TRAKSI
Definisi
Traksi adalah Penggunaan kekuatan penarikan pada bagian tubuh yang dilakukan dengan member
beban yang cukup untuk mengatasi penarikan otot.
         Axis traksi : Traksi sepanjang sumbu seperti sumbu pelvis pada   obstetri
         Traksi elastic : Traksi dengan tenaga elastik atau dengan menggunakan bahan  elastik
         Traksi skeletal : Traksi yang dipasang secara langsung pada tulang panjang dengan
menggunakan pen, kawat dll
         Traksi kulit : Traksi pada bagian tubuh yang ditahan dengan  alat yang dilekatkan dengan
membalutkan ke permukaan tubuh.
a.       Prinsip : Penetralan kekuatan memendek otot pada daerah yang  patah dan membidai tulang
yang patah dengan kekuatan otot.      
b.      Keuntungan : Mudah, cepat terjadi pembentukan kalus.
c.       Kerugian : Pasien harus berada di tempat tidur dalam waktu yang lama ( hati-hati pneumonia,
trombosis ) bila tidak dipantau dengan baik, dapat juga terjadi infeksi pin penjepit.
Macam - Macam Traksi
1.            Traksi Panggul
Disempurnakan dengan pemasangan sebuah ikat pinggang di atas untuk mengikat puncak iliaka.
2.    Traksi Ekstension (Buck’s Extention)
Lebih sederhana dari traksi kulit dengan menekan lurus satu kaki ke dua kaki. Digunakan untuk
immibilisasi tungkai lengan untuk waktu yang singkat atau untuk mengurangi spasme otot
3.            Traksi Cervikal
Digunakan untuk menahan kepala extensi pada keseleo, kejang dan spasme. Traksi ini biasa
dipasang dengan halter kepala.
4.      Traksi Russell’s
Traksi ini digunakan untuk frakstur batang femur. Kadang-kadang juga digunakan untuk terapi
nyeri punggung bagian bawah. Traksi kulit untuk skeletal yang biasa digunakan.
Traksi ini dibuat sebuah bagian depan dan atas untuk menekan kaki dengan pemasangan vertikal
pada lutut secara horisontal pada tibia atau fibula.
5.    Traksi khusus untuk anak-anak
Penderita tidur terlentang 1-2 jam, di bawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pen, dipasang
staples pada steiman pen. Paha ditopang dengan thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang
atau Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 2 minggu atau lebih, sampai tulangnya
membentuk callus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif.
      Tujuan
Ø  Untuk meminimalkan spasme otot
Ø  Untuk Mengurangi dan mempertahankan kesejajaran tubuh
Ø  Untuk Mengimobilisasi Fraktur
Ø  Untuk menambah ruangan diantara kedua permukaan patahan tulang
Indikasi
1)   Nyeri dan Spasme Otot
2)   Hipomobilitas yang Reversibel
a)    Keterbatasan Gerak yang Progresif
3)   Imobilisasi yang Fungsional
Traksi digunakan pada berbagai macam fraktur, indikasi traksi antara lain adalah :
                                                            1.      Traksi rusell,Traksi rusell digunakan pada pasien fraktur
pada plato tibia
                                                            2.      Traksi buck
Indikasi yang paling sering untuk jenis traksi ini adalah untuk mengistirahatkan sendi lutut pasca
trauma sebelum lutut tersebut diperiksa dan diperbaiki lebih lanjut
                                                            3.      Traksi DunlopTraksi Dunlop
merupakan traksi pada ektermitas atas. Traksihorizontal diberikan pada humerus dalam posisi
abduksi, dan traksivertical diberikan pada lengan bawah dalm posisi fleksi
                                                            4.      Traksi kulit Bryani
 Traksi kulit Bryani sering digunakan untuk merawat anak kecil yang mengalami patah tulang paha
                                                            5.      Traksi rangka seimbang
Traksi rangka seimbang ini terutama dipakai untuk merawat patah tulang pada korpus pemoralis
orang dewasa
                                                            6.      Traksi 90-90-90
Traksi 90-90-90 diindikasikan pada penderita fraktur tulang femur pada anak-anak usia 3 thn
sampai dewasa muda (Barbara, 1998)
Kontra indikasi
1)        Hipermobilitas
2)        Efusi Sendi
3)        Inflamasi
4)        Fraktur humeri dan osteoporosis
Komplikasi
1.    Dekubitus
2.    Kongesti Paru dan Pneumonia
3.    Konstipasi dan Anoreksia
4.    Stasis dan Infeksi Saluran Kemih
5.    Trombosis Vena Profunda
Persiapan alat:
 Skin traksi kit
 k/p pisu cukur
 k/p balsam perekat
 k/p alat rawat luka
 katrol dan pulley
 beban
 K/p Bantalan conter traksi
 k/p bantal kasur
 gunting
 bolpoint untuk penanda/ marker
Persiapan alat pada traksi kulit :
o  Bedak kulit
o  Kom berisi air putih
o  Handuk
o  Sarung tangan bersih
Persiapan alat pada traksi skeletal :
o  Zat pembersih untuk perawatan pin
o  Set ganti balut
o  Salep anti bakteri (k/p)
o  Kantung sampah infeksius
o  Sarung tangan steril
o  Lidi kapas
o  Povidone Iodine (k/p)
o  Kassa steril
o  Piala ginjal
o  Bantal keras (bantal pasir )
Persiapan Pasien
Atur posisi pasien nyaman dan rapikan
Prosedur
Pre Interaksi
         Menjelaskan prosedur tindakan, komplikasi tindakan pada pasien
         Mencuci tangan
         Memakai handschoen
         Mengatur posisi tidur pasien supinasi
         Bila ada luka dirawat dan ditutup kassa
         Bila banyak rambut k/p di cukur
         Beri tanda batas pemasangan plester gips menggunakan bolpoint
Interaksi
         k/p beri balsam perekat
         Ambil skin traksi kit lalu rekatkan plester gips pada bagian medial dan lateral kaki secara
simetris dengan tetap menjaga immobilisasi fraktur
         Pasang katrol lurus dengan kaki bagian fraktur
         Masukkan tali pada pulley katrol
         Sambungkan tali pada beban ( 1/7 BB = maksimal 5 kg
         k/p pasang bantalan conter traksi atau bantal penyangga kaki
Terminasi
         Atur posisi pasien nyaman dan rapikan
         Beritahu pasien bahwa tindakan sudah selesai dan pesankan untuk manggil perawat bila ada
keluhan
         Buka tirai/ pintu
         Alat dikembalikan, dibersihkan dan dirapikan
         Sarung tangan dilepas
         Mencuci tangan
      Cara melakukan traksi :
1.       Traksi kulit
Kulit hanya bisa dapat menahan sekitar 5 kg traksi pada orang dewasa. Jika lebih dari ini tahanan
yang dibutuhkan untuk mendapatkan dalam menjaga reduksi, traksi tulang mungkin diperlukan.
Hindari traksi tulang pada anak-anak- plate pertumbuhan dapat dengan mudah hancur dengan pin
tulang.
Indikasi untuk traksi kulit
a).Anak-anak
b).Traksi temporer - hanya untuk beberapa hari, missal pre operasi
c).Tahanan kecil dibutuhkan untuk menjaga reduksi 5 kg
d).Kerusakan kulit atau adanya sepsis diarea tersebut
Kontra indikasi
         nekrosis kulit,
         obstruksi vaskuler,
         oedem distal,
         serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai.
Interaksi
           Cuci tangan dan pasang sarung tangan
           Cuci, keringkan dan beri bedak kulit sebelum traksi dipasang kembali
           oleskan benzoin tinktur pada kulit dengan letakkan bilah papan pada kadua sistem ekstremitas
sampai garis patahan tulang
           Balut dengan krep secara spiral ( jangan sekali-kali buat balutan melingkar dari bilah perekat.
           Lekatkan sebuah pita kebilah papan menggunakan sepotong kayu. Hati-hati: jangan membalut
sampai ke proksimal garis patahan kontrol peredaran darah dan keadaan kulit secara teratur.
Pemberat traksi tidak boleh lebih dari 5 kg.
           Lepas sarung tangan
           Anjurkan klien untuk menggerakkan ekstremitas distal yang terpasang traksi
           Berikan bantalan dibawah akstremitas yang tertekan
           Berikan penyokong kaku (foot plates) dan lepaskan setiap 2 jam lalu anjurkan klien latihan
ekstremitas bawah untuk fleksi, ekstensi dan rotasi
           Lepas traksi setiap 8 jam atau sesuai instruksi

