Asuhan Keperawatan

A. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan lemah
- Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan mobilisasi ke kamar
mandi atau pun melakukan
aktivitas lainnya.
- Pasien mengatakan kaki kanan
sulit digerakkan
- Pasien mengatakan kaki terasa
kaku
- RR: 28x/menit
- Terdapat otot bantu pernafasan
- Dyspnea
- Pasien bedrest total
- Terpasang Cateter Urine
- Terpasang Nasal Gastritic Tube
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Kekuatan otot
5
5 3
- Kesulitan membolak-balikkan kaki

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
- Pasien mengatakan sesak napas
napas
DO:
- RR: 28x/menit
- Terdapat otot bantu
pernafasan
- Dyspnea
DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan antara suplai dan
lemah kebutuhan oksigen
- Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan
mobilisasi ke kamar
mandi atau pun
melakukan aktivitas
lainnya.

DO:
- Pasien bedrest total
- Terpasang nasal canul
- Terpasang Cateter Urine
- Terpasang Nasal
Gastritic Tube
 - Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Dyspnea

DS: Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan kaki otot
kanan sulit digerakkan
- Pasien mengatakan kaki
terasa kaku

DO:
- Kekuatan otot
5
5 3
- Kesulitan membolak-
balikkan kaki

Diagnosa Prioritas

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Terapi oksigen (3320) 1. Mengetahui aliran
napas berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi aliran oksigen oksigen sudah tepat atau
dengan hiperventilasi selama 3 x 24 jam 2. Monitor efektivitas belum
diharapkan sesak napas terapi oksigen (tekanan 2. Mengetahui kadar
dapat berkurang dengan oksimetri) oksigen di dalam tubuh
kriteria hasil: 3. Pertahankan kepatenan pasien
Status pernafasan jalan nafas 3. Untuk memberikan
(0415) 4. Kolaborasi dengan kenyamanan pasien
1. Frekuensi dokter pemberian dalam bernafas
pernafasan dari oksigen sesuai 4. Pemenuhan oksigen
skala cukup berat (2) 5. Edukasi pasien dan dengan tepat sesuai
ditingkatkan keluarga untuk permintaan dokter
menjadi skala ringan penggunaan oksigen di 5. Sebagai pertolongan
(4) rumah. pertama ketika pasien
2. Irama pernafasan mengalami sesak nafas
dari skala cukup di rumah
berat (2)
ditingkatkan
menjadi skala ringan
(4)
3. Suara askultasi nafas
dari skala cukup
berat (2)
ditingkatkan
menjadi skala ringan
(4)
4. Penggunaan otot
bantu pernafasan
dari skala cukup
berat (2)
 ditingkatkan
menjadi skala ringan
(4)

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri 1. Mengetahui seberapa

berhubungan dengan tindakan keperawatan (1800) mandiri pasien di
ketidakseimbangan selama 3 x 24 jam 1. Monitor perawatan diri tempat tidur
antara suplai dan diharapkan intoleransi secara mandiri 2. Untuk mempersiapkan
kebutuhan oksigen aktivitas dapat 2. Monitor kebutuhan alat-alat yang belum
berkurang dengan pasien terkait alat-alat tersedia
kriteria hasil: kebersihan diri, pakaian, 3. Agar kegiatan pasien
Toleransi terhadap eliminasi. dalam merawat diri
aktivitas (0005) 3. Buat rutinitas aktivitas dapat terjadwal.
1. Saturasi oksigen perawatan diri 4. Membantu pasien
ketika beraktivitas 4. Dorong kemandirian dalam melakukan
dari skala cukup pasien, bantu ketika aktivitas yang tidak
terganggu (3) pasien tidak dapat dapat dilakukan secara
ditingkatkan melakukannya mandiri
menjadi tidak 5. Ajarkan kelurga untuk 5. Memberikan
terganggu skala (5) membantu perawatan pengetahuan pasien
2. Frekuensi pasien dalam perawatan
pernafasan ketika Terapi oksigen (3320) pasien
beraktivitas dari 6. Kolaborasi dengan 6. Mempertahan oksigen
skala cukup dokter pemberian terapi pasien agar tidak sesak.
terganggu (3) oksigen
ditingkatkan
menjadi tidak
terganggu skala (5)
3. Kemudahan
bernafas ketika
beraktivitas dari
skala cukup
terganggu (3)
 ditingkatkan
menjadi tidak
terganggu skala (5)

