin : 2,9, Na : 130,
K : 6,6 : Hasil AGD : PH :
7,376, PCO2 : 22,6, PO2 :
61,2, HCO3 : 16,2,
TCO2 : 16,1, BE : -10,3,
SaO2 : 91,6%
17.50 Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 100/80 mmHg, HR :
Melakukan pemeriksaan EKG 12 123x/mt, RR : 45 x/mt,
lead Gbr EKG ST
Urine output 100 ml
kuning jernih
18.10 Advis dokter jaga IGD :
1. Lasix drip 10 mg/jam
2. Novorapid 10 unit IV bolus
dilanjutkan novorapid drip 3
unit/jam
3. Terapi antibiotic Ceftazidine 2 x
1 gr IV
 4. Metronidazole 3 x 500 mg iv
drip
5. Sucralfat 3 x 10 cc
6. Infus 2 A : Eas Primer (1 : 1 )
7. Cek GDS 1 jam kemudian
8. Periksa AGD dan thorax foto
18.15 Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg, HR :
120 x/mt, RR : 45 x/mt,
37,0 OC, batuk (+), cracles
(+), retraksi dinding dada
(+)
18.16 Mengantar klien ke ruang tindakan Kardiomegali disertai
untuk dilakukan pemeriksaan effuse pleura kanan,
thorax foto bronchopneumonia kanan,
elongatio aorta
19.00 Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg, HR :
120 x/mt, RR : 40 x/mt,
S : 37,2OC, batuk(+),
cracles (+), urine output
200 ml kuning jernih
19.45 Memberikan terapi injek
novorapid 1 unit IV bolus
Memasang novorapid drip 3
unit/jam
Memberikan terapi Metronidazole
500 mg IV drip
Melakukan skintest terapi AB
Ceftazidine
20.00 Mengevaluasi hasil skintest Hasil skintest negative
Ceftazidine
Memberikan terapi injeksi TD : 100/70 mmHg, HR :
Ceftazidine 1 gr IV 125 x/mt, RR : 40 x/mt,
O
Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,8 C, batuk (+),
cracles (+)
Rencana masuk HCU
Diagnosa
Keperawata
n