2.       Traksi tulang

 Indikasi Traksi Tulang
a).Orang dewasa membutuhkan > 5kg traksi
b).Kerusakan kulit membutuhkan dressings
c).Jangka panjang Desinfeksi kulit, penutup steril, anastesi local
Kontra Indikasi
 Anak
Interaksi
      Cuci tangan
      Atur posisi klien dalam posisi lurus di tempat tidur untuk mempertahankan tarikan traksi yang
optimal
      Buka set ganti balut, cairan pembersih dan gunakan sarung tangan steril
      Insisi kulit dengan skapel
      Masukkan pin stein man (2-4 mm) atau kawat kirschner (2 mm) mulai pada sisi yang sulit (femur
dan kalkaneus dari sisi medial, tibia dari sisi lateral), insisi kulit kedua pada sisi kontralateral dan
masukkan pin melalui kulit
      Fiksasi pin dengan menggunakan sanggurdi Bohler dengan pin penempel tomas
      Pasang pemberat traksi (numerus 2,5 %, femur 10-15 %, tibia 5 % atau 1/7 dari berat badan)
      Disekeliling lempeng dibalut dengan balutan steril tutup ujung runcingnya. Perhatikan : kontrol
arah optimal traksi dan lubang pin setiap hari, kurangi beban traksi jika patahan tulang keluar.
Mulai lakukan fisioterapi dini.
Terminasi
      Lepas sarung tangan
      Buang alat – alat yang telah dipakai ke dalam plastik khusus infeksius
      Cuci tangan
      Anjurkan klien menggunakan trapeze untuk membantu dalam pergerakan di tempat tidur selama
ganti alat dan membersihkan area punggung/ bokong
      Berikan posisi yang tepat di tempat tidur
Komplikasi
      Infeksi, misalnya infekis melalui kawat/pin yang digunakan.
      Kegagalan penyambungan tulang (nonunion) akibat traksi yang berlebihan.
      Luka akibat tekanan misalnya Thomas splint pada tuberositas tibia.
      Parese saraf akibat traksi yang berlebihan (overtraksi) atau bila pin mengenai saraf.
Dx Keperawatan
1.      Risiko cedera b.d imobilitas dan alat traksi.
2.      Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskulskeletal.
3.      Risiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d imobilitas.
4.      Risiko tinggi kerusakan b.d imobilisai, alat traksi.
2.2.2        GIPS
 Definsi
         Gips dalam bahasa latin disebut kalkulus, dalam bahasa ingris disebut plaster of paris , dan
dalam belanda disebut gips powder. Gips merupakan mineral yang terdapat di alam berupa batu
putih tang mengandung unsur kalsium sulfat dan air.
         Gips adalah alat imobilisasi eksternal yang kaku yang di cetak sesuai dengan kontur tubuh
tempat gips di pasang (brunner & sunder, 2000)
         gips adalah balutan ketat yang digunakan untuk imobilisasi bagian tubuh dengan mengunakan
bahan gips tipe plester atau fiberglass (Barbara Engram, 1999).
         Jadi gips adalah alat imobilisasi eksternal yang terbuat dari bahan mineral yang terdapat di alam
dengan formula khusus dengan tipe plester atau fiberglass.
Tujuan pemasangan gips
1. Imobilisasi kasus dislokasi sendi
2. Fiksasi fraktur yang telah di reduksi
3. Koreksi cacat tulang
4. Imobilisasi pada kasus penyakit tulang setelah dilakukan operasi
5. Mengoreksi deformitas
Indikasi
1.   pasien dislokasi sendi
2.   fraktur
3.   penyakit tulang spondilitis TBC
4.   pasca operasi
5.   skliosis
6.   spondilitis TBC, dll
Kontra Indikasi
1)   Fraktur terbuka.
Persiapan Alat
Persiapan alat –alat untuk pemasangan gips:
1.      Bahan gips dengan ukuran sesuai ekstremitas tubuh yang akan di gips
2.      Baskom berisi air biasa (untuk merendam gips)
3.      Baskom berisi air hangat
4.      Gunting perban
5.      Bengkok
6.      perlak dan alasnya
7.      waslap
8.      pemotong gips
9.      kasa dalam tempatnya
10.  alat cukur
11.  sabun dalam tempatnya
12.  Handuk
13.  krim kulit
14.  spons rubs ( terbuat dari bahan yang menyerap keringat)
15.  padding (pembalut terbuat dari bahan kapas sintetis)
Persiapan pasien
1.      siapkan pasien dan jelaskan pada prosedur yang akan dikerjakan
2.      siapkan alat-alat yang akandigunakan untuk pemasangan gips
3.      daerah yang akan di pasang gips dicukur, dibersihkan,dan di cuci dengan sabun, kemudian
dikeringkan dengan handuk dan di beri krim kulit
4.      sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang akan di gips.
5.      Posisikan dan pertahankan bagian yang akan di gips dalam posisi yang di tentukan dokter selama
prosedur
Prosedur pemasangan Gips
Pre Interaksi
           Menjelaskan prosedur tindakan, komplikasi tindakan pada pasien
         Mencuci tangan
         Memakai handschoen
         Mengatur posisi pasien
         Sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang akan digips.
         Posisikan dan pertahankan bagian yang akan digips dalam posisi yang ditentukan selama
prosedur pemasangan gips.
         Pasang duk pada pasien.
         Cuci dan keringkan bagian yang akan digips.
