KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Alamat : Jl. Inggit Garnasih
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama : keluar cairan dari telinga kanan
Anamnesa khusus :
Sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya cairan
yang keluar dari telinga kanan, hilang timbul, dalam jumlah cukup banyak, berwarna
kuning, kental, berbau dan tidak bercampur darah. Keluhan disertai dengan pendengaran
menjadi lebih berkurang, dan telinga kanannya terasa penuh. Keluhan tidak disertai
dengan panas badan, telinga terasa berdenging dan nyeri telinga.
Dua minggu sebelum keluhan utama timbul, penderita menderita batuk pilek
tanpa disertai panas badan. Riwayat mengorek-ngorek telinga diakui oleh penderita.
Riwayat kemasukan air, berenang, dan kemasukan benda asing sebelumnya tidak ada.
Riwayat hidung tersumbat dan keluar ingus jernih, encer, tanpa disertai rasa gatal dan
bersin-bersin yang disebabkan alergi tidak ada. Riwayat nyeri menelan disertai nyeri
tenggorokan, nyeri telinga, demam yang berulang disertai tidur mengorok tidak ada.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Tidak ada riwayat sering nyeri telinga
apabila demam atau nyeri tenggorokan. Untuk keluhannya saat ini, penderita belum
pernah berobat. Tidak ada nyeri di belakang telinga, bengkak pada belakang telinga,
keluar cairan dari belakang telinga, mulut mencong, penglihatan ganda, pusing berputar,
mual, muntah, kejang, maupun penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat demam yang
disertai penurunan berat badan dan keringat malam. Tidak ada riwayat trauma atau
pembedahan pada telinga sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : kesadaran kompos mentis, tampak sakit ringan
Tanda vital : T : 130/70 mmHg
N : 96 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,6°c
Status generalis
Kepala : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk dan gerak simetris
VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor : BJ murni regular
Abdomen : Datar, lembut
BU (+)
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Telinga Kanan Kiri
Preaurikuler
- Kelainan kongenital - -
- Radang dan tumor - -
- Trauma - -
- Nyeri tekan tragus - -
Auris
- Kelainan kongenital - -
- Radang dan tumor - -
- Trauma - -
Retroaurikuler Kanan Kiri
- Edema - -
- Hiperemis - -
- Nyeri tekan - -
- Sikatriks - -
Kanalis akustikus eksterna
- Kelainan kongenital - -
- Kulit Tenang Tenang
- Serumen - -
- Sekret kuning, kental, bau (+) -
- Edema - -
Membran Timpani
- Intak perforasi sentral +
- Warna - putih keabuan
- Refleks cahaya - +

Hidung
- Bentuk dan dasar Normal Normal
Rhinoskopi anterior
- Mukosa Tenang Tenang
- Sekret - -
- Concha Eutrofi Eutrofi
- Septum Deviasi - -
- Polip tumor - -
- Pasase udara + +
Rhinoskopi posterior
- Mukosa Tenang Tenang
- Koane Terbuka Terbuka
- Sekret - -
- Torus Tubarius Tenang Tenang
- Fossa Rosenmuller Tenang Tenang
 Mulut dan Orofaring
- Mukosa mulut : Tenang
- Lidah : Simetris
- Gigi geligi : Karies (-), halitosis (-)
- Palatum molle : dalam batas normal
- Uvula : di tengah
- Faring : tidak hiperemis

Tonsil palatina Kanan Kiri

- Ukuran T1 T1
- Mukosa Tenang Tenang
- Kripta Tidak melebar Tidak melebar
- Detritus - -
- Pilar anterior Tenang Tenang
- Pilar posterior Tenang Tenang

Maksilo Facial
Bentuk : Simetris
Parese Nervus Cranialis : (-)
Leher
- KGB : Tidak teraba membesar

RESUME
Seorang wanita berusia 48 tahun, datang ke poliklinik THT RSHS dengan
keluhan utama keluar cairan dari telinga kanan.
Dari anamnesis didapatkan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, os
merasakan otorrhea dari telinga kanan, hilang timbul, berwarna kuning kental, berjumlah
cukup banyak, bau(+), darah (-). Keluhan disertai dengan pendengaran menjadi lebih
berkurang, dan telinga kanannya terasa penuh. Dua minggu sebelum keluhan utama
timbul, penderita menderita batuk pilek, panas badan (-). Riwayat mengorek-ngorek
telinga diakui oleh penderita. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Untuk
keluhannya saat ini, penderita belum pernah berobat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita kesadaran kompos mentis,
tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal, status generalis dalam batas normal.
Status lokalis didapatkan CAE AD sekret kuning kental dan berbau, membran timpani
perforasi sentral, reflex cahaya (-). Lain-lain dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING : Otitis Media Supuratif Kronis AD

DIAGNOSIS KERJA : Otitis Media Supuratif Kronis AD

USUL PEMERIKSAAN :- Tes kultur dan resistensi

- BERA
- Foto rontgen schuller-stenver

PENATALAKSANAAN
Umum :- Menjaga kebersihan telinga
- Jangan mengorek-ngorek telinga
- Jangan sampai kemasukan air
- Segera berobat bila batuk pilek
- Menjaga daya tahan tubuh
Khusus :- Spoeling dengan H2O2
- H2O2 3% 3x5 gtt AD
- Amoxicillin 3x500 mg po
- Kloramfenikol e.d 3x4 gtt AD

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam