ASUHAN KEPERAWATAN KDP PADA Ny.

R DENGAN NYERI
DADA
DI BANGSAL BAKUNG RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
BANTUL

Disusun oleh:
Tomi saputra
1920206032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISIAH YOGYAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN NYERI DADA
DI BANGSAL BAKUNG RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

A. Identitas Klien

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sragon Trirenggo Bantul
Agama : Islam
Pendidikan : tidak lulus
Pekerjaan : ibu rumah tangga
DX medis : CHF dan DM
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2020
Alasan masuk RS:
Klien datang ke IGD pada tanggal 17 oktober 2020 dengan keluhan Nyeri dada
sebelah kanan disertai dengan sesak napas.
P: CHF
Q : seperti tertimpa benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
RR : 24x/ menit
Nadi : 84x/menit
TD : 130/90 mmHg
Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini dan baru kali ini
mondok di RS. Klien mengatakan jika sakit ya cuma sakit seperti pada umumnya dan
sembuh dengan periksa ke fasilitas kesehatan terdekat.
Riwayat penyakit saat ini:
Klien sekarang meliki penyakit CHF dan DM.

B. Pengkajian Kebutuhan dasar manusia:

1. Pola persepsi manajemen kesehatan

Ny. R mengatakan bila sakit langsung memperiksakan diri ke faskes terdekat yaitu
puskesmas
a. Arti sehat
Ny.R mengatakan sehat itu berarti mampu melakukan aktivitas dan beribadah
 b. Penjelasan status kesehatan.
Ny. R mengatakan saat ini mengeluhkan Nyeri pada dadanya sebelah kanan.
c. Promosi kesehatan : makanan dan minuman, latihan dan olahraga, gaya hidup dan
kebiasaan, manajemen stress.
Biasanya Ny. R beribadan dan berdoa meminta kesembuhan pada allah
d. Perlindungan kesehatan
Ny. R mengatakan jika sakit pertama kali yang dilakukan adalah langsung
memperiksakan diri ke faskes terdekat yaitu puskesmas
e. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri
Klien Ny. R mengatakan biasanya hanya melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan Gula darah saja.
f. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien Ny.R mengatakan jika sakit ya cuma sakit seperti pada umumnya dan
sembuh dengan periksa ke fasilitas kesehatan terdekat.
g. Pemeriksaan fisik yang berkaitan
Kesadaran Umum : composmentis
Konjungtiva : anemis
Sclera : ikterus
Ekspresi : sedikit meringis
Kulit muka : cerah
Rambut : hitam
2. Pola metabolisme nutrisi
a. Kebiasaan jumlah makan dan kudapan
Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya memakan makanan yang
disediakan rumah sakit. Tidak terlalu suka.
b. Jenis dan jumlah
Makanan jenisnya nasi, lauk, dan sayur yang dapat dimakan 3x sehari dan porsi
dihabiskan. Minumannya berjenis air putih dan the, dalam satu hari mampu
meghabiskan 5-7 botol ukuran kecil ukuran 100 ml.
c. Makanan pantangan dan makanan kesukaan.
Klien megatakan tidak memiliki makanan pantangan, namun untuk
mengkonsumsi cairan seperti air putih klien oleh dokter disarankan untuk
membatasi konsumsinya.
d. Pola makan 3 kali sehari terakhir atau 24 jam terakhir
 Klien megatakan pola makan selama di rumah sakit termasuk baik, karna harus
menjaga pola makan agar cepat sembuh.
e. Kepuasan belanja dan memasak
Klien mengatakan selama dirumah sakit klien tidak bisa pergi berbelanja dan
memasak
f. Kepuasan akan berat badan
Klien megatakan puas dengan timbangan berat badan sekarang, karna dahulu
sempat sangat gemuk. Klie megtakan sebelumnya belum pernah lagi menimbang,
namun smenjak dirumah sakit hari pertama klien 46 kg dan terjadi penurun
menjadi 45 kg esok harinya.
g. Pengaruh pada pemilihan makanan
Tidak ada pengaruh budaya maupun ekonomi untuk pemilihan makanan
h. Persepsi akan pemilihan metabolic
Tidak ada masalah
i. Data pemeriksaan
Abdomen :
Terjadi asites pada seluruh bagian abdomen dengan ukuran lingkar perut 90 cm
Right Hypochondriac Epigastric region Left hypocandriac region
region (redup) ( timpani) (redup)
Right lumbar region Umbilical region Left lmbar region
(redup) (timpani) (redup)
Right iliac region (redup) Hypogastric region Left iliac region
(timpani) ( redup )