Interaksi
         Pasang bahan rajutan (nis:stokinet) pada bagian yang akan digips. Pasang dengan cara yang
halus dan tidak mengikat. Boleh juga memakai bahan lain.
         Balutan gulungan tanpa rajutan dengan rata dan halus sepanjang bagian yang digips.
Tambahkan bantalan didaerah tonjolan  tulang dan paha jalur saraf.
         Pasang gips atau material sintesis secara merata pada bagian tubuh. Pilih lebar bahan yang
sesuai. Timpa bahan sekitar setengah lebarnya. Lakukan dengan gerakan yang berkesinambungan
agar tejaga kontak yang konstan dengan bagian tubuh. Pergunakan bahan gips tambahan  (bidai)
pada sendi dan pada titik  stes pada gips yang diperkirakan .
         Selesaikan gips:
- Haluskan tepinya.
- Potong dan bentuk dengan pemotong  gips atau cuter.
         Bersihkan partikel gips dari kulit.
         Sokong gips selama pengerasan dan pengeringan .
         Pasang gips yang sedang dalam proses pengerasan dengan telapak tangan; jangna diletakan pada
permukaan keras atau pada tepi tajam; hindari tekanan pada gips.
Terminasi
         Rapikan pasien
         Rapikan alat
         Cuci tangan
         dokumentasi
Pelepasan gips
Alat yang di gunakan untuk pelepasan gips
1. Gergaji listrik/pemotong gips
2. Gergaji kecil manual
3. Gunting besar
4. Baskom berisi air hangat
5. Gunting perban
6. Bengkok dan plastic untuk tempat gips yang di buka
7. Sabun dalam tempatnya
8. Handuk
9. Perlak dan alasnya
10. Waslap
11. Krim atau minyak
Prosedur pelepasan gips
Pre interaksi
1.      Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
2.      Yakinkan pasien bahwa gergaji listrik atau pemotong gips tidak akan mengenai kulit
3.      Gips akan di belah dengan menggunakan gergaji listrik
Interaksi
1.      Gunakan pelindung mata pada pasien dan petugas pemotong gips
2.      Potong bantalan gips dengan gunting
3.      Sokong bagian tubuh ketika gips di lepas
4.      Cuci dan keringkan bagian yang habis di gips dengan lembut oleskan krim atau minyak
5.      Ajarkan pasien secara bertahap melakukan aktifitas tubuh sesuai program terapi
6.      Ajarkan pasien agar meninggikan ekstremitas atau mengunakan elastic perban jika perlu untuk
mengontrol pembengkakan
 Terminasi
1.   Rapikan pasien
2.   Rapikan alat
3.   Cuci tangan
4.   Dokumentasi
Dx Keperawatan
1)        Kurangnya pengetahuan mengenai program pengobatan
2)        Nyeri yang berhubungan dengan ganguan muskuloskeletal
3)        Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gips
4)        Kurang perawatan diri : makan,mandi/higiene,berpakian /berdandan, atau toileting karena
keterbatasan mobilitas
5)        Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan laserasi dan abrasi
6)        Potensial perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan respon fisiologik thd
cedera/gips
2.3  PERAWATAN LUKA
Definisi
      Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah
kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
      Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda
tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.
Sjamsu Hidayat, 1997).
      Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya
yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi,
superficial atau dalam.(Menurut Koiner dan Taylan).
      Luka adalah kerusakan anatomi, diskontinuitas suatu jaringan oleh karena trauma dari luar.
(Djohansyah Marzoeki, 1991).
      Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi
pascaoperatif terdapat dalam lapang operatif sebelum pembedahan. Hal ini mencakup luka
traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan
infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi
luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry, 2005)
      Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki inflamasi minimal dan tidak sampai
mengenai saluran pernapasan, pencernaan, genital atau perkemihan.
1.      Perawatan Luka Bersih
Prosedur perawatan yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus dan necrose), termasuk
didalamnya mengganti balutan.
2.      Perawatan Luka Kotor
Perawatan pada luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada bagian tubuh tertentu
sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu.

Proses Penyembuhan Luka

Beberapa teori proses penyembuhan luka adalah sebagai berikut:
Menurut Kozier (1995) : Penyembuhan merupakan suatu sifat dari jaringan-jaringan yang hidup;
hal ini juga diartikan sebagai pembentukan kembali (pembaharuan) dari jaringan-jaringan tersebut.
Penyembuhan dapat dibagi dalam tiga fase: peradangan, proliferatif, dan maturasi (bernanah luka).
Proses penyembuhan untuk luka akibat operasi akan dijelaskan di bawah ini.

