ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.

A
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI WISMA
SADEWA
RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:

TOMI SAPUTRA
1920206032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN PASIEN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.A
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Wonosari, Gunung kidul
RM. No : 05-20-XX
Tgl Masuk Dirawat : 5 Desember 2020
Tgl Pengkajian : 9 Desember 2020
II. ALASAN MASUK:
Klien dibawa kerumah sakit oleh keluarga karena klien selalu berbicara sendiri, dan
mengatakan dia tidak berguna dan bodo tidak ada yang suka sesekali ingin pergi dari
rumah dan tidak bisa tidur selalu terbangun di tengah malam.
Diagnosis Medis:
Axis 1: F.20.3
Axis 2:-
Axis 3:putus obat
Axis 4: 40-51
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelaskan gejala,masalah keperawatan, terapi pasien)

IGD/POLI BIMA/ARIMBI R. Maintenance Saat Pengkajian

Tanggal 05/12/20 Jam Tanggal 05/12/20 Jam Tanggal 07/12/20 Jam Tanggal 09/12/20 Jam
10.00 WIB 11.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Klien dibawa Klien dibawa kerumah Klien tampak tenang. - Klien tampak
kerumah sakit oleh sakit oleh keluarga Klien tampak kooperatif. tenang.
keluarga karena klien karena klien selalu - Klien tampak
selalu berbicara berbicara sendiri, Diagnosa Kep: kooperatif.
sendiri, dan tidak bisa tidur selalu Halusinasi Pendengaran - Klien mengatakan
mengatakan dia tidak terbangun di tengah selalu mendengar
berguna dan bodo malam. Terapi: bisikan yang
tidak ada yang suka mengatakan dia
1. Clorpromazine
sesekali ingin pergi Diagnosa Kep: tidak berguna dan
(orange).
dari rumah dan tidak Halusinasi bodo tidak ada yang
2. Haloperidol
bisa tidur selalu Pendengaran suka. Saya ingin
(Putih besar)
terbangun di tengah 3. Trihexiphenidyl pergi dari rumah.
malam. (putih kecil) - Klien mengatakan
Terapi:
tidak bisa tidur,
Diagnosa Kep: 1. Clorpromazine selalu terbangun di
(orange). tengah malam.
Halusinasi 2. Haloperidol
Pendengaran (Putih besar) Diagnosa Kep:
3. Trihexiphenid Halusinasi
Terapi: yl (putih kecil) Pendengaran
1. Clorpromazin
e (orange). Terapi:
2. Haloperidol
1. Clorpromazine
(Putih besar)
(orange).
3. Trihexiphenid
2. Haloperidol
yl (putih kecil)
(Putih besar)
3. Trihexiphenidyl
(putih kecil).
IV. FAKTOR PRESIPITASI ( PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)
FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI

NEUROBIOLOGI PSIKOLOGI SOSIOKULTURAL NATURE ORIGIN TIMING SRESSOR

1. Klien tidak memiliki 1. Kemampuan klien 1. Klien belum menikah 1. Biologis: putus 1. Internal 1 bulan 1. Putus obat
keturunan gangguan untuk 2. Klien anak ke 3 dari minum obat
jiwa. berkomunikasi 3 bersaudara 2. Psikologis: 2. Eksternal 2. Klien pernah
2. Tahun 2019 lalu klien cukup lancar 3. Pendidikan SMP - Klien pernah bertengkar dengan
pernah mengalami 2. Klien memiliki 4. Pekerjaan: Tidak bertengkar kakak-kakaknya.
gangguan jiwa dan kepribadian tertutup bekerja dengan kakak-
dirawat selama 3 3. Klien sering 5. Tinggal dirumah kakaknya.
bulan, karena tidak melampiaskan rasa dengan orang tua 3. Sosial budaya: 3. Ekstrernal 3. Konflik dengan
patuh minum obat dan stress dengan 6. Klien mengatakan Konflik dengan keluarga
kambuh lagi dan menyendiri di kalau di rumah keluarga
dibawa ke RSJ kamar dan teriak- jarang keluar karena
3. Klien mengatakan teriak. pasien merasa
yang ke 3 masuk dibicarakan oleh
grhasia. tetangga, jadi jika
keluar rumah hanya
sebentar.
V. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu?
√ Ya Tidak
Jelaskan : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa 1 tahun yang lalu,
klien masuk RSJ sudah yang ke 3
2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (tulis tahun berapa)
Pada tahun 2019 klien pernah mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ
grhrasia selama 3 bulan. Karena klien tidak teratur minum obat, klien kambuh
lagi dan dibawa ke RSJ
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya √ Tidak
Jelaskan: Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah,
yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

