Self Assessment Risiko COVID-19

Self Assessment Risiko COVID-19 adalah Form Lapor Kesehatan yang wajib disampaikan oleh
Karyawan, Karyawan Outsourching dan Tenaga Medis setiap hari sebelum masuk kerja (paling lambat
2 jam sebelum jam kerja).

Dalam pengisian form, wajib menyampaikan informasi sejujur-jujurnya.

Alamat email *
Nama Lengkap *
Nomor Induk Karyawan (NIK) *
Departemen *
No. HP *

A Apakah saat ini anda mengalami hal-hal berikut? (Ya / Tidak)

A.1 Sakit demam (suhu > 37,3 C) / Indera penciuman hilang / indera perasa hilang / batuk / pilek / sakit
tenggorokan / sesak ?
A.2 Keluarga serumah ada yang sedang sakit demam (suhu > 37,3 C) / Indera penciuman hilang / indera
perasa hilang / batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak ?

Apakah ada kontak erat dengan orang yang dinyatakan Positif Covid-19 / memiliki gejala Covid-19 /
A.3 Orang yang baru pulang dari luar kota / luar negeri (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan atau satu rumah)?

B Sebutkan aktivitas yang anda lakukan Kemarin ditempat kerja (Ya / Tidak)
B.1 Dinas luar ke Customer / Supplier
B.2 Briefing / Meeting secara tatap muka
B.3 Tidak melakukan aktivitas diatas
B.4 Ada aktivitas Yang lain (selain yang disebut diatas?):

C Sebutkan aktivitas yang anda lakukan Kemarin (Ya / Tidak)

C.1 Belanja ke pasar / mall / minimarket
C.2 Menghadiri / mengadakan acara hajatan / syukuran / Pesta
C.3 Melakukan pengobatan tradisional (Pijat, Gurah, Bekam, refleksi dll)
C.4 Melakukan pengobatan Medis (RS, Klinik, Puskesmas, Balai Kesehatan dll)
C.5 Pergi ketempat ibadah umum
C.6 Mengikuti Kegiatan Terkait pilkada / Unjuk Rasa dll
C.7 Makan / minum ditempat Umum (Restoran, Cafe, Warteg dll)
C.8 Sport Center (Badminton, Kolam renang, fitness, Gym dll)
C.9 Tempat Wisata
C.10 Menghadiri pemakaman
C.11 Apakah anda menggunakan transportasi umum?
C.12 Apakah anda melakukan perjalanan keluar kota / Luar Negeri ?