Gambar 3. Proses penyembuhan luka sesuai fase inflamasi (6 jam setelh kecelakaan), fase
proliferatif (hari pertama dan hari kedua), dan fase maturasi (Hari ke tujuh)
a)    Fase inflamasi/ peradangan :
1)      Hari ke 0-5
2)      Respon segera setelah terjadi injuri  pembekuan darah  untuk mencegah kehilangan darah
3)      Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
4)      Fase awal terjadi haemostasis
5)      Fase akhir terjadi fagositosis
 6)      Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
b)   Fase proliferasi or epitelisasi
1)      Hari 3 – 14
2)      Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka  luka
nampak merah segar, mengkilatà
3)      Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru,
fibronectin and hyularonic acid
4)      Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian
luka
5)      Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
c)    Fase maturasi atau remodelling
1)      Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun
2)      Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan
jaringan (tensile strength)
3)      Terbentuk jaringan parut (scar tissue)  50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnyaà
4)      Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang
mengalami perbaikan
Jenis – Jenis Luka
1)   Berdasarkan tingkat kontaminasi:
       Clean wound/luka bersih
Clean wound atau luka bersih adalah luka yang dibuat oleh karena tindakan operasi dengan tehnik
steril , pada daerah body wall dan non contaminated deep tissue ( tiroid, kelenjar, pembuluh darah,
otak, tulang)
  Clean contaminated wound
Merupakan luka yang terjadi karena benda tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak steril atau
operasi yang mengenai daerah small bowel dan bronchial.
  Contaminated wound
Luka ini tidak rapi, terkontaminasi oleh lingkungan kotor, operasi pada saluran terinfeksi (large
bowel/rektum, infeksi broncial, infeksi perkemihan)
  Infected wound
Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi, kerusakan jaringan, serta kurangnya vaskularisasi pada
jaringan luka.
2)   Luka Menurut Penyebab
Tipe luka (vulnus) adalah :
 Vulnus laceratum (Laserasi)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka
tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.
 Vulnus excoriasi (Luka lecet)
Penyebab  luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit
merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.
 Vulnus punctum (Luka tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka
terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai
abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).
 Vulnus contussum (luka kontusio)
Penyebab : benturan benda yang keras. Luka ini      merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan
pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah  (hematoma)
bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat
menyebabkan akibat yang serius
 Vulnus insivum (Luka sayat)
Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat
dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin
 Vulnus  schlopetorum
Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka  tampak kehitam-hitaman, bisa tidak
teratur kadang ditemukan corpus alienum.
  Vulnus morsum (luka gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka
tergantung dari bentuk gigi.
 Vulnus perforatum
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka  jebol.  Penyebab oleh karena panah, tombak atau
proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.
 Vulnus amputatum
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi,
terdapat gejala pathom limb.
 Vulnus combustion (luka bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun  kimia  Jaringan kulit rusak dengan
berbagai derajat mulai dari lepuh (bula – carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.
3)   Berdasarkan waktu penyembuhan luka
1.    Luka akut
yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2.    Luka kronis
yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen
dan endogen.
4)   Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
1)      Stadium Satu
a)    Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang
normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih
dingin atau lebih hangat)
b)   perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c)    perubahan sensasi ( gatal atau nyeri)
d)   Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru
atau ungu.
2)      Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3)      Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan
atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4)      Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan
pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam
stadium IV dari luka tekan.
Tujuan
1.    luka bersih
a.       Mencegah timbulnya infeksi.
b.      Observasi erkembangan luka.
c.       Mengabsorbsi drainase.
d.      Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
2.    Luka kotor
a.       Mempercepat penyembuhan luka.
b.      Mencegah meluasnya infeksi.
c.       Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.

Indikasi
1.      Luka bersih
a.       bersih tak terkontaminasi dan luka steril.
b.      Balutan kotor dan basah  akibat eksternal ada rembesan/ eksudat.
c.       Ingin mengkaji keadaan luka.
 2.         Luka kotor
a.       Kotor terkontaminasi dan luka terbuka.
b.      Ingin mengkaji keadaan luka.
Kontra Indikasi
1.    Pembalut dapat menimbulkan situasi gelap, hangat dan lembab sehingga mikroorganisme dapat
hidup
2.    Pembalut dapat menyebabkan iritasi pada luka melalui gesekan – gesekan pembalut.
Komplikasi Luka
a.    Hematoma (Hemorrhage)
b.    Infeksi (Wounds Sepsis)
c.    Dehiscence dan Eviscerasi
d.   Keloid
Persiapan alat
1.    Luka bersih
Alat steril
a.       Pincet anatomi 1.
b.      Pinchet chirurgie 1.
c.       Gunting Luka (Lurus).
d.      Kapas Lidi.
e.       Kasa Steril.
f.       Kasa Penekan (deppers).
g.      Mangkok / kom Kecil
Alat tidak steril
a.       Gunting pembalut.
b.      Plaster.
c.       Bengkok/ kantong plastik.
d.      Pembalut.
e.       Alkohol 70 %.
f.       Betadine 10 %.
g.      Bensin/ Aseton.
h.      Obat antiseptic/ desinfektan.
i.        NaCl 0,9 % .
2.      Luka kotor
Alat steril
a.       Pincet anatomi 1.
b.      Pinchet chirurgie 2.
c.       Gunting Luka (Lurus dan bengkok).
d.      Kapas Lidi.
e.       Kasa Steril.
f.       Kasa Penekan (deppers).
g.      Sarung Tangan.
h.      Mangkok / kom Kecil 2
Alat tidak steril
a.       Gunting pembalut.
b.      Plaster.
c.       Bengkok/ kantong plastic.
d.      Pembalut.
e.       Alkohol 70 %.
f.       Betadine 2 %.
g.      H2O2, savlon.
h.      Bensin/ Aseton.
i.        Obat antiseptic/ desinfektan.
j.        NaCl 0,9 %
Persiapan pasien
1)      Perkenalkan diri.
 2)      Jelaskan tujuan.
3)      Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
4)      Persetujuan pasien.
Prosedur pelaksanaan
1.    Luka bersih
Pre interaksi
a.       Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
b.      Tempatkan alat yang sesuai.
c.       Cuci tangan.
Interaksi
d.      Buka pembalut dan buang pada tempatnya.
e.       Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan steril atau NaCl.
f.       Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), dari arah dalam ke
luar.
g.      Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
h.      Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan
desinfektan.
i.        Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
j.        Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter)  dan tutup luka dengan kasa steril.
k.      Plester perban atau kasa.
Terminasi
l.        Rapikan pasien.
m.    Alat bereskan dan cuci tangan.
n.      Catat kondisi dan perkembangan luka.
2.      Luka kotor
Pre intreaksi
a.       Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
b.      Tempatkan alat yang sesuai.
c.       Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi pathogen yang berasal dari darah).
Sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan tubuh.
Interaksi
d.      Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka becubitus yang ada.
e.       Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), dari arah dalam
ke luar.
f.       Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
g.      Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan
desinfektan.
h.      Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.
i.        Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
j.        Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter)  dan tutup luka dengan kasa steril.
k.      Plester perban atau kasa.
Terminasi
l.        Rapikan pasien.
m.    Alat bereskan dan cuci tangan.
n.      Catat kondisi dan perkembangan luka