3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Terapi latihan: Mobilitas 1. Untuk mengetahui

fisik berhubungan tindakan keperawatan Sendi (0224) ketidaknyamanan pasien
dengan penurunan selama 3 x 24 jam 1. Observasi lokasi dan selama melakukan
kekuatan otot diharapkan hambatan kecenderungan adanya latihan pergerakan
mobilitas fisik dapat ketidaknyamanan selama 2. Memberikan posisi yang
berkurang dengan pergerakan nyaman dan rileks ketika
kriteria hasil: 2. Bantu pasien melakukan pergerakan
Pergerakan (0208) mendapatkan posisi 3. Memabantu peregangan
1. Gerakan otot dari tubuh yang optimal otot supaya tidak kaku
cukup terganggu untuk pergerakan sendi dan tidak mengalami
skala (3) pasif maupun aktif. atrofi
dipertahankan 3. Lakukan latihan ROM 4. Memberikan
menjadi tidak pasif maupun ROM pengetahuan dan dapat
terganggu skala (5) aktif. melakukan pergerakan
2. Gerakan sendi dari 4. Ajarkan pasien dan secara mandiri
cukup terganggu keluarga melakukan 5. Memberikan latihan
skala (3) ROM (pergerakan sendi pergerakan yang sesuai
dipertahankan secara mandiri). dengan keadaan pasien.
menjadi tidak 5. Kolaborasi dengan
terganggu skala (5) terapis fisik, untuk
3. Bergerak dengan melaksanakan program
mudah dari cukup latihan yang sesuai.
terganggu skala (3)
dipertahankan
menjadi tidak
terganggu skala (5)
D. Implementasi keperawatan dan Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola Selasa 10-11-2020 S:
napas berhubungan dengan 09.00 - Pasien mengatakan masih terasa sesak
hiperventilasi 1. Mengobservasi aliran oksigen nafas
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen O:
(tekanan oksimetri) RR: 26x/menit
3. Mempertahankan kepatenan jalan Terpasang nasal kanul 3 Lpm
nafas Spo2: 99
4. Berkolaborasi dengan dokter Terdapat otot bantu pernafasan
pemberian oksigen sesuai (nasal kanul
3 lpm) A: Masalah belum teratasi

15.00 P: Lanjutkan Intervensi

1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri)
3. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri)
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

21.00
1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri)
3. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
Rabu 11-11-2020 S:
09.00 Pasien mengatakan sesak belum berkuran
1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen O:
(tekanan oksimetri) RR: 27x/menit
3. Mempertahankan kepatenan jalan Spo2:98
 nafas Terpasang nasal kanul 3 Lpm
21.00 Tidak terdapat otot bantu pernafasan
1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen A: Masalah belum teratasi
(tekanan oksimetri)
3. Mempertahankan kepatenan jalan P: Lanjutkan Intervensi
nafas 1. Mengobservasi aliran oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri)
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

Kamis 12-11-2020 S:
09.00 - Pasien mengatakan sesak sedikit
1. Mengobservasi aliran oksigen berkurang
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri) O:
- RR: 20x/menit
- Spo2: 99
16.00 - Tidak terdapat otot bantu pernafasan
1. Mengobservasi aliran oksigen - Tidak terpasang oksigen
2. Memonitor efektivitas terapi oksigen - Keluarga sudah paham mengenai
(tekanan oksimetri) pengunaan oksigen pada saat di rumah
3. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas A: Masalah teratasi

21.00-04.00 P: Hentikan ntervensi

1. Mengevaluasi keadaan pasien
2. Mengedukasi pasien dan keluarga
untuk penggunaan oksigen di rumah.
2. Intoleransi aktivitas Selasa 10-11-2020 S
berhubungan dengan 10.00 - Pasien mengatakan lemah
ketidakseimbangan antara 1. Memonitor perawatan diri secara - Pasien mengatakan tidak dapat
suplai dan kebutuhan mandiri melakukan mobilisasi ke kamar mandi
oksigen 2. Memonitor kebutuhan pasien terkait atau pun melakukan aktivitas lainnya.
alat-alat kebersihan diri, pakaian,
eliminasi. O:
3. Mengajarkan kelurga untuk - Pasien bedrest total
membantu perawatan pasien - Terpasang nasal canul
- Terpasang Cateter Urine
- Terpasang Nasal Gastritic Tube
16.00 - Aktivitas pasien dibantu keluarga
4. Membuat rutinitas aktivitas - Dyspnea
perawatan diri - Keluarga pasien sudah paham cara
5. Mendorong kemandirian pasien, perawatan diri (mandi, makan,
bantu ketika pasien tidak dapat eliminasi) pasien
melakukannya RR: 26x/m
Spo2; 99
21.00
Mengevaluasi kemandirian pasien, dan A: Masalah belum teratasi
keluarga dalam perawatan diri pasien
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor perawatan diri secara
mandiri
2. Mendorong kemandirian pasien, bantu
ketika pasien tidak dapat
melakukannya
Rabu 11-11-2020 S
10.00 - Pasien mengatakan lemah
1. Memonitor perawatan diri secara - Pasien mengatakan tidak dapat
mandiri melakukan mobilisasi ke kamar mandi
2. Mendorong kemandirian pasien, atau pun melakukan aktivitas lainnya.
bantu ketika pasien tidak dapat
melakukannya O:
21.00 - Pasien bedrest total
1. Evaluasi kemadirian pasien di tempat - Terpasang nasal canul
tidur - Terpasang Cateter Urine
 - Terpasang Nasal Gastritic Tube
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Dyspnea
- Keluarga pasien sudah paham cara
perawatan diri (mandi, makan,
eliminasi) pasien
RR: 27x/m
Spo2; 98

- Pasien mengatakan tidak dapat

melakukan mobilisasi ke kamar mandi
atau pun melakukan aktivitas lainnya.

O:
- Pasien bedrest total
- Terpasang nasal canul
- Terpasang Cateter Urine
- Terpasang Nasal Gastritic Tube
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Dyspnea
- Pasien sudah paham cara perawatan diri
(mandi, makan, eliminasi) pasien
RR: 28x/m

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor perawatan diri secara
mandiri
2. Mendorong kemandirian pasien, bantu
ketika pasien tidak dapat
melakukannya
Kamis 12-11-2020 S:
10.00 - Pasien mengatakan tidak sesak lagi
1. Memonitor perawatan diri secara
mandiri O:
2. Mendorong kemandirian pasien, - Pasien diperbolehkan pulang oleh
bantu ketika pasien tidak dapat dokter
melakukannya - RR: 20x/menit
- Pasien dapat melakukan makan secara
16.30 mandiri
1. Mendorong kemandirian pasien, - Aktivitas pasien tidak dibantu oleh
bantu ketika pasien tidak dapat keluarga
melakukannya
A: Masalah teratasi
21.30 -05.00 P: Hentikan intervensi
Mengevaluasi kemandirian pasien di
tempat tidur
3. Hambatan mobilitas fisik Selasa 10-11-2020 S:
berhubungan dengan 11.30 - Pasien mengatakan kaki masih sulit
penurunan kekuatan otot Melakukan observasi lokasi dan digerakkan
kecenderungan adanya ketidaknyamanan O:
selama pergerakan - Kekuatan otot
5
5 3
16.30
1. Membantu pasien mendapatkan posisi - Kesulitan membolak-balikkan kaki
tubuh yang optimal untuk pergerakan - Keluarga dan pasien belum melakukan
sendi pasif maupun aktif. pergerakan secara mandiri
2. Lakukan latihan ROM pasif maupun
ROM aktif A: Masalah belum teratasi
3. jarkan pasien dan keluarga melakukan
ROM (pergerakan sendi secara P: Lanjutkan intervensi
mandiri). 1. Lakukan latihan ROM pasif maupun
ROM aktif.
22.00 2. Ajarkan pasien dan keluarga melakukan
Melakukan evaluasi keadaan pasien dan ROM (pergerakan sendi secara mandiri).
latihan pergerakan sendi yang telah
dilakukan.
Rabu 11-11-2020 S:
12.30 - Pasien mengatakan kaki masih sulit
1. Membantu pasien mendapatkan digerakkan
posisi tubuh yang optimal untuk - Pasien mengatakan otot terasa lemah
pergerakan sendi pasif maupun aktif. saat di gerakkan
2. Melakukan latihan ROM pasif O:
maupun ROM aktif. - Kekuatan otot
3. Mengajarkan pasien dan keluarga 5
5 3
melakukan ROM (pergerakan sendi
secara mandiri). - Kesulitan membolak-balikkan kaki
- Keluarga dan pasien sudah melakukan
pergerakan secara mandiri
18.20
Melakukan observasi lokasi dan
kecenderungan adanya ketidaknyamanan
selama pergerakan
21.00
Melakukan evaluasi pergerakan yang
telah dilakukan secara mandiri
Kamis 12-11-2020
10.45
1. Membantu pasien mendapatkan
posisi tubuh yang optimal untuk - Pasien mengatakan otot terasa lemah
pergerakan sendi pasif maupun aktif.
2. Melakukan latihan ROM pasif O:
maupun ROM aktif.
17.00
Melakukan observasi lokasi dan
kecenderungan adanya ketidaknyamanan
selama pergerakan
22.00-05.00
Melakukan evaluasi pergerakan yang
telah dilakukan secara mandiri
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Membantu pasien mendapatkan posisi
tubuh yang optimal untuk pergerakan
sendi pasif maupun aktif.
2. Melakukan latihan ROM pasif maupun
ROM aktif.
3. Melakukan observasi lokasi dan
kecenderungan adanya
ketidaknyamanan selama pergerakan
S:
- Pasien mengatakan kaki masih sulit
digerakkan
saat di gerakkan
- Kekuatan otot
5
5 3
- Kesulitan membolak-balikkan kaki
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Membantu pasien mendapatkan posisi
tubuh yang optimal untuk pergerakan
sendi pasif maupun aktif.
2. Melakukan latihan ROM pasif maupun
ROM aktif.
3. Melakukan observasi lokasi dan
kecenderungan adanya
ketidaknyamanan selama pergerakan