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan pola buang air kecil dan buang air besar
Klien mengatakan :
- Sehari 10-15 kali BAK, berwarna kuning pekat dan berbau urin, keluarnya
tidak terlalu banyak
- Sehari 1x BAB, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek terbentuk
- Klien mengatakan mampu menahan BAB dan BAK
b. Keyakinan budaya /kesehatan
Klien meyakini bahwa dirinya harus tetap sehat dan berikhtiar untuk tetap
menjaga kesehatan.
 c. Kemampuan perawatan diri :
Klien mampu membersihkan diri secara mandiri, ke kamar mandi mandiri,
mobilitas keseluruhan mandiri.
d. Penggunaan bantuan untuk ekskresi, obat-obatan dan enema :
Tidak ada penggunaan bantuan obat-obatana atau enema
e. Pemeriksaan fisik :
Turgor kulit kembali lambat >2 detik
Konjungtiva anemis
4. Pola aktivitas latihan
a. Aktivitas sehari-hari yang dilakukan :
Klien mengatakan selama dirumah sakit kegiatannya hanya beristirahat dan
terkadang pindah duduk disofa taua berjalan seputaran kamar agar tidak jenuh.
b. Olahraga :
Klien mengatakan hanya perenggangan saja agar tidak pegal
c. Aktivitas menyenangkan
Mengobrol dengan cucu dan anak walau cuman lewat video call
d. Aktivitas diwaktu luang :
Mengobrol dengan suami
e. Keyakinan tentang latihan dan olahraga
Klien mengatakan setidaknya harus tetap berolahraga setiap beberapa minggu
sekali.
f. Kemampuan untuk merawat diri sendiri :
Klien mengatakan mampu berpakaian sendiri, mandi, makan, minum juga sendiri.
g. Mandiri, tergantung, atau perlu bantuan
Mandiri
h. Penggunaaan alat bantu
Tidak ada
i. Faktor yang berhubungan
Klien merasa takut mengenai penyakitnya, karna mendengar dari orang bahwa
penyakitnya menular dengan ganas. Klie mengatakan tidak mengetahui secara
pasti mengenai penyakitnya dan cara bagaimana cara penularan serta
penanganannya.
 j. Data pemeriksaan fisik
Kekmpuan otot klien
5 5
5 5
Klien terlihat lemah
Pernafasan : klien mengeluh sesak napas , RR : 24x/ menit
Pasien mengunakan nasakanul 4 ml
Tampak retraksi dinding dada
Kardiovaskuler :Nadi : 84x/menit TD : 130/90 mmHg
Terpasang Infus ditangan sebelah kiri, cairan Nacl 20 tpm
5. Pola istirahat tidur
a. Kebiasaan tidur sehari-hari
Klien mengatakan saat pagi hari tidak tidur hanya istirahat ditempat tidur sajaa
sambil mengobrol dengan suami. Siang hari tidur 1-2 jam. Malam hari tidur
selama 6 jam. Klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur, Keyakinan budaya
Tidak ada keyakinan yang mempengaruhi pola tidur klien
b. Penggunaan alat tidur untuk mempermudah tidur
Tidak ada
c. Jadwal istirahat dan relaksasi
Klien mengatakan biasanya dilakukan pada pagi dan siang hari ditempat tidur
maupun sofa agar tidak jenuh dan tetap bergerak agar mengontrol nyeri yang
terkadang timbul.
d. Gejala gangguan tidur :
Tidak ada gejala yang konstan, namun terkadang merasakan nyerri.
e. Faktor yang berhubungan :
Nyeri perut kanan atas yang dirasakan hilang timbul dengan skala 2-3 seperti
tertimpa benda besar namun tidak menyebar intensitasnya jarang. Klien terlihat
meringis pada saat pengkajian dilakukan karna muncul nyeri.
f. Data pemeriksaan fisik :
Klien terlihat lelah
Klien terlihat lelah
Td : 130/90 mmHg
Suhu 36 derajat
6. Pola kognitif persepsi
a. Gambaran tentang indta khusus :
Pendengaran : pendengaran klien baik setelah dicoba mendengarkan suara pada
jarak >5 meter
Pengelihatan : pengelihatan klien sedikit kabur, hanya bisa membaca tulisan
Koran dengan jarak < 3 meter
Perasa : indra pengecap klien baik, mampu mersakan dan tau perbedaan rasa