Dx Keperawatan
Menurut  Lynda Juall C (1990)  dalam buku  Rencana Asuhan dan Dokumentasi keperawatan
yang sering muncul pada pasien perawatan luka
1.     Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder
akibat tekanan,pencukuran dan gesekan.
2.    Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.
3.    Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan luka
2.4  BALUT DAN BIDAI
         Balut bidai adalah tindakan memfiksasi /mengimobilisasi bagian tubuh yang mengalami cidera
dengan menggunakan benda yang bersifat kaku maupun fleksibel sebagai fiksator /imobilisator.
         Balut bidai adalah pertolongan pertama dengan pengembalian anggota tubuh yang dirsakan
cukup nyaman dan pengiriman korban tanpa gangguan dan rasa nyeri ( Muriel Steet ,1995 ).
         Balut bidai adalah suatu cara untuk menstabilkan /menunjang persendian dalam menggunakan
sendi yang benar /melindungi trauma dari luar ( Barbara C, long ,1996 )
A.  Pembalutan
Macam-macam pembalutan
1. Pembalut penutup
       Untuk menutup sebagian badan agar terhindar dari kotoran luar maupun tidak tersinggung dari
anggota badan yang lain
       Untuk menghindarkan di8ri dari cahaya matahari atau udara
       Sebelum luka dibngkus terlebih dahulu Luka dibersihakn atau dilakukan perawatan luka.
       Untuk menahan perdarahan
       Melekatkan obat (Zalf, serbuk, kompres)
2. Pembalut penahan
       Mengistirahatkan anggota badan yang luka atau sakit
       Mengurangi gerakan yang dapat menambah beratnya sakit.
       Mengurangi rasa sakit
3. Pembalut penekan
       Menekan luka
Macam-macam pembalut
  Pembalut segitiga. (mitela) merupakn pembalut berbentuk segitiga
  Pembalut kassa
  Pembalut Cambrio (kain mori)
  Pembalut gulung berbentuk pita
  Pembalut perekat (plester)
  Pembalut gips
  Pembalut spesiffik

Tujuan:
         Untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan
         Untuk meminimalkan kontaminasi
         Untuk stabilisasi benda yang menancap
Indikasi
         Pada luka terbuka yang memungkinkan terkontaminasi dengan lingkungan luar
         Ada perdarahan eksternal, sehingga darah mengalir melalui luka yang ada
         Ada luka tusuk dengan benda yang masih menancap, dengan kemungkinan benda tersebut
menembur arteri atau pembuluh darah besar
Kontra Indikasi
           Luka dengan hipereksudat
         Luka terinfeksi
         Terdapat undermining dan tunneling
Komplikasi
             Bula, kegagalan flap/graf
            Risiko perdarahan/hematima yang meningkatkan
            Infeksi  gram negatif, infeksi Candida
            Nyeri dan perdarahan saat penggantian balutan
            Iritan/dermattis kontak alergi
Persiapan Alat:
         Balut tekan (balut elastik)
         Mitella
         Set perawatan luka
Persiapan pasien
           Atur posisi pasien senyaman mungkin

Prosedur Tindakan
Pre interaksi
1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menempatkan alat ke dekat pasien
6. Mencuci tangan
Interaksi
1.    Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut ; (lihat, raba dan gerakkan)
2.    Melakukan tindakan prapembalutan ; membersihkan atau perawatan luka, mencukur rambut area
pembalutan, tutup dengan kasa steril
3.    Memilih jenis pembalutan yang tepat
4.    Membalut dengan benar ; posisi, arah dan teknik
5.    Evaluasi hasil pembalutan ; mudah lepas/longgar, terlalu ketat (mengganggu peredaran darah /
gerakan)
Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Melakukan evaluasi tindakan
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
Dx keperawatan
1.    Resiko terjadi infeksi akibat berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka.
2.    Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan.
3.    Inkontinuitas jaringan bd luka
B.       Pembidaian
Jenis Pembidaian :
1.    Tindakan pertolongan sementara
a)    Dilakukan ditempat cidera sebelum ke rumah sakit
b)   Bahan untuk bidai bersifat sederhana dan apa adanya
c)    Bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan meghindarkan kerusakan yang lebih berat.
d)   Bisa dilakukan oleh siapapun yang sudah mengetahui prinsip dan tehnik dasar pembidaian
2.    Tindakan pertolongan definitif
a)    Dilakukan di fasilitas layanan kesehatan, klinik / RS
b)   Pembidaian dilakukan untuk proses penyembuhan fraktur /dislokasi menggunakan alat dan bahan
khusus sesuai standar pelayanan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih.

Jenis-Jenis Bidai
1.        Bidai keras: Merupakan bidai yang paling baik dan sempurna dalam kesdaan
darurat.kesulitannya adalah mendapatkan bahan yang mempunyai syarat dilapangan. Contoh;bidai
kayu
2.        Bidai Traksi: Bidai bentuk jadi dan berfariasi tergantung dari pembuatannya hanya dipergunakan
oleh tenaga yang terlatih khusus umumnya dipakai pada patah tulang paha. Contoh : bidai traksi
tulang paha.
3.        Bidai improvisasi: Bidai yang cukup dibut dengan bahan cukup kuat dan ringan untuk menopang
,pembuatannya sangat tergantung dari bahan yang tersedia dan kemampuan improvisasi si
penolong. Contoh :majalah ;koran .karton.
4.        Gendongan /belat dan bebat: Pembidaian dengan menggunakan pembalut umumnya dipakai
misalnya dan memanfaatkan tubuh penderita ebagai sarana untuk menghentikan pergerakan
daerah cidera.

Tujuan:
1.      Mencegah gerakan bagian yang stabil sehingga mengurangi nyeri dan mencegah kerusakan lebih
lanjut.
2.      Mempertahankan posisi yang nyaman.
3.      Mempermudah transportasi organ.
4.      Mengistirahatkan bagian tubuh yang cidera.
5.      Mempercepat penyembuhan.

Indikasi
1.      Adanya fraktur ,baik terbuka /tertutup.
2.      Adanya kecurigaan adanya fraktur.
3.      Dislokasi persendian
4.      Multiple trauma
Kontra indikasi
      pernafasan dan sirkulasi penderita sudah distabilkan.
      gangguan sirkulasi dan atau gangguan yang berat pada distal daerah fraktur,
      resiko memperlambat sampainya penderita ke rumah sakit,
komplikasi
a. Dapat menekan jaringan pembuluh darah / syaraf dibawahnya bila bidai terlalu ketat
b. Bila bidai terlalu longgar , masih ada gerakan pada tulang yang patah
c. Menghambat aliran darah , iskemi jaringan , Nekrosis
d. Memperlambat transportasi penderita bila terlalu lama melakukan pembidaian
Persiapan Alat
      Spalk sesuai ukuran
      Kasa balutan panjang, elastis verban
      Gunting
Persiapan pasien
      Menenangkan penderita ,jelaskan bahwa akan memberikan pertolongan.
      Pemeriksaan mencari tanda fraktur /dislokasi
      Menjelaskan prosedur tindakan yang dilakukan
      Meminimalkan gerakan daerah luka. Jangan menggerakkan /memindahkan korban jika keadaan
tidak mendesak.
      Jika ada luka terbuka tangani segera luka dan pendarahan dengan menggunakan cairan antiseptik
dan tekan perdarahan dengan kassa steril
      Jika mengalami deformitas yang berat dan adanya gangguan pada denyut nadi ,sebaiknya
dilakukan telusuran pada ekstremitas yang mengalami deformitas. Proses pelurusan harus hati-hati
agar tidak memperberat .
      Periksa kecepatan pengisian kapiler. Tekan kuku pada ekstremitas yang cedera dengan
ekstremitas yang tidak cedera secara bersamaan. Periksa apakah pengembalian warna merah
secara bersamaan /mengalami keterlambatan pada ekstremitas yang cedera.
      Jika terjadi gangguan sirkulasi segera bawa ke RS
      Jika terjadi edema pada daerah cedera ,lepaskan perhiasan yang dipakai penderita .
      Jika ada fraktur terbuka dan tampak tulang keluar. Jangan pernah menyentuh dan membersihkan
tulang tersebut tanpa alat steril karena akan memperparah keadaan .
 Prosedur
Pre interaksi
       Lihat bagian yang mengalami cedera dengan jelas
       Periksa dan catat sensasi, motoris dan sirkulasi distal sebelum dan sesudah pembidaian
       Jika terdapat angulasi hebat dan denyut nadi tidak teraba, lakukan fiksasi dengan lembut. Jika
terdapat tahanan, bidai ekstremitas dalam posisi angulasi.
       Tutup luka terbuka dengan kassa steril sebelum dibidai, pasang bidai di sisi yang jauh dari luka
tersebut
       Gunakan bidai yang dapat mengimobilisasi satu sendi di proksimal dan distal jejas
       Pasang bantalan yang memadai
       Jangan mencoba untuk menekan masuk kembali segmen tulang yang menonjol, jaga agar ujung
segmen fraktur tetap lembab
       Jika ragu akan adanya fraktur, lakukan pembidaian pada cedera ekstremitas
Interaksi
      Pembidaian meliputi 2 sendi, sendi yang masuk dalam pembidaian adalah sendi dibawah dan
diatas patah tulang .Contoh :jika tungkai bawah mengalami fraktur maka bidai harus bisa
memobilisasi pergelangan kaki maupun lutut
      Luruskan posisi anggota gerak yang mengalami fraktur secara hati-hati dan jangan memaksa
gerakan ,jika sulit diluruskan maka pembidaian dilakukan apa adanya
      Fraktur pada tulang panjang pada tungkai dan lengan dapat dilakukan traksi,tapi jika pasien
merasakan nyeri ,krepitasi sebaiknya jangan dilakukan traksi, jika traksi berhasil segara
fiksasi,agar tidak beresiko untuk menciderai saraf atau pembuluh darah.
      Beri bantalan empuk pada anggota gerak yang dibidai
      Ikatlah bidai diatas atau dibawah daerah fraktur ,jangan mengikat tepat didaerah fraktur dan
jangan terlalu ketat
Terminasi
      Evaluasi perasaan klien
      Data-data subjektif klien
      Lakukan kontrak pertemuan
      Cuci tangan
      DOKUMENTASI
Dx keperawatan
1.      resti kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah; emboli lemak.
2.      resti infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer; terpajan pada lingkungan.
3.      resti disfungsi neuro vaskular perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah ( cidera
vaskular; edema berlebihan; pembentukan trombus; hipovolemia)
2.5    Pemasangan Cervical Collar/Collar Neck
 Definisi
      Pemasangan neck collar adalah memasang alat neck collar untuk immobilisasi leher
(mempertahankan tulang servikal).
      Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular
Immobilizer).
      Namun ada juga yang menggunakan  Xcollar Extrication Collar yang dirancang untuk  mobilisasi
(pemindahan pasien dari tempat kejadian kecelakaan ke ruang medis). Namun pada prinsipnya
cara kerja dan prosedur pemasangannya hampir sama. 
Waktu pemakaian
         Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara
intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan.
         Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya
yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur.
         Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non
spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan.
         Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi
pelepasan collar.
Tujuan

1. Mencegah pergerakan tulang servik yang patah (proses imobilisasi serta mengurangi
kompresi pada radiks saraf)
2. Mencegah bertambahnya kerusakan tulang servik dan spinal cord
3. Mengurangi rasa sakit
4. Mengurangi pergerakan leher selama proses pemulihan

Indikasi
         Digunakan pada pasien yang mengalami trauma leher, fraktur tulang servik.
         C collar di pasangkan untuk pasien 1 kali pemasangan. Penggunaan ulang C Collar tidak sesuai
dengan standar kesehatan dan protap.
 Kontra indikasi