Keterangan :
: Meninggal
: perempuan
: laki-laki
: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
 VII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR
DIAGNOSA
STRESOR KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
KEPERAWATAN
Putus minum Gangguan persepsi pada Klien cemas, keliatan 1. Saat dirumah klien Klien sesekali tampak 1. Saat di RSJ klien Halusinasi
obat pendengaran (mendengar bingung, dan khawatir. susah tidur selama 1 berbicara sendiri. mampu berinteraksi pendengaran
suara mengatakan dia minggu. dengan temannya
tidak berguna dan bodo 2. Saat di RSJ klien maupun petugas
tidak ada yang suka masih susah mandi, kesehatan
menyuruh saya pergi makan teratur, tidur
bisa walaupun masih
dari rumah).
sering terbangun.
Klien pernah Klien mengatakan meresa Klien tampak diam 1. Wajah tegang. Klien sering mondar- 1. Saat dirumah klien Risiko perilaku
bertengkar tertekan lalu di pendam, seperti ada yang 2. Menepalkan tangan mandir terkadang tidak kekerasan
dengan kakak- merasa ingin marah. dipikirkan. atau memukul mengenali orang
kakaknya. Pernah menendang pintu 3. Muka memerah disekitarnya seperti
dan sesekali kalau marah Sesekali mata tampak tetangga dan jarang
memukul orang disekitar. merah. berkomunikasi
2. Saat di RSJ klien
mampu berinteraksi
dengan temannya
maupun petugas
kesehatan.
Konflik Klien mengatakan tidak Saat pengkajian klien Kuku kotor, rambut 1. Kontak mata 1. Saat di RS klien Defisit perawatan
dengan pernah cuci tangan dan tampak diam dan berantakan, berpakaian kadang-kadang mampu berinteraksi diri
keluarga tidak pernah memotong berpakaian acak- tidak rapi. teralihkan. dengan teman-teman
kuku. acakan dan rambut 2. Klien tidak memakai dan petugas
berantakan. sandal. kesehatan
3. Kalian jarang mandi. 2. Tidak mau menegur
sebelum ditegur oleh
orang lain.
 VIII. SUMBER KOPING
DIAGNOSA MATERIAL
PERSONAL ABILITY SOSIAL SUPPORT POSITIVE BILIEFS TERAPI
KEPERAWATAN ASSETS
Halusinasi pendengaran Ketika klien mendengar suara- Klien memiliki keluarga Berobat menggunakan 1. Klien berharap SP pasien 1,2,3,4 Halusinasi
suara kadang diam saja, kadang yang selalu mendukung jaminan kesehatan: untuk sembuh TAK halusinasi
klien melakukannya. pengobatan dan BPJS 2. Klien yakin dengan SP keluarga 1,2,3 Halusinasi
kesembuhan klien. berobat dapat
Risiko perilaku Klien mengatakan sudah menyembuhkannya. SP 1,2,3,4 RPK
kekerasan mengetahui cara Tarik nafas dan TAK RPK
memukul bantal. SP keluarga 1,2,3 RPK
Melanjutkan SP 2,3,4
Defisit perawatan diri Klien dapat menyebutkan SP 1,2,3,4 DPD
manfaat perawatan diri. TAK DPD
SP keluarga 1,2,3 DPD
Melanjutkan SP 2,3,4
IX. MEKANISME KOPING
a. Jenis Mekanisme Koping:
Negosiasi/Kompromi Displacement Mencederai Diri

Teknik Relaksasi (Beristigfar) Regresi

Aktivitas Konstruktif Menghindar (Klien Mengatakan Lebih Baik Tidur)