manis dan asin saat dicoba menggunakan garam dan gula
Peraba : indra peraba klien baik, di coba menggunakan helai tissue yg ditaruh
pada tengkuk leher klien serta telapak kaki masih ada rangsangan
Penciuman :indra penciuman klien baik, dicoba dengan menintruksikan mencium
bau the dan minyak kayu putih.
b. Penggunaan alat bantu :
Dirumah biasanya memakai kaca mata baca, namun tidak dibawa saat ke rumah
sakit.
c. Perubahan indra baru-baru ini :
Tidak ada perubahan indra
d. Persepsi ketidaknyamanan/ nyeri
Klien merasakan nyeri pada bagian dada kanan atas dengan skala 4 mucul saat
beristirahat tidak menyebar hilang timbul rasanya seperti tertimpa benda besar,
merubah posisi bila nyeri datang.
e. Keyakinan budaya terkait nyeri
Tidak ada hubungan keyankinan yang mencangkup menegnai nyeri yang
dirasakan
f. Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman
Klien mengatakan bila nyeri muncul biasanya saat berisitirahat maka klien sering
keliling kamar atau berpindah posisi tempat disofa atau pinggir ranjang.
g. Tingkat pendidikan
Klien mengatakan tidak mengetahui secara pasti mengenai penyakitnya sekarang,
klien terlihat bingung dan banyak bertanya.
h. Kemampuan mengambil keputusan
Klien tidak mampu mengambil keputusan sendiri, biasanya diberikan pada suami
klien
 i. Data pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan nervus :
Nervus I Olfaktori : mampu membedakan bau teh dengan minyak kayu putih
Nervus II Optikus : jarak pandang dan membaca klien pada Koran hanya <3 meter
saja
Nervus III okulomotoris : reflek pupil baik
Nervus IV trochlearis : gerakan mata simetris dan terarah
Nervus V trigeminus :reflek kornea dan reflek kedip baik, di uji dengan
menyentuhkan tissue ke permukaan kornea
Nervus VI Abdusen : normal, dengan membedakan antara gula dan garam ada
perubahan ekspresi wajah.
Nervus VII Vestibulocochlearis : normal, dilakukan dengan mencoba berbicara
dengan nada pelan pada jarak 5 meter.
Nervus IX Glosofaringeus : normal, dengan menyuruh membedakan rasa manis
pada the dan rasa gurih pada sayur.
Nervus X Vagus : normal, dengan menyuruh klien menelan ludah dan
mengucapkan ahh…
Nervus XI Asesoris : normal, dengan mengintruksikan klien untuk menggerakan
bahu dan lakukan tahanan sambil klien melawan tahanan tersebut.
7. Pola persepsi diri- konsep diri
a. Keadaan sosial :
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sebagai ibu dukuh , situasi dan
ekonomi keluarga menengah ke atas
b. Identitas personal
Klien megatakan sumber kekuatannya adalah keluarga serta suami. Kelemahan
klien memikirkan apabila penyakitnya dapat meyebar ke cucu klien
c. Keadaan fisik
Klien menyukai semua anggota tubuhnya. Terutama bagian tangan dan wajah.
d. Harga diri :
Klien mengatakan sangat menghargai dirinya serta anggota keluarga lain.
e. Ancaman terhadap konsep diri
Klien merasa bahwa sakitnya ini dapat menyusahkan keluarga yang lainnya, karna
takut menularkan dengan keluarga dirumah.
 f. Data pemeriksaan diri :
Klien kooperatif, TD 130/90 mmHg, nadi 86x/menit, klien terlihat lebih tenang
saat didampingi suami
8. Pola hubungan peran
a. Gambaran mengenai peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja dan
masyarakat
Klien mengatakan hubungan dirinya dengan sekitarnya sangat terjalin, berhubung
klien suami klien adalah seorang kepala padukuhan.
b. Kepuasan dan ketidakpuasan dalam menjalankan peran.
Klien mengatakan sekarang karena sedang dirawat maka tugas sebagai seorang bu
