UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK : An.A
Umur : 3 thn
Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Pekerjaan : PELAJAR
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds.Padenganploso RT.11/RW.02 Kec.pucuk Kab.lamongan

B. Daftar anggota
keluarga
Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit

1. Tn.H √ Suami Islam SMA Wiraswast √

2. Ny. A √ Istri Islam SMA a √
3. An. A √ Anak Islam IRT √

C. Data Sosial Ekonomi

a. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan:
1.Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
 b. Tipe rumah :
1.Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen c.
Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
d. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
e. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
f. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
g. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
h. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
i. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
j. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
k. Berapa luas rumah : 5x9 M2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
b. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
c. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
d. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
f. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
h. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali

C. Pembuangan
Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat 2. laut
4. dibakar 6. lain,……………….
b. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
c. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
 d. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan
Limbah
a. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
c. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
d. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
e. Kondisi saluran pembuangan :
1. lancar 2. tersumbat / tergenang
E. Kandang ternak
a. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1.tidak 2. ya, jenisnya…..
b. Bila ya, letak kandang ternak :
1.didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS
KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
a. sarana kesehatan terdekat :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
c. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
d. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
e. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
f. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
g. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
h. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km
B. Masalah Kesehatan Khusus :
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
1. asthma 4. Campak 7. TBC 10.penyakit kuning
2. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
3. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

C. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
c. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
d. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
e. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….x
f. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
g. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah

Lamongan, 19 Desember 2020

Mahasiswa,

ANDINI AGUSTIN CHAMELIA

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK : An.G
Umur : 3 thn
Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Pekerjaan : PELAJAR
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. Padenganploso RT.11/RW.01 Kec pucuk Kab lamongan

B. Daftar anggota
keluarga
Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit

1. Tn.U √ Suami Islam SMA Wiraswast √

2. Ny. I √ Istri Islam SMA a √
3. An. G √ Anak Islam IRT √

C. Data Sosial Ekonomi

c. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
d. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
c. Status Kepemilikan:
1.Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
d. Tipe rumah :
1.Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen c.
Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
f. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
g. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
l. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
m. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
n. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
o. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
p. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
q. Berapa luas rumah : 5x9 M2
B. Sumber Air
i. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
j. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
k. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
l. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
m. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
n. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
o. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
p. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali

C. Pembuangan
Sampah
e. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat 2. laut
4. dibakar 6. lain,……………….
 f. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
g. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
h. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan
Limbah
f. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
g. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
h. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
i. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
j. Kondisi saluran pembuangan :
1. lancar 2. tersumbat / tergenang
E. Kandang ternak
c. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1.tidak 2. ya, jenisnya…..
d. Bila ya, letak kandang ternak :
1.didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS
KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
i. sarana kesehatan terdekat :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
j. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
k. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
l. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
m. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
n. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
 o. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
p. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus :

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
4. asthma 4. Campak 7. TBC 10.penyakit kuning
5. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
6. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

C. Balita
d. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
e. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
f. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
i. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
j. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….x
k. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
l. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
m. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah

Lamongan, 19 Desember 2020

Mahasiswa,
 ANDINI AGUSTIN
CHAMELIA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK : An.D
Umur : 4 thn
Agama : Islam
Pendidikan : TK
Pekerjaan : PELAJAR
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. Padenganploso RT 11/RW 01 Kec pucuk Kab Lamongan

B. Daftar anggota
keluarga
Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit

1. Tn.A √ Suami Islam SMA Wiraswast √

2. Ny. M √ Istri Islam SMA a √
3. An. D √ Anak Islam IRT √
 C. Data Sosial Ekonomi
e. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
f. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
e. Status Kepemilikan:
1.Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
f. Tipe rumah :
1.Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen c.
Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
h. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
i. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
r. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
s. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
t. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
u. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
v. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
w. Berapa luas rumah : 5x9 M2
B. Sumber Air
q. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
r. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
s. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
t. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
u. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
v. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
w. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
x. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali
 C. Pembuangan
Sampah
i. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat 2. laut
4. dibakar 6. lain,……………….
j. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
k. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
l. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan
Limbah
k. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
l. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
m. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
n. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
o. Kondisi saluran pembuangan :
1. lancar 2. tersumbat / tergenang
E. Kandang ternak
e. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1.tidak 2. ya, jenisnya…..
f. Bila ya, letak kandang ternak :
1.didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS
KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
q. sarana kesehatan terdekat :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
r. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
s. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
 t. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
u. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
v. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
w. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
x. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus :

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
7. asthma 4. Campak 7. TBC 10.penyakit kuning
8. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
9. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

C. Balita
g. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
h. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
i. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
n. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
o. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….x
p. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
q. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
r. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah

Lamongan, 19 Desember 2020

Mahasiswa,
 ANDINI AGUSTIN
CHAMELIA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK : An.A
Umur : 4 thn
Agama : Islam
Pendidikan : TK
Pekerjaan : PELAJAR
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. Padenganploso RT.11/RW.01 kec pucuk Kab lamongan

B. Daftar anggota
keluarga
Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit
 1. Tn.H √ Suami Islam SMA Wiraswast √
2. Ny.E √ Istri Islam SMA a √
3. An. A √ Anak Islam IRT √

C. Data Sosial Ekonomi

g. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
h. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
g. Status Kepemilikan:
1.Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
h. Tipe rumah :
1.Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen c.
Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
j. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
k. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
x. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
y. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
z. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
aa. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
bb. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
cc. Berapa luas rumah : 5x9 M2
B. Sumber Air
y. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
z. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
aa. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
bb. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
 cc. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
dd. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
ee. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
ff. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali

C. Pembuangan
Sampah
m. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat 2. laut
4. dibakar 6. lain,……………….
n. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
o. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
p. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan
Limbah
p. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
q. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
r. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
s. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
t. Kondisi saluran pembuangan :
1. lancar 2. tersumbat / tergenang
E. Kandang ternak
g. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1.tidak 2. ya, jenisnya…..
h. Bila ya, letak kandang ternak :
1.didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS
KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
y. sarana kesehatan terdekat :
 1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
z. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
aa. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
bb. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
cc. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
dd. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
ee. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
ff. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus :

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
10. asthma 4. Campak 7. TBC 10.penyakit kuning
11. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
12. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

C. Balita
j. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
k. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
l. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
s. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
t. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….x
u. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
v. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
w. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah
 Lamongan, 19 Desember 2020
Mahasiswa,

ANDINI AGUSTIN
CHAMELIA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK : An.S
Umur : 3 thn
Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Pekerjaan : PELAJAR
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds.Padenganploso RT 11/RW01 Kec pucuk kab lamongan
 B. Daftar anggota
keluarga
Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit

1. Tn.E √ Suami Islam SMA Wiraswast √

2. Ny.K √ Istri Islam SMA a √
3. An.S √ Anak Islam IRT √

C. Data Sosial Ekonomi

i. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
j. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
i. Status Kepemilikan:
1.Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
j. Tipe rumah :
1.Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen c.
Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
l. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
m. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
dd. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
ee. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
ff. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
gg. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
hh. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
ii. Berapa luas rumah : 5x9 M2
B. Sumber Air
gg. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
hh. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
ii. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
jj. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
kk. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
ll. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
mm. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
nn. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali

C. Pembuangan
Sampah
q. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat 2. laut
4. dibakar 6. lain,……………….
r. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
s. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
t. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan
Limbah
u. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
v. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
w. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
x. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
y. Kondisi saluran pembuangan :
1. lancar 2. tersumbat / tergenang
E. Kandang ternak
i. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1.tidak 2. ya, jenisnya…..
 j. Bila ya, letak kandang ternak :
1.didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS
KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
gg. sarana kesehatan terdekat :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
hh. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7. Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
ii. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
jj. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
kk. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
ll. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
mm. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
nn. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus :

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
13. asthma 4. Campak 7. TBC 10.penyakit kuning
14. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
15. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

C. Balita
m. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
n. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
o. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
x. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
y. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….x
 z. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
aa. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
bb. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah

Lamongan, 19 Desember 2020

Mahasiswa,

ANDINI AGUSTIN
CHAMELIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Berdasarkan wawancara
dengan warga desa, sejak
sekolah beralih dengan
daring anak anak jarang
mandi di pagi hari dan jarang
memotong kuku
Kurang pengetahuan anak Defisit perawatan diri pada
prasekolah tentang agregat anak prasekolah yang
perawatan diri kebersihan tidak memotong kuku dan
kuku karena tidak ada malas mandi di pagi hari di
penyuluhan dari tenaga desa padenganploso pucuk
kesehatan lamongan

DO: 60% anak Prasekolah

bahwa perilaku malas
memotong kuku dan digigit
dengan giginya sendiri dan
mandi
DS: Berdasarkan wawancara
dengan ketua RT,
mengatakan bahwa kesiapan
anak prasekolah terhadap
peningkatan kesehatan
kebersihan diri
Anak prasekolah banyak Kesiapan peningkatan
yang mengabaikan hal manajemen kesehatan agregat
kesehatan terutama dalam anak prasekolah di desa
hal perawatan diri padenganploso pucuk
lamongan

DO: 60% anak sekolah

malas memotong kuku dan
mandi di pagi hari

DS : Berdasarkan Orang tua dan anak yang Defisit pengetahuan pada

wawancara dengan warga malas memotong kuku dsn agregat anak pra sekolah di
desa, kurangnya tidak pernah mendapat desa padenganploso pucuk
pengetahuan tentang arahan lamongan
kebersihan diri

DO: 60% anak prasekolah

bahwa perilaku malas
memotong kuku

B. PRIORITAS
MASALAH

Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

NO. KRETERIA SKOR BOBO NILAI
T
1. Sifat masalah 3X1:3=1
Status 3 1
kesehatan 2
Sumber kesehatan 1
Berhubungan dengan kesehatan
2. Besarnya masalah 3 X 3 : 4 =2, 25
Mempengaruhi 75-100% populasi 4 3
Mempengaruhi 50-74% populasi 3
Mempengaruhi 25-49% populasi 2
Mempengaruhi <25% populasi 1
3. Modifikasi kondisi masalah 2 X 4 : 3 = 2,6
Tinggi 3 4
 Cukup 2
Rendah 1
Tidak ada modifikasi 0
4. Potensial untuk dicegah 2 X 1 : 3 = 0,6
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
5. Kepedulian sosial 2X1:2=1
Kepedulian mendesak 2 1
Tidak membutuhkan tindakan segera 1
Tidak menjadi perhatian 0
Jumlah 7

Masalah Keperawatan: defisit pengetahuan

NO. KRETERIA SKOR BOBO NILAI
T
1. Sifat masalah 3X1:3=1
Status 3 1
kesehatan 2
Sumber kesehatan 1
Berhubungan dengan kesehatan
2. Besarnya masalah 3 X 3 : 4 = 2,25
Mempengaruhi 75-100% populasi 4 3
Mempengaruhi 50-74% populasi 3
Mempengaruhi 25-49% populasi 2
Mempengaruhi <25% populasi 1
3. Modifikasi kondisi masalah 3X4:3=4
Tinggi 3 4
Cukup 2
Rendah 1
Tidak ada modifikasi 0
4. Potensial untuk dicegah 3X1:3=1
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
5. Kepedulian sosial 1 X 1 : 2 = 0,5
Kepedulian mendesak 2 1
Tidak membutuhkan tindakan segera 1
Tidak menjadi perhatian 0
Jumlah 9

Masalah Keperawatan: kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

NO. KRETERIA SKOR BOBO NILAI
T
1. Sifat masalah 2 X 1 : 3 = 0,6
Status 3 1
kesehatan 2
Sumber kesehatan 1
Berhubungan dengan kesehatan
2. Besarnya masalah 2 X 3 : 4 = 1,5
Mempengaruhi 75-100% populasi 4 3
Mempengaruhi 50-74% populasi 3
Mempengaruhi 25-49% populasi 2
Mempengaruhi <25% populasi 1
3. Modifikasi kondisi masalah 2 X 4 : 3 = 2,6
Tinggi 3 4
Cukup 2
Rendah 1
Tidak ada modifikasi 0
4. Potensial untuk dicegah 3 X 1 : 3= 1
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
5. Kepedulian sosial 1 X 1 : 2 = 0,5
Kepedulian mendesak 2 1
Tidak membutuhkan tindakan segera 1
Tidak menjadi perhatian 0
Jumlah 6,2