Lainnya, sebutkan:
b. Sumber Mekanisme Koping:
Jelaskan: jika pasien mendengar suara-suara kadang diam saja.
X. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tingkat kesehatan : Composmentis dengan sakit jiwa
4. Tanda vital : TD : 127/86 mmHg N : 98 x/menit
S : 36,8oC RR : 19x/menit
5. Ukur : TB : 155 cm BB : 53 kg
6. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
7. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak tampak ada lesi, tampak simetris, kulit
kepala kotor, tidak ada nyeri tekan, distribusi rambut merata, berwarna hitam,
terlihat ada ketombe, tercium bau tidak sedap.
b. Mata : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kelainan pada
mata, kornea berwarna coklat, sklera tidak ikterik
c. Hidung : hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terlihat
adanya secret.
d. Mulut : keadaan bibir simetris, keadaan gusi dan gigi kotor dan terlihat ada
flek, keadaan lidah normal, terdapat bau mulut
e. Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, bentuk kanan dan kiri
simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, denyut nadi karotis teraba
jelas.
f. Kulit : kulit terlihat kotor, kulit teraba hangat, warna kulit sawo matang,
turgor kulit < 2 detik, kelembapan kering, tidak ada kelainan pada kulit
g. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan
 h. Abdomen : tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan
8. Riwayat pengobatan pemeriksaan fisik:
Tidak ada riwayat pengobatan dalam pemeriksaan fisik
XI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien tidak ada masalah dengan postur tubuh atau pada
fisiknya.
b. Identitas diri : klien berjenis kelamin perempuan, berpendidikan SLTA, dan
tidak bekerja.
c. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan diterima dimasyarakat sekitar,
klien berusia 34 tahun, belum menikah
d. Peran diri : klien sebagai seorang anak dari 3 saudara
2. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat
a. Dirumah (keluarga dan masyarakat):
Klien memiliki hubungan baik antar anggota keluarga maupun masyarakat.
b. Di Rumah Sakit:
Klien mengatakan teman-temannya di ruangan maupun teman satu kamarnya
baik dan juga semua petugas kesehatan.
c. Hasil observasi perilaku terkait ada hubungan keluarga:
Menurut klien orang yang berarti adalah orangtua, klien hubungannya dengan
keluarga baik dan harmonis, selama di RS klien sering dijenguk oleh
keluarganya.
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:
Klien menganut agama islam
b. Kegiatan Ibadah:
Klien sering mengikuti kegiatan ibadah dirumah maupun di RSJ

XII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
Tidak rapi √ Badan bau
√
Penggunaan pakaian tidak sesuai Rambut kotor & kusam
√
Cara berpakaian tidak seperti biasa Kuku panjang & kotor
√ √
Gigi kotor
√
 Jelaskan : Penampilan klien tampak tidak rapi, klien mengatakan malas mandi
maupun gosok gigi, klien mengatakan sudah 3 hari tidak ganti baju dan
celana, terlihat baju dan celana klien belum pernah diganti selama
pengkajian, klien mengatakan tidak mempunyai peralatan mandi, gigi
kotor dan bau mulut, tercium bau badan, kepala terdapat ketombe, kuku
panjang dan kotor.
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Apatis Lambat Membisu
√
tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren
Jelaskan : Selama pengkajian klien mudah diajak berbicara, namun klien
berbicara agak lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat.
3. Aktivitas motorik
Lesu √ Tegang Agitasi TIK
Grimasen Tremor Gelisah Kompulsif
Jelaskan : klien tampak kooperatif
4. Alam Perasaan
Sedih Takut Putus Asa Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : Saat diajak berbincang-bincang klien tidak semangat.
5. Afek
Appropriate/Tepat √ Tumpul
Inappropriate/Tidak Tepat Labil
Datar Tidak Sesuai
Jelaskan : Klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan atau menyedihkan.
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Curiga Defensif Kontak Mata Tidak Ada
Kontak mata mudah beralih
√
Jelaskan : Selama pengkajian klien tampak kooperatif, kontak mata takut-takut
dan sering beralih kearah hal lain.
7. Persepsi
Jelaskan : Klien mengatakan lebih senang sendiri hanya kadang-kadang
berinteraksi dengan teman-teman.
8. Proses pikir
Sirkumtansia Tengensial Kehilangan Asosiasi
Flight Of Idea Blocking Reeming
Pengulangan Pembicaraan/Perseverasi
Jelaskan : Pembicaraan klien selama pengkajian sesuai stimulus atau pertanyaan
yang diajukan. Masalah keperawatan tidak ditemukan.
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat diajak
berinteraksi. Masalah keperawatan tidak ditemukan.
Waham:
Hipokondria Magic Mistik Agama Somatik
Kebesaran Nihilistik Curiga
Waham Bizar
Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelaskan : tidak ada masalah waham.
10. Tingkat kesadaran (secara kualitatif)
Bingung Sedasi Stupor
Orientasi Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Composmentis. Dapat berorientasi dengan orang, waktu, tempat dan
klien dapat menyebutkan hari maupun tanggal.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien memiliki daya ingat yang masih bagus terbukti saat pengkajian
klien mampu menceritakan pengalamannya dan menceritakan kejadian
yang pernah dialami.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat dikaji klien mampu menjawab perhitungan sederhana.
 13. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan terbukti klien mampu memilih ingin
makan atau minum terlebih dahulu
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengetahui jika saat ini sedang dirawat di RSJ

XIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

No Aspek Yang Dinilai Skore/Tanggal

1 Makan
2 2 2
a. Kemampuan Menyiapkan Makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan 2 2 2
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan
2 2 2
minum di tempatnya
2 BAB/BAK
2 2 2
a. Kemampuan mengontrol BAB/BAK
b. Kemampuan membersihkan WC 2 2 2
c. Kemampuan membersihkan diri 2 2 2
d. Kemampuan memakai pakaian dan celana 2 2 2
3 MANDI
2 2 2
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi 2 2 2
c. Kemampuan dalam keramas 2 2 2
d. Kemampuan dalam potong kuku dan
1 2 2
rambut
4 BERPAKAIAN DAN BERDANDAN
2 2 2
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian 2 2 2
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti
1 2 2
pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki – laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan) 1 2 2
f. Kemampuan menyisir rambut 1 2 2
5 ISTIRAHAT DAN TIDUR
2 2 2
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut 2 2 2
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan
2 2 2
obat
6 PENGGUNAAN OBAT
1 2 2
a. Kemampuan pengaturan penggunaan obat
 7 PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Perawatan lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ, 2 2 2
Perawat, Dokter)
b. Perawatan Pendukung (Keluarga, Pengawas
2 2 2
minum obat)
8 KEGIATAN DI DALAM RUMAH
2 2 2
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah 2 2 2
c. Kemampuan mencuci pakaian 2 2 2
d. Kemampuan pengaturan keuangan 2 2 2
9 KEGIATAN DI LUAR RUMAH
2 2 2
1. Kemampuan berbelanja
2. Kemampuan tranportasi 2 2 2
Lain – lain, Jelaskan :
Ket : 0 (Bantuan Total) 1 (Bantuan Minimal) 2 (Mandiri)

XIV. PERENCANAAN PULANG

Care giver Utama : Perlengkapan yang dirumah
Keluarga Kegiatan atau aktivitas yang bermanfaat untuk
mengisi waktu luang
Perencanaan tempat (rumah, faskes di Kebutuhan pulang (financial, psikososial dll)
komunitas) Kesiapan klien untuk bersosialisasi dengan
Klien tinggal dengan orang tuanya. masyarakat
Pankes yang diberikan (Spesifik jika diperlukan):
Cara menghardiks jika terdengar ada bisikan, cara meningkatkan perawatan diri, pentingnya perawatan
diri, cara mengontrol RPK, kepatuhan dalam minum obat, pentingnya minum obat, penkes kepada
kelaurga untuk mendampingi dalam minum obat.

XV. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

√ Pencegahan kekambuhan Obat-obatan yang diminum
Sumber koping Sembuh sosial
Manajemen hidup sehat
Jelaskan : Klien mengatakan belum mengetahui mengenai pencegahan jika terjadi
kekambuhan
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hasil : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Data diagnostik: foto radiologi/EEG/MRI/CT Scan dll
Hasil: tidak dilakukan pemeriksaan
XVII. TERAPI MEDIS
 No Nama obat Dosis Efek terapi Perhatian perawat
1. Clorpromazine 25 mg Untuk mensupresi gejala – Lesu, mengantuk, mulut
(Orange) gejala psikosa: ansietas, kering, hidung tersumbat.
ketegangan, kebingungan.
2. Haloperidol 2 mg Yaitu manifestasi dari mengantuk, kaku, tremor,
(putih besar) gangguan psikotik maupun lesu, letih, gelisah.
maupun pada gangguan
perilaku yang berat.
3. Trihexiphenidy 5 mg Untuk penatalaksanaan hentikan obat berikan
l (Putih kecil) manifestasi psikosa terapi simtomatis dan
khususnya gejala suportif
skizofrenia.