dukuh ditinggalkan sehingga merasa tidak enak dan meninggalkan tugas.
c. Efek peran terhadap status kesehatan
Sangat besar, berhubung klien dan suami adalah sorang pengurus dan kepala di
padukuhan.
d. Pentingnya keluarga
Klien mengatakan support dari keluarga sangat penting dan dapat menjadi
motivasi untuk kesembuhan klien.
e. Struktur dukungan keluarga :
Suami, anak, serta cucu dan keluarga besar
f. Proses pengambilan keputusan
Klien mengatakan keputusan seluruhnya diberikan pada suami.
g. Masalah dan/atau keprihatinan keluarga
Klien mengatakan keluarga prihatin dengan masalah kesehatan yang di alaminya
saat ini.
h. Pola membesarkan anak
Klien mengatkan anaknya semua sudah menikah, dan pola pengasuhan di asuh
secara mandiri dan kekeluargaan.
i. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dengan orang sekita sangat baik dan terjalin
harmonis
j. Hubungan dekat
Klien mengatakan sekarang yang paling berhubungan dekat denga klien adalah
suami dan beberapa cucu klien yang tinggal serumah.
 k. Data pemeriksaan fisik :
Kesadaran : composmentis
Klien terlihat tenang
Td 130/90mmHg
9. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan hubungan dengan suami terjalin harmonis, klien terlihat tenang
karena dirumah sakit saat dirawat ditemani suami dan selalu memberikan support
positif.
10. Pola koping toleransi terhadap stress
a. Sifat pencetus stress yang di alami baru-baru ini
Klien mengatakan akhir-akhir ini sering merasa banyak pikirin memikirkan
bagaimana kondisi klien saat pulang kerumah.
b. Tingkat stress yang dipersepsikan
Klien merasakan stress yang dirasakan tidak terlalu berat, namun hanya menjadi
pikiran saja.
c. Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
Klien mengatakan responnya sedikit khawatir mengenai keadaan dan kondisi
ketika pulang nanti
d. Sumber koping
Suami serta cucu
e. Strategi koping yang biasa digunakan dan efektivitasnya
Klien mengatakan biasanya mengajak suami mengobrol dan sharing satu sama
lain , dan itu sangat efektif bagi klien.
f. Perubahan kehidupan dan kehilangan
Klien mengatakan semua akan pergi dan kehilangan pada waktunya, semua hanya
soal waktu saja
g. Strategi koping yang biasa dilakukan
Support sistem yang komunikatif
h. Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian yang di alami
Klien bagus dan dapat menerima kejadian yang dialami dan bersama suami
merasa mampu untuk mengendalikan keadaan.
i. Pengetahuandan penggunaan manajemen stress
Kemampuan pengendalian stress klien sangat bagus karena selalu disupport oleh
suami.
 j. Hubungan antara manajemen stress dengan dinamika keluarga
Klien Ny. R dan suami mengatakan kaitanya sangat erat karena saling terhubung
bagaimana cara pemecahan masalah dengan dinamika keluarga
k. Pemeriksaan fisik :
Klien terlihat tenang
11. Pola nilai kepercayaan
a. Latar belakang budaya dan etnik :
Klien dan sumai adalah suku jawa
b. Status ekonomi
Status ekonomi klien menengah ke atas
c. Tujuan kehidupan
Untuk bisa membahagiakan anak cucu serta berguna untuk orang lain.
d. Apa yang penting bagi klien dan keluarga
Yang palig penting adalah adanya keluarga satu sama lain.
e. Pentingnya agama/spiritualitas
Klien mengatakan selama sakit sangat sering untuk beribadah dan berdoa kepada
allah.
f. Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas.
Tidak ada
g. Pemenuhan kebutuhan spiritual selama sakit
Klien mengatakan sholat 5 waktu tidak dilakukan selama sakit
h. Data pemeriksaan :
Klien terlihat rileks
Klien terlihat tenang
Terapi Saat Ini
Injeksi IV

1. Forosimid 1 ampl / 8 jam

Oral

1. Captoprit 3x 12,5 mg

2. Sprinolakton 1x50 mg

3. Upirio 2x 50 mg

Pemeriksan laborat
Jenis Hasil Rujukan Satuan
Hematalogi
Hemoglobin 13,9 12,0-16,0 g/dl
Lekosit 8,66 4,00-11,00 10^3/ul
Eritrosit 5,44 4.00-5.00 10^6/ul
Trombosit 123 150-450 10^3/ul
Hematokrit 41,6 36.0-46.0 Vol/%
Hitung jenis
Eosinofil 0 1-4 Vol/%
Basofil 1 0-1 Vol/%
Batang 0 2-5 Vol/%
Segmen 64 51-67 Vol/%
Limfosit 30 20-35 Vol/%
Monosit 5 4-8 Vol/%

Fungsi Hati
SGOT 30 <31 U/L
SGPT 24 <31 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum 32 17-43 U/L
Creatinin 0,90 0,60-110 U/L

Diabetes
GDS 244 80-200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 132,9 137,0-145,0 mg/dl
Kalium 4,50 3,50-5,10 mg/dl
Klorida 103,5 98,0-107,0 mmoI/L
C. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS Agens cedera biologis Nyeri akut
- Klien Ny S mengatakan
nyeri ada dada kanan
P: CHF
Q : seperti tertimpa
benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

DO:
- klien terlihat meringis
- klien terlihat lemah
- turgor kulit kembali
lambat >2 detik
DS: Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif
-Klien mengatakan sesak
nafas
DO :
- Pasien tampak susah
bernafas,
RR : 24 x/m
- Tampak retraksi dinding
dada

D. PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut NOC: Manajemen nyeri (1480)
Tingkat nyeri (2102) a. Observasi tanda-tanda
Kreteria hasil: vital.
1. Nyeri yang dilaporkan b. Lakukan pengkajian
(3) nyeri komprehensif
2. Ekspresi nyeri wajah (lokasi, karakteristik,
dari ringan (3) durasi, intensitas dan
3. Menggosok area yang faktor pencetus).
terkena dampak(3) c. Ajarkan manajemen
nyeri.
d. Berikan informasi
mengenai nyeri
(penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi
 dari ketidaknyamanan
akibat prosedur.
e. Kolaborasi dengan
dokter untuk
penanganan nyeri
secara farmakologi.
f. Pengaturan posisi
pasien
g. Peningkatan tidur
pasien.

2. Pola nafas tidak NOC: NIC:

efektif Status Pernapasan: Manajemen Jalan Nafas
Ventilasi (0403) (3140)
Kriteria hasil : a. Pemberian nasal kanul
1. Irama nafas (3) b. Monitor status
2. Frekuensi pernafasan respirasi dan status O2
(3) c. Monitor tanda-tanda
3. Kedalaman inspirasi vital
(3) d. Posisikan pasien untuk
4. Suara perkursi napas memaksimalkan
(3) ventilasi
5. Tanda-tanda vital (4) e. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain.

E. EMPLEMENTASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Nyeri akut 19/10/2020 jam 12.00 – 17.00
- Kolaborasi dengan dokter S:-
untuk penanganan nyeri
secara farmakologi O:
-Ijeksi: Forosimid 1
ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
1x50 mg, Upirio 2x 50
mg

- Observasi tanda-tanda vital. S: Klien Ny R

- Lakukan pengkajian nyeri mengatakannyeri
komprehensif (lokasi, pada bagian dada
karakteristik, durasi, intensitas kanan
dan faktor pencetus). P: CHF
Q : seperti tertimpa
benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat sering
bergerak mengurangi
nyeri.
- TD: 130/80 mmHg,
N: 84x/menit.
RR:23x/menit
S: 36
S: Klien mengatakan
- Berikan informasi mengenai setelah melakukan
nyeri (penyebab nyeri, berapa nafas dalam sebanyak
lama nyeri akan dirasakan dan 3 kali dan melakukan
antisipasi dari aktivitas nyeri yang
ketidaknyamanan akibat dirasakan berkurang
prosedur. dari skala nyeri 4
pada area perut kanan
atas.
O: Klien tampak bisa
mengulang teknik
nafas dalam dengan
benar dan wajah
menjadi lebih rileks.
20/10/2020 jam 12.00-17.00

- Observasi tanda-tanda vital.

