SURAT PERNYATAAN KARANTINA

(ISOLASI) MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : II SURYATNA, SP.MP

No. Handphone (WA) : 085223105672

Alamat : Kp. Pasirjonge RT 01 RW 06 Ds. Sukawangi Kec.

Singajaya Kab. Garut 44173

Orangtua dari Nama : MUHAMAD DAFFA AN-NAJWAN

Kelas :X

Jenis Kelamin : Laki-laki

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melaksanakan Isolasi Mandiri

putra/putri kami sebagaimana Protokol Kesehatan Masa Pandemi Covid-19 di Pesantren Al

Muttaqin Kota Tasikmalaya.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Garut, Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

II SURYATNA, SP.MP
 SURAT PERNYATAAN KARANTINA

(ISOLASI) MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : II SURYATNA, SP.MP

No. Handphone (WA) : 085223105672

Alamat : Kp. Pasirjonge RT 01 RW 06 Ds. Sukawangi Kec.

Singajaya Kab. Garut 44173

Orangtua dari Nama : MUHAMAD RADII FAIZ ANAZMII

Kelas : VIII

Jenis Kelamin : Laki-laki

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melaksanakan Isolasi Mandiri

putra/putri kami sebagaimana Protokol Kesehatan Masa Pandemi Covid-19 di Pesantren Al

Muttaqin Kota Tasikmalaya.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Garut, Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

II SURYATNA, SP.MP