PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH PONOROGO
( KABUPATEN PONOROGO- KABUPATEN MAGETAN )
SMA NEGERI 1MAOSPATI
Jl. Raya Maospati – Magetan No. 999 Telp/Fax (0351) 869048 Maospati 63392
Email : smanegeri1maospati@yahoo.com Website : www.smanti.sch.id
MAGETAN Kode Pos 63392

SURAT PERMOHONAN
421.3/ / 101.6.19.5/2020

Nomor : 421.3/ /101.6.19.5/2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan perlengkapan
Untuk pencegahan Penyebaran Covid 19

Kepada
Yth. Kimia Farma
Jl. Pahlawan, Madiun

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dra. SITI RUPI’AH, M.Pd

NIP. : 19601211 198603 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IVC
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Maospati, Kabupaten Magetan

Dengan ini mengajukan permohonan perlengkapan untuk pencegahan penyebaran Covid

19 untuk SMA Negeri 1 Maospati sebagai berikut :

1. Antiseptic Handrub
2. Disinfectan
3. Masker

Demikian surat permohonan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Maospati

Dra. SITI RUPI’AH, M.Pd

NIP. 19601211 198603 2 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUJI ANGGORONINGSIH, S.Pdi

NIP : 19800218 201101 2 008
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Maospati

Menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidik dan belum pernah
melaksanakan program PPG ataupun PLPG.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.

Maospati, 20 Maret 2020

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Yang menyatakan
Wilayah Ponorogo

.SUPARDI, SH, M.Pd PUJI ANGGORONINGSIH, S.Pdi

Pembina NIP.19800218 201101 2 008
NIP. 19661207 198602 1 003