- Lakukan pengkajian nyeri S: Klien Ny R
komprehensif (lokasi, mengatakannyeri
karakteristik, durasi, pada bagian dada
intensitas dan faktor kanan
pencetus). P: CHF
Q : seperti tertimpa
benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat sering
bergerak mengurangi
nyeri.
- TD: 130/86 mmHg,
N: 87x/menit.
RR:22x/menit
 S: 36
- Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat S: suami Ny R
mempengaruhi respon nyeri mengatakan sudah
pasien paham mengenai
penyebab nyeri yang
dirasakan oleh ibunya
dan cara
mengantisipasi rasa
nyeri apabila timbul
kembali.
O: Ny R dapat
menjelaskan kembali
terkait penyebab
nyeri, durasi dan cara
- Kolaborasi dengan dokter mengantisipasi nyeri.
untuk penanganan nyeri S:-
secara farmakologi
O:
-Ijeksi: Forosimid 1
ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
1x50 mg, Upirio 2x 50
mg
- Libatkan keluarga dalam
memilih dan S: Ny. R mengatakan
mengimplementasikan keluarganya selalu
tindakan nonfarmakologi mengajari tarik nafas
penurunan nyeri. dalm ketika nyeri
timbul.
O: klien tampak
melakukan apa yang
diajarkan
keluarganya.

21/10/2020 jam 07.30-12.00

- Kolaborasi dengan dokter

untuk penanganan nyeri
secara farmakologi
S:-
O:
-Ijeksi: Forosimid 1
ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
 1x50 mg, Upirio 2x 50
mg
- Observasi tanda-tanda vital.
- Lakukan pengkajian nyeri S: Klien NyR
komprehensif (lokasi, mengatakannyeri
karakteristik, durasi, intensitas pada bagian dada
dan faktor pencetus). kanan
P: CHF
Q : seperti tertimpa
benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul
O:
- Klien terlihat suadah
‘ rileks
- Klien terlihat tidak
bergerak mengurangi
nyeri.
- TD: 131/80 mmHg,
N: 84x/menit.
- RR:20x/menit
- S: 36

Pola nafas tidak efektif 19/10/2020 jam 12.00 – 17.00

Melakukan Monitor status DS:

respirasi dan status O2 Klien mengatakan
sudah berkurang sesak
nya dari pada awal
masuk RS.
DO:
Klien tampak sedikit
sesak napas.
Melakukan Monitor tanda- DS:
tanda vital Klien sangat
kompetitif.
DO:
Klien tampak semakin
membaik.
TTV
- TD: 130/80 mmHg,
N: 84x/menit.
RR:23x/menit
Melakukan S: 36
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi DS:
 Klien mengatakan rasa
lebih nyaman dengan
posisi semi fellower
DO:
Klien dengan posisi
semi fellower.

Melakukan Kolaborasi dengan S:-

tim kesehatan lain.
O:
20/10/2020 jam 12.00 – 17.00
-Ijeksi: Forosimid 1
ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
1x50 mg, Upirio 2x 50
mg

Melakukan Monitor tanda-

tanda vital DS:
Klien mengatakan
kalok sedikt capek
sesaknya timbul.

DO:
Klien tampak semakin
membaik.
TTV
- TD: 130/86 mmHg,
N: 87x/menit.
RR:22x/menit
S: 36

Melakukan
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
DS:
Klien mengatakan rasa
lebih nyaman dengan
posisi semi fellower
DO:
Klien dengan posisi
semi fellower.

Melakukan Kolaborasi dengan S:-

tim kesehatan lain.
O:
-Ijeksi: Forosimid 1
 ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
1x50 mg, Upirio 2x 50
mg
21/10/2020 jam 07.30-12.00
DS
Melakukan Monitor tanda-
Klien mengatkan sudah
tanda vital
tidak sesak.
DO:
Klien tampak sudah
membaik.
TTV
- TD: 131/80 mmHg,
N: 84x/menit.
- RR:20x/menit
- S: 36
S:-
Melakukan Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain. O:
-Ijeksi: Forosimid 1
ampl / 8 jam
-Oral: Captoprit 3x
12,5 mg, Sprinolakton
1x50 mg, Upirio 2x 50
mg

F. EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN
19/10/2020/12.00 Nyeri akut S:
- Klien Ny R mengatakannyeri pada bagian dada
kanan
P: CHF
Q : seperti tertimpa benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
- Klien mengatakan setelah melakukan nafas
dalam sebanyak 3 kali dan melakukan aktivitas
nyeri yang dirasakan berkurang dari skala nyeri
4 pada area perut kanan atas.
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat sering bergerak mengurangi
nyeri.
 - TD: 130/80 mmHg, N: 84x/menit.
RR:23x/menit
S: 36
- jeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg, Sprinolakton 1x50
mg, Upirio 2x 50 mg
- Klien tampak bisa mengulang teknik nafas
dalam dengan benar dan wajah menjadi lebih
rileks.
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Observasi tanda-tanda vital.
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, intensitas dan
faktor pencetus).
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon nyeri pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan
nyeri secara farmakologi
- Libatkan keluarga dalam memilih dan
mengimplementasikan tindakan
20/10/2020/17.00 nonfarmakologi penurunan nyeri
S:
- Klien Ny R mengatakannyeri pada bagian dada
kanan
P: CHF
Q : seperti tertimpa benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
- Ny. R mengatakan keluarganya selalu
mengajari tarik nafas dalm ketika nyeri timbul.
- Ny R mengatakan sudah paham mengenai
penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibunya dan
cara mengantisipasi rasa nyeri apabila timbul
kembali
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat sering bergerak mengurangi
nyeri.
- TD: 130/86 mmHg, N: 87x/menit.
RR:22x/menit
S: 36
- Ny R dapat menjelaskan kembali terkait
penyebab nyeri, durasi dan cara mengantisipasi
nyeri.
- Ijeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg, Sprinolakton 1x50
mg, Upirio 2x 50 mg
 - Klien tampak melakukan apa yang diajarkan
keluarganya
A: Nyeri akut sudah menurun
P:
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan
nyeri secara farmakologi
- Observasi tanda-tanda vital.
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
21/10/2020/12.00 (lokasi, karakteristik, durasi, intensitas dan
faktor pencetus).
S:
- Klien NyR mengatakannyeri pada bagian dada
kanan
P: CHF
Q : seperti tertimpa benda berat
R : dada kanan
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul
O:
- Ijeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg, Sprinolakton 1x50
mg, Upirio 2x 50 mg
- Klien terlihat suadah rileks
- Klien terlihat tidak bergerak mengurangi nyeri.
- TD: 131/80 mmHg, N: 84x/menit.
RR:20x/menit. S: 36
A: Nyeri Akut teratas
P:
- Klien besok sudah boleh pulang
- Penkes sebelum pulang

19/10/2020/12.00 Pola nafas tidak S:

efektif - Klien mengatakan sudah berkurang sesak nya
dari pada awal masuk RS.
- Klien mengatakan rasa lebih nyaman dengan
posisi semi fellower
O:
- Klien tampak sedikit sesak napas.
- Klien sangat kompetitif.
- Klien tampak semakin membaik.
- TD: 130/80 mmHg, N: 84x/menit.
RR:23x/menit
S: 36
- Klien dengan posisi semi fellower.
- Ijeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg, Sprinolakton 1x50
mg, Upirio 2x 50 mg
A: Pola nafas tidak efektif sebagian teratasi
P:
 - Melakukan Monitor tanda-tanda vita
- Melakukan posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain.

20/10/2020/17.00
S
- Klien mengatakan kalok sedikt
capek sesaknya timbul.
- Klien mengatakan rasa lebih
nyaman dengan posisi semi
fellower dan sesak nya sudah tidak
dirasakan lagi.
O:
- Klien tampak semakin membaik
- TD: 130/86 mmHg, N: 87x/menit.
RR:22x/menit
S: 36
- jeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg,
Sprinolakton 1x50 mg, Upirio 2x
50 mg
A: pola napas tidak efektif teratasi
P:
- Melakukan Monitor tanda-tanda
vital
- Melakukan Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain.
21/10/2020/12.00
S
- Klien mengatkan sudah tidak sesak.
O:
- Klien tampak sudah membaik.
- TD: 131/80 mmHg, N: 84x/menit.
- RR:20x/menit
- S: 36
- Ijeksi: Forosimid 1 ampl / 8 jam
- Oral: Captoprit 3x 12,5 mg, Sprinolakton 1x50
mg, Upirio
A: pola napas tidak efektif teratasi
P:
- Klien besok sudah boleh pulang
- Penkes sebelum pulang