SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
NIK : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat Rumah : ...............................................................

Adalah orang tua /wali dari:

Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................
Sekolah/Universitas : ................................................................
Kelas/ Semester : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya adalah sebesar atau kurang
lebih Rp. ................................/bulan dengan tanggungan keluarga sebanyak ....... orang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun sebagai syarat keperluan mendaftar Program Beasiswa Pendidikan Pemuda
Indonesia. Saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

........, ............................... 2020

Orang Tua/Wali

(Nama Lengkap)