XVIII. PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrining Awal : Apakah Nn. B punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari
pasien? Ya / Tidak ( Jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/KRISIS)
Variabel :
a. Menciderai diri/orang lain : 16
b. Komunikasi :0
c. Interaksi Sosial :0
d. ADL
-Makan :0
-Mandi :0
-Berpakaian :0
e. Istirahat Tidur :0
f. Pengobatan Oral/Injeksi :3
g. Aktifitas Terjadwal
- Makan :0
- Mandi :0
- Berpakaian :0
HASIL
Skor Total Pasien : 19
KATEGORI
a. Tahap penangannan : Health Promotion
b. Tujuan Perawatan : Tingkat kesejahteraan optimal
c. Fokus Pengkajian : Kualitas hidup dan kesejahteraan
 d. Prinsip Intervensi : Inspirasi Validasi
e. Hasil yang Diharapkan : Mencapai kualitas hidup optimal
Jika pasien masuk dalam kategori krisis: Tidak ada
a. Nilai Resiko perilaku kekerasan : 8
b. Nilai Resiko Bunuh Diri : Tidak ada

XIX. POHON MASALAH

(Dimulai dari akar masalah sampai muncul diagnosa keperawatan)

Melukai diri sendiri, Gangguan

orang lain dan kebersihan diri
lingkungan

Halusinasi
(gangguan
persepsi sensori)

Isolasi sosial
(menarik diri)
 XX. ANALISA DATA
HARI/
NO DATA PROBLEM
TANGGAL
1. Rabu, DS: Halusinasi Pendengaran
14/12/2020
- Klien mengatakan selalu ada yang
berbisik dan mengatakan dia tidak
berguna dan bodo tidak ada yang
suka sesekali ingin pergi dari rumah
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
selalu terbangun di tengah malam.
- Klien mengatakan terkadang di diamkan
saja terkadang mengikuti.
DO:
- Klien tampak diam memikirkan sesuatu.
- Sesekali klien tampak berbicara sendiri.
2. Rabu, DS: Risiko Perilaku Kekerasan
14/12/2020
- Klien mengatakan suka memendam
sesuatu jika ada masalah.
- Klien mengatakan sesekali ingin marah,
- Klien mengatakan pernah memukul
orang disekitarnya.
DO :
- Klien tampak memisahkan diri dari
teman-temannya
- Klien tampak menyendiri
- Kontak mata sering teralihkan ke hal
lain
3. Rabu, DS: Defisit Perawatan Diri
14/12/2020
- Klien mengatakan tidak pernah cuci
tangan,
- Klien mengatakan tidak pernah mandi
DO:
- Rambut klien tampak acak-acakan
- Rambut berketombe dan bau tidak sedap
- Kuku klien tampak panjang dan kotor
- Klien berpakaian tidak rapi.