C. PENAPISAN
PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA SKOR
1. Defisit pengetahuan pada agregat anak pra sekolah di Ds 9
padenganploso rt 11/rw01

2 Defisit perawatan diri pada agregat anak prasekolah d/d 7

anak-anak yang malas memotong kuku dan mandi di
pagi hari

3. Kesiapan Peningkatan manajemen pada agregat anak 6

prasekolah
 R
E
N
C
A
N
A

K
E
G
I
A
T
A
N

(
P
O
A
)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
1. Defisit Melakukan health education mahasiwa 19 Januari 2021 Desa - -
pengetahuan pada tentang kebersihan diri yang padenganploso
agregat anak baik dan benar serta tentang pucuk
pengetahuan penyakit dan
prasekolah di desa lamongan
pencegahannya.
 padenganploso
pucuk lamongan

2. Defisit perawatan Melakukan penyuluhan Desa

kepada warga desa mahasiwa
diri pada agregat 19 Januari 2021 padenganploso - -
anak prasekolah padenganploso pucuk pucuk
yang tidak lamongan tentang pentingnya lamongan
menjaga dan merawat diri.
memotong kuku
dan malas mandi di
pagi hari di desa
padenganploso
pucuk lamongan

Desa - -
Membantu warga desa untuk
3. Kesiapan mengembangkan manajeman 19 Januari 2021 padenganploso
peningkatan mahasiwa pucuk
kesehatan
manajemen lamongan
kesehatan agregat
anak prasekolah di
desa padenganploso
pucuk lamongan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RT:11 RW:01 Padenganploso pucuk lamongan

NO RENCANA EVALUASI
TUJUAN SASARAN STRATEGI TANGGAL TEMPAT TTD
DX KEGIATAN KRETERIA STANDART
1 Setelah Kelompok Anak Edukasi Health 19/01/2021 Desa Verbal : anak-anak mampu menerapkan
dilakukan prasekolah ds. kesehatan education padenganploso ketika diajuakn cara memotong kuku
tindakan Padenganploso pucuk pertanyaan bisa dengan baik dan
eduksi kepada menjawab benar.
pucuk lamongan
anak-anak pra pertanyaan dengan
sekolah lamongan benar
diharapkan Afektif: adanya
tingkat keinginan untuk
pengetahuan melakukan kegiatan
meningkat memotong kuku
dengan benar
Psikomotor: dapat
menerapkan prilaku
memotong kuku
dalam kehidupan
sehari-hari

Verbal : anak-anak
Setelah 19/01/2021 ketika diajukan Diharapkan pada
2 Kelompok Anak Edukasi Health Desa
dilakukan anak-anak usia
prasekolah ds. kesehatan education padenganploso pertanyaan tentang sekolah untuk tetap
tindakan pengetahuan
Padenganploso pucuk menjaga kesehatan
eduksi kepada mengenai materi
anak-anak pucuk lamongan selama masa
tentang tematik bisa
prasekolah lamongan menjawab dengan pandemi
 diharapkan benar
perawatan diri Afektif : adanya
meningkat keinginan untuk
belajar

Health
Verbal : anak-anak mampu menerapkan
3 Setelah Kelompok Anak Edukasi education 19/01/2021 Desa ketika diajuakn menjaga kesehatan
dilakukan prasekolah ds. kesehatan padenganploso pertanyaan bisa dengan baik dan
tindakan Padenganploso pucuk menjawab benar.
edukasi pada pucuk lamongan pertanyaan dengan
anak lamongan benar
prasekolah di Afektif: adanya
keinginan untuk
harapkan mengubah perilaku
peningkatan Psikomotor: dapat
manajemen menerapkan prilaku
kesehatan kesehatan dalam
meningkat kehidupan sehari-
hari