Form 2 SPO

SURAT PERNYATAAN
ORANGTUA PESERTA DIDIK
SMA AL MUTTAQIN KOTA TASIKMALAYA

Dengan senantiasa mengharap ridha dan karunia Allah Subhanahuwata’ala, saya yang
bertandatangan di bawah ini.

Nama Orang tua/Wali : II SURYATNA, SP.MP

Alamat : Kp. Pasirjonge RT 01 RW 06 Ds. Sukawangi Kec. Singajaya Kab. Garut
Nomor HP : 085223105672
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Sebagai orangtua/wali dari
Nama Peserta Didik : MUHAMAD DAFFA AN-NAJWAN
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04 -12 - 2004
Kelas :X

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan/tidak mengizinkan (*) anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar tatap
muka di sekolah dengan berbasis adaptasi kebiasaan baru.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati dan mematuhi Protokol
Kesehatan yang ditetapkan oleh pihak SMA Almuttaqin dan pemerintah.
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi, jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
ditetapkan oleh pihak SMA Almuttaqin dan Pemerintah.
4. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan terkait Pandemik Covid-19, saya tidak akan menuntut apapun
kepada pihak SMA Almuttaqin.
5. Anak saya dan keluarga satu rumah tidak dalam kondisi safar/bepergian dari zona merah. Jika
telah safar/bepergian dari zona merah tidak diizinkan untuk datang ke SMA Almuttaqin, kecuali
telah melakukan karantina mandiri selama 14 hari dan dibuktikan dengan surat keterangan sehat
dari dokter dan hasil rapid test.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................., ............................
Yang Membuat Pernyataan

Orangtua/Wali Peserta Didik

Materai

II SURYATNA, SP.MP