XXI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Halusinasi Pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan Diri
 XXII. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TTD
NO TGL NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
1. 14/12/20 Halusinasi TUM : a. Bina hubungan saling percaya dengan a. Agar informasi
Pendengaran komunikasi terapeutik, observasi tingkah dapat digali lebih
Setelah dilakukan asuhan keperawatan laku mendalam
selama 3 x 8 jam diharapkan klien dapat b. SP 1: b. Agar klien mampu
mengontrol Halusinasi 1. Mengkaji halusinasi, meliputi: mempraktekkan
TUK 1: pasien dapat membina hubungan a) Mengidentifikasi jenis halusinasi cara menghardiks
saling percaya, dapat mengidentifikasi b) Mengidentifikasi isi halusinasi c. Agar klien mampu
halusinasi, mempraktekkan cara pasien mengontrol suara-
menghardiks mengontrol halusinasi c) Mengidentifikasi waktu halusinasi suara yang
pasien membisikan
TUK 2: pasien dapat mempraktekkan d) Mengidentifikasi frekuensi d. Agar klien dapat
cara mengontrol halusinasi dengan halusinasi pasien tidak terfokus
bercakap-cakap dengan orang lain e) Mengidentifikasi stressor pencetus dengan suara-suara
halusinasi yang mimbisikan.
TUK 3: pasien dapat mempraktekkan
f) Mengidentifikasi respons pasien e. Agar klien mampu
cara mengontrol halusinasi dengan
terhadap halusinasi. patuh minum obat
melatih satu kegiatan
2. Menjelaskan masalah halusinasi pada susuai jadwal.
TUK 4: pasien dapat mempraktekkan pasien
cara mengontrol halusinasi dengan patuh 3. Mengajarkan cara ke 1 mengontrol
minum obat. halusinasi: menghardiks halusinasi
4. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian (JKH).
c. SP 2:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
(JKH).
2. Mengajarkan cara ke 2 mengontrol
halusinasi: bercakap-cakap dengan
orang lain
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah di
 DIAGNOSA TTD
NO TGL NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
ajarkan/memasukan dalam jadwal
kegiatan harian (JKH).
d. SP 3:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
(JKH)
2. Mengajarkan cara ke 3 mengontrol
halusinasi: melatih satu kegiatan.
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah
diajarkan/memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian (JKH).
e. SP 4:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
(JKH)
2. Mengajarkan cara ke 4 mengontrol
halusinasi: patuh minum obat
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah
diajarkan/memasukan dalam jadwal
kegiatan.
2. 14/12/20 Risiko Perilaku TUM : a. Bina hubungan saling percaya dengan a. Agar informasi
Kekerasan komunikasi terapeutik, observasi tingkah dapat digali lebih
Setelah dilakukan asuhan keperawatan laku dalam
selama 3 x 8 jam diharapkan klien dapat b. SP 1 : b. Untuk mengetahui
mengontrol RPK 1. menceritakan penyebab marah, sebut penyebab marah,
TUK 1: pasien dapat membina hubungan tanda-tanda marah, dan tindakan yang
saling percaya, dapat mengidentifikasi 2. mengontrol perilaku kekerasan dengan tepat untuk
perilaku kekerasan, mempraktekkan cara tarik nafas dalam sambil pukul bantal mengontrol
mengontrol perilaku kekerasan. 3. Masukkan pada jadwal kegiatan perilaku kekerasan
c. SP 2 : c. Agar perawat
TUK 2: pasien dapat mempraktekkan mengetahui
 DIAGNOSA TTD
NO TGL NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
cara mengontrol perilaku kekerasan 1. Evaluasi kontrol marah pada SP 1 perkembangan
dengan social verbal 2. Ajarkan kontrol marah dengan sosial klien
verbal d. Agar klien patuh
TUK 3: pasien dapat mempraktekkan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan minum obat
cara mengontrol perilaku kekerasan d. SP 3 :
dengan spiritual 1. Evaluasi kontrol marah pada SP 1 dan
TUK 4: pasien dapat mempraktekkan SP 2
cara mengontrol perilaku kekerasan 2. Ajarkan kontrol marah dengan
dengan patuh minum obat. spiritual
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
e. SP 4 :
4. Evaluasi kontrol marah pada SP 1, SP
2 dan SP 3
5. Ajarkan kontrol marah dengan patuh
minum obat
6. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
3. 14/12/20 Defisit Perawatan TUM : a. Bina hubungan saling percaya dengan a. digali lebih
Diri komunikasi terapeutik, observasi tingkah mendalam
Setelah dilakukan asuhan keperawatan laku b. Agar klien mampu
selama 3 x 8 jam diharapkan klien dapat b. SP 1: mempraktekkan
melakukan perawatan diri. 1. Identifikasi masalah perawatan diri : kebersihan diri
TUK 1 : kebersihan diri, berdandan, c. Agar klien mampu
makan/minum, BAK/BAB, makan dengan benar
a. Klien dapat membina hubungan 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri, d. Agar klien dapat
saling percaya jelaskan cara dan alat kebersihan diri, melakukan eliminasi
b. Klien mampu menyebutkan penyebab latih cara dan alat kebersihan diri, dengan benar
tidak merawat diri, manfaat menjaga 3. Latih cara menjaga kebersihan diri diri Agar klien mampu
perawatan diri, tanda-tanda bersih dan : mandi dan berganti pakaian, sikat berdandan dengan
rapi, gangguan yang dialami jika gigi, cuci rambut, potong kuku, tepat dan benar.
perawatan diri tidak diperhatikan, 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
klien dapat mempraktekkan cara latihan mandi, sikat gigi (2x sehari),
 DIAGNOSA TTD
NO TGL NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
kebersihan diri cuci rambut (2x perminggu), potong
kuku (1x perminggu)
TUK 2: Klien dapat mempraktekkan cara c. SP 2:
makan dan minum yang benar 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri
TUK 3: Klien dapat mempraktekkan pujian.
cara eliminasi yang benar 2. Latih cara makan dengan benar
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
TUK 4: Klien dapat mempraktekkan cara kebersihan diri dan makan
berdandan dengan benar d. SP 3
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan
makan dengan benar. Beri pujian.
2. Jelaskan cara eliminasi dengan benar
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri, makan dan eliminasi.
c. SP 4
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
makan, dan eliminasi dengan benar.
Beri pujian.
2. Jelaskan cara berdandan dengan benar
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri, makan, eliminasi dan
berdandan.
 XXIII. IMPLEMENTASI
Hari ke-1

DIAGNOSA EVALUASI TTD/

NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
1. Halusinasi Rabu, 1. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
pendengaran 14/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 1 : - Klien mengatakan sering mendengar
008.30 WIB 1) Mengkaji halusinasi, meliputi: bisikan
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi - Klien mengatakan tidak bisa tidur
b. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien selalu terbangun di tengah malam.
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien - Klien mengatakan sudah mengerti
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi setelah diajarkan SP 1 dan SP 2
pasien
e. Mengidentifikasi stressor pencetus O:
halusinasi - Klien tampak sesekali tampak
f. Mengidentifikasi respons pasien terhadap berbicara sendiri
halusinasi. - Klien tampak kooperatif
2) Menjelaskan masalah halusinasi pada pasien - Klien dapat mempraktekkan distraksi
3) Mengajarkan cara ke 1 mengontrol halusinasi: dengan menghardiks.
menghardiks halusinasi - Klien dapat mempraktekkan bercakap-
4) Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian cakap dengan orang lain
(JKH).
3. Mengajarkan SP 2: A:
2) Mengajarkan cara ke 2 mengontrol halusinasi:
- Masalah halusinasi belum teratasi.
bercakap-cakap dengan orang lain
3) memasukan dalam jadwal kegiatan harian P : lanjutkan intervensi
(JKH).
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
 DIAGNOSA EVALUASI TTD/
NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
mengajarkan SP 3
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pada
SP 1 dan SP 2.
2. Risiko Perilaku Rabu, a. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
Kekerasan 15/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: b. Mengajarkan SP 2 : - Klien mengatakan terkadang kesal
10.00 WIB a. Mengajarkan cara untuk mengontrol marah dengan orang disekitar nya.
dengan sosial/verbal (cara mengungkapkan, - Klien mengatakan apabila marah ia
meminta dan menolak) mengurung diri di kamarnya
b. Memasukkan pada jadwal kegiatan - Klien mengatakan sudah mengerti
setelah diajarkan SP 2
O:
- Klien tampak kesal saat bercerita
- Klien tampak kooperatif
- Klien dapat mempraktekkan cara
meminta, menolak dan
mengungkapkan.
A:
- Masalah risiko perilaku kekerasan
belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
mengajarkan SP 3
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pada
SP 1 dan SP 2
 DIAGNOSA EVALUASI TTD/
NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM

3. Defisit Perawatan Diri Rabu, 1. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
16/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 2 : - Pasien mengatakan mengerti setelah
11.00 WIB a. Menjelaskan cara makan yang benar dijelaskan SP 1 dan SP2
b. Membantu mempraktekkan cara makan yang - Pasien mengatakan mau melakukan
benar pada SP 2 dengan benar dan mau
c. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian. memasukkan ke jadwal kegiatan
harian klien
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien dapat mempraktekkan
kebersihan diri dan makan dengan
benar.
- Pasien tampak bersih
A:
- Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
mengajarkan SP 3
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pada SP 1 dan SP 2
 Hari ke-2

DIAGNOSA EVALUASI TTD/

NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
1. Halusinasi pendengran Kamis, 1. Membina hubungan saling percaya Jam 14.00 WIB
14/12/2020 dengan komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 3 : - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol
08.30 WIB a. Mengevaluasi kontrol halusinasi halusinasi.
b. Mengajarkan kontrol halusinasi O:
dengan melatih satu kegiatan. - Klien tampak tenang
c. Memasukkan pada jadwal kegiatan - Klien dapat mempraktekkan mengontrol
halusinasi dengan melatih satu kegiatan
A:
- Masalah halusinasi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
mengajarkan SP 4
- Evaluasi Sp 1, 2, 3 dan jadwal kegiatan harian
2. Risiko Perilaku Kamis, 3. Membina hubungan saling percaya Jam 14.00 WIB
Kekerasan 15/12/2020 dengan komunikasi terapeutik S:
Jam: 4. Mengajarkan SP 3 : - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol
10.00 WIB a. Mengevaluasi JKH marahnya
b. Mengajarkan cara ke 3 mengontrol O:
PK: spiritual - Klien tampak tenang
c. Memasukan pada jadwal kegiatan - Klien dapat mempraktekkan mengontrol
harian marahnya dengan spiritual
A:
- Masalah risiko perilaku kekerasan belum teratasi
 DIAGNOSA EVALUASI TTD/
NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
P : lanjutkan intervensi
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
mengajarkan SP 4
- Evaluasi Sp 1, 2, 3 dan jadwal kegiatan harian

3. Defisit Perawatan Diri Kamis, 1. Membina hubungan saling percaya Jam 14.00 WIB
16/12/2020 dengan komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 3 : - Pasien mengatakan sudah BAB dan BAK hari ini
11.00 WIB a. Mengevaluasi JKH dan hari ini sudah bisa eliminasi (BAB dan
b. Menjelaskan cara eliminasi yang BAK) dengan benar
benar O:
c. Memasukkan ke dalam jadwal - Klien dapat mempraktekkan cara eliminasi
kegiatan harian dengan benar
- Klien tampak bersih dan wangi
- Klien tampak kooperatif
A:
- Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kontrak pertemuan selanjutnya yaitu
mengajarkan SP 4
- Evaluasi JKH pada SP 1, 2 dan 3
 Hari ke-3

DIAGNOSA EVALUASI TTD/

NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
1. Halusinasi Jumat, 1. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
pendengaran 14/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 4 - Klien mengatakan minum obat 2 kali sehari
08.30 WIB a. Mengevaluasi kontrol halusinasi SP 1, - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol halusinasi
2, 3
b. Mengajarkan kontrol halusinasi dengan O:
patuh minum obat - Klien tampak tenang dan kooperatif
c. Memasukkan ke JKH - Klien mampu meyebutkan dan menjelaskan obat
yang diminumnya
A:
- Masalah halusinasi belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

2. Risiko Perilaku Jumat, 3. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
Kekerasan 15/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: 4. Mengajarkan SP 4 - Klien mengatakan minum obat 2 kali sehari
10.00 WIB d. Mengevaluasi kontrol PK SP 1, 2, 3 - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol marahnya
e. Mengajarkan kontrol PK dengan patuh
minum obat O:
f. Measukkan ke JKH - Klien tampak tenang dan kooperatif
- Klien mampu meyebutkan dan menjelaskan obat
yang diminumnya
A:
- Masalah risiko perilaku kekerasan belum teratasi
 DIAGNOSA EVALUASI TTD/
NO HARI/TGL TINDAKAN
KEPERAWATAN (SOAP) NAMA
JAM
P : Pertahankan intervensi
3. Defisit Perawatan Diri Jumat, 1. Membina hubungan saling percaya dengan Jam 14.00 WIB
16/12/2020 komunikasi terapeutik S:
Jam: 2. Mengajarkan SP 4 : - Pasien mengatakan merasa senang dan lebih percaya
11.00 WIB a. Mengevaluasi JKH SP 1, 2 dan 3 diri
b. Mengajarkan cara berdandan - Pasien mengatakan mulai menyukai mandi
c. Memasukan ke JKH O:
- Klien tampak ceria
- Klien tampak bersih dan wangi
- Klien tampak rapi
- Klien tampak kooperatif
A:
- Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Pertahankan intervensi