1.      Hindari posisi tengkurap dan trendelenburg. Beberapa kontrovesi yaitu posisi
pasien adalah datar, jika posisi datar di anjurkan, mungkin sebagai indikasi
adalah monitoring TIK. Tipe monitoring TIK yang tersedia adalah screws,
cannuls, fiberoptic probes.
2.      Elevasi bed bagian kepala digunakan untuk menurunkan TIK. Beberapa
alasan bahwa elevasi kepala akan menurunkan TIK, tetapi berpengaruh juga terhadap penurunan
CPP. Alas an lain bahwa posisi horizontal akan meningkatkan CPP. Maka posisi yang disarankan
adalah elevasi kepala antara 15 – 300, yang mana penurunan ICP tanpa menurunkan CPP. Aliran
darah otak tergantung CPP, dimana CPP adalah perbedaan antara mean arterial pressure ( MAP)
dan ICP. CPP = MAP – ICP. MAP = ( 2 diastolik +sistolik ) : 3. CPP, 70 – 100 mmHg untuk
orang dewasa, > 60 mmHg padaanak diatas 1 tahun, > 50 mmHg untuk infant 0-12 bulan.
3.      Kepala pasien harus dalam posisi netral tanpa rotasi ke kiri atau kanan, flexion
atau extension dari leher.
4.      Elevasi bed bagian kepala diatas 400 akan berkontribusi terhadap postural
hipotensi dan penurunan perfusi otak.
5.      Meminimalisasi stimulus yang berbahaya, berikan penjelasan sebelum
menyentuh atau melakukan prosedur.
6.      Rencanakan aktivitas keperawatan. Jarak antara Aktivitas keperawatan paling
sedikit 15 menit .
7.      Elevasi kepala merupakan kontra indikasi pada pasien hipotensi sebab akan
mempengaruhi CPP.
Komplikasi
           Fleksi, ekstensi atau rotasi leher akan meningkatkan TIK karena obstruksi venous outflow.
           Penumpukan secret atau kerusakan kulit mungkin terjadi bila posisi pasien tidak di rubah setiap
2 jam.
           Nyeri atau kegelisahan akan meningkatkan TIK.
Persiapan Alat :
         Neck collar sesuai ukuran
         Bantal pasir
         Handschoen
Persiapan Pasien :
         Informed Consent
         Berikan penjelasan tentang tindakan yang dilakukan
         Posisi pasien : terlentang, dengan posisi leher segaris / anatomi
Prosedur
Pre interaksi
         Informed concent
         Posisikan pasien senyaman mungkin
         Mencuci tangan
Interaksi
         Petugas menggunakan masker, handschoen
         Pegang kepala dengan cara satu tangan memegang bagian kanan kepala mulai dari mandibula
kearah temporal, demikian juga bagian sebelah kiri dengan tangan yang lain dengan cara yang
sama.
         Petugas lainnya memasukkan neck collar secara perlahan ke bagian belakang leher dengan
sedikit melewati leher.
         Letakkan bagian neck collar yang bertekuk tepat pada dagu.
         Rekatkan 2 sisi neck collar satu sama lain
         Pasang bantal pasir di kedua sisi kepala pasien
Terminasi
  Catat seluruh tindakan yang dilakukan dan respon pasien
   Pemasangan jangan terlalu kuat atau terlalu longgar
Dx keperawatan
1.    Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri.
2.    Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan.
3.    Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
4.    Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok,
deformitas.

2.6    Latihan Rom

Definisi ROM      

         Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau
memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan
lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot dan sebagai dasar untuk menetapkan
adanya kelainan ataupun untuk menyatakan batas gerakan sendi yang abnormal
         ROM adalah kemampuan maksimal seseorang dalam melakukan gerakan. Merupakan ruang
gerak atau batas-batas gerakan dari kontraksi otot dalam melakukan gerakan, apakah otot
memendek secara penuh atau tidak, atau memanjang secara penuh atau tidak.
         Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot,
dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif
ataupun pasif (Potter and Perry, 2006).

Jenis ROM

         ROM pasif   :    Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang
normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 %
         ROM aktif   :    Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan
pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan
otot 75 % D. Jenis gerakan Fleksi Ekstensi Hiper ekstensi Rotasi Sirkumduksi Supinasi Pronasi
Abduksi Aduksi Oposisi (Potter and Perry, 2006).
Prinsip Dasar Latihan ROM
1.      ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari
2.      ROM di lakukan berlahan dan hati-hati sehingga tidak melelahkan pasien
3.      Dalam merencanakan program latihan ROM, perhatikan umur pasien,   diagnosa, tanda-tanda
vital dan lamanya tirah baring.
4.      Bagian-bagian tubuh yang dapat di lakukan latihan ROM adalah leher, jari, lengan, siku, bahu,
tumit, kaki, dan pergelangan kaki.
5.      ROM dapat di lakukan pada semua persendian atau hanya pada bagian-bagian   yang di curigai
mengalami proses penyakit.
6.      Melakukan ROM harus sesuai waktunya. Misalnya setelah mandi atau perawatan rutin telah di
lakukan.
Manfaat ROM
1.      Meningkatkan mobilisasi sendi
2.      Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
3.      Meningkatkan massa otot
4.      Mengurangi kehilangan tulang
5.      Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakan
6.      Mengkaji tulang sendi, otot
7.      Mencegah terjadinya kekakuan sendi
8.      Memperlancar sirkulasi darah
9.      Memperbaiki tonus otot
Gerak gerakan ROM
 1.    Leher, spina, serfikal
         Fleksi : Menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 45°
         Ekstensi : Mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45°
         Hiperektensi : Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin, rentang 40-45°
         Fleksi lateral : Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh mungkin kearah
         setiap bahu, rentang 40-45°
         Rotasi : Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler,
         rentang 180° Ulangi gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
2.    Bahu
         Fleksi : Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke
         posisi di atas kepala, rentang 180°
         Ekstensi : Mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh, rentang
180°
         Hiperektensi : Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus, rentang 45-60°
         Abduksi : Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan
telapak tangan jauh dari kepala, rentang 180°
         Adduksi : Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin, rentang 320°
         Rotasi dalam : Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke belakang, rentang 90°
         Rotasi luar : Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping
kepala, rentang 90°
         Sirkumduksi : Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh, rentang 360°
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
3.      Siku
         Fleksi : Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan
         sendi bahu dan tangan sejajar bahu, rentang 150°
         Ektensi : Meluruskan siku dengan menurunkan tangan, rentang 150°
4.      Lengan bawah
         Supinasi : Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan
         menghadap ke atas, rentang 70-90°
         Pronasi : Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke
         bawah, rentang 70-90°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
5.      Pergelangan tangan
         Fleksi : Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
         bawah, rentang 80-90°
         Ekstensi : Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan
         bawah berada dalam arah yang sama, rentang 80-90°
         Hiperekstensi : Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh
         mungkin, rentang 89-90°
         Abduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, rentang 30°
         Adduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari, rentang 30-50°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
6.      Jari- jari tangan
         Fleksi : Membuat genggaman, rentang 90°
         Ekstensi : Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90°
         Hiperekstensi : Menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin, rentang 30-60°
         Abduksi : Mereggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain, rentang 30°
         Adduksi : Merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
7.      Ibu jari
         Fleksi : Mengerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan, rentang 90°
         Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan, rentang 90°
         Abduksi : Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30°
         Adduksi : Mengerakan ibu jari ke depan tangan, rentang 30°
         Oposisi : Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
8.      Pinggul
         Fleksi : Mengerakan tungkai ke depan dan atas, rentang 90-120°
         Ekstensi : Menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain, rentang
         90-120°
         Hiperekstensi : Mengerakan tungkai ke belakang tubuh, rentang 30-50°
         Abduksi : Menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh, rentang 30-50°
         Adduksi : Mengerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi jika mungkin, rentang 30-
50°
         Rotasi dalam :
         Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, rentang 90°
         Rotasi luar : Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain, rentang 90°
Sirkumduksi : Menggerakan tungkai melingkar
Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
9.      Lutut
         Fleksi : Mengerakan tumit ke arah belakang paha, rentang 120-130°
         Ekstensi : Mengembalikan tungkai kelantai, rentang 120-130°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
10.  Mata kaki
         Dorsifleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas, rentang 20-30°
         Flantarfleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah, rentang 45-50°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
11.  Kaki
         Inversi : Memutar telapak kaki ke samping dalam, rentang 10°
         Eversi : Memutar telapak kaki ke samping luar, rentang 10°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali.
12.  Jari-Jari Kaki
         Fleksi : Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60°
         Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30 60°
         Abduksi : Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain, rentang 15°
         Adduksi : Merapatkan kembali bersama-sama, rentang 15°
         Ulang gerakan berturut-turut sebanyak 4 kali

Tujuan :

1.      Mempertahankan fungsi tubuh

2.      Memperlancar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan luka
3.      Membantu pernafasan menjadi lebih baik
4.      Mempertahankan tonus otot
5.      Memperlancar eliminasi Alvi dan Urin
6.      Mengembalikan aktivitas tertentu sehingga pasien dapat kembali normal dan atau dapat memenuhi
kebutuhan gerak harian.
7.      Memberi kesempatan perawat dan pasien untuk berinteraksi atau berkomunikasi

Indikasi

1. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran

2. Kelemahan otot
3. Fase rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring lama (Potter and Perry, 2006)
 Kontra indikasi :

1.      Hypermobilitas
2.      Efusi sendi
3.      Inflamasi

Komplikasi

1) nekrosis kulit
2) Osteomielitis
3) Kompartement Sindrom
4) Emboli Lemak
5) Tetanus

Persiapan Alat

1.      Satu bantal penopang lengan

2.      Satu bantal penopang tungkai
3.      Bantal penopang tubuh bagian belakang

Persiapan Pasien

1.         Mengucapkan salam terapeutik

2.         Memperkenalkan diri
3.         Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang
akan dilaksanakan.
4.         Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5.         Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6.         Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
Prosedur
Pre interaksi
1.         Privasi klien selama komunikasi dihargai.
2.         Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek
selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
3.         Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)
Interaksi
1.      Angkat / singkirkan rail pembatas tempat tidur pada sisi di mana perawat akan melakukan
mobilisasi
2.      Pastikan posisi pasien pada bagian tengah tempat tidur, posisi supinasi lebih mudah bila di
lakukan mobilisasi lateral
3.      Perawat mengambil posisi sebagai berikut :
a.    Perawat mengambil posisi sedekat mungkin menghadap klien di samping tempat tidur lurus pada
bagian abdomen klien sesuai arah posisi lateral (misalnya; mau memiringkan kekana, maka
perawat ada di samping kanan klien
b.    Kepala tegak dagu di tarik ke belakang untuk mempertahankan punggung pada posisi tegak.
c.     Posisi pinggang tegak untuk melindungi sendi dan ligamen.
d.    Lebarkan jarak kedua kaki untuk menjaga kestabilan saat menarik tubuh klien
e.     Lutut dan pinggul tertekuk / fleksi
4.      Kemudian letakan tangan kanan lurus di samping tubuh klien untuk mencegah klien terguling
saat di tarik ke posisi lateral (sebagai penyangga).
5.      Kemudian letakan tangan kiri klien menyilang pada dadanya dan tungkai kiri menyilang diatas
tungkai kanan dengan tujuan agar memberikan kekuatan sat di dorong.
 6.      Kemudian kencangkan otot gluteus dan abdomen serta kaki fleksi bersiap untuk melakukan
tarikan terhadap tubuh klien yakinkan menggunakan otot terpanjang dan terkuat pada tungkai
dengan tujuan mencegah trauma dan menjaga kestabilan.
7.      Letakan tangan kanan perawat pada pangkal paha klien dan tangan kiri di letakan pada bahu
klien.
8.      Kemudian tarik tubuh klien ke arah perawat dengan cara :
a.         Kuatkan otot tulang belakang dan geser berat badan perawat ke bagian pantat dan kaki.
b.         Tambahkan fleksi kaki dan pelfis perawat lebih di rendahkan lagi untuk menjaga keseimbangan
dan ke takstabil
c.          Yakinkan posisi klien tetap nyaman dan tetap dapat bernafas lega
9.      Kemudian atur posisi klien dengan memberikan ganjaran bantal pada bagian yang penting
sebagai berikut :
a.    Tubuh klien berada di sampingdan kedua lengan berada di bagian depan tubuh dengan posisi
fleksi, berat badan klien tertumpu pada bagian skakula dan illeum. Berikan bantal pada bagian
kepala agar tidak terjadi abduksi dan adduksi ada sendi leher.
b.    Kemudian berikan bantal sebagai ganjalan antara kedua lengan dan dada untuk mencegah
keletihan otot dada dan terjadinya lateral fleksi serta untuk mencegah / membatasi fungsi internal
rotasi dan abduksi pada bahu dan lengan atas.
10.  Berikan ganjalan bantal pada bagian belakang tubuh klien bila di perlukan untuk memberikan
posisi yang tepat
Terminasi
1.      Rapikan pakaian dan linen klien serta bereskan alat yang tidak di gunakan.
2.      Cuci tangan
3.      Evaluasi respon klien
4.      Dokumentasikan tindakan yang telah di kerjakan.    
Dx Keperawatan     
1.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:Kesegarisan tubuh yang buruk,Penurunan mobilisasi
2.      Risiko injuri berhubungan dengan:Ketidaklayakan mekanik tubuh, Ketidaklayakan
posisi,Ketidaklayakan teknik pemindahan
3.      Gangguan mobilisasi fisik berhubungan denganPengurangan ROM, Tirah baring,Penurunan
kekuatan
4.       Tidak efektifnya bersihan jalan napas b.d: Stasisnya sekresi paru,Ketidaklayakan posisi tubuh