PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 TANAH GROGOT
Jln. Sultan Ibrahim Khaliluddin Tanah Grogot
SURAT KETERANGAN
AKTIVASI REKENING SIMPEL/KIP ATM/PENARIKAN DANA
PIP DIKDASMEN
Nomor : 442/ 1365 /SMA-1/XI/2020
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dra. Hj. Roosnanie
NIP : 19620722 198903 2 004
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Tanah Grogot
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SMA
Negeri 1 Tanah Grogot dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2020

No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 Achmad Rizky Ramadhani 11 980109794

2 AFIYAH RAHMAH NABILAH 11 980110642
3 Agditha Evalyn Lolongan 11 980108746
4 ALDI NUR FAHREZA 10 980111034
5 Alessandra Dielfiony Sipayung 11 980111078
6 ALYA AZZAHRA SALSABILA 10 980109681
7 ALYA DYNA FADHILA 11 980110223
8 Amalia Nur Ramadhanti 10 980109954
9 AMANDA ANGGRAENI 11 980107888
10 ANGGUN SETIANA PUTRI 10 980108906
11 ANINDITA JUWITA APSARI 10 980110891
12 ANNISA PEBRIANTI 11 980110187
13 ARISTAWIDYA DWI RAHMADEVI 11 980108496
14 ASIMA CARLA DEBORIS SILALAHI 10 980111602
15 Azkalina Putri Dzulkaidah 10 980109499
16 Bayu Dwiki Prabowo 11 980111114
17 BINTANG PUTRA HIDAYAT 10 980108225
18 CANRA ADI SETIAWAN 10 980107913
19 Cantika Azola Pramestie 11 980110982
20 Daffa Salsabilla Surat 11 980109035
21 DEFI VAJARRINA SASMITO 11 980111523
22 DESWITA AYU WANDIRA 10 980110132
23 Dhea Muzdalifah Amanda 10 980107979
24 Dulcie Maria 11 980110494
25 Ela Siska Ariatun 11 980110697
26 ESANIA SALSABILLA DYNA PURWANTO 10 980108521
27 FAJAR RAHMADHANI 11 980108939
28 Fathurrahman 11 980108463
29 GABRIEL MANGESA 11 980111249
30 Ghina Aziizah 11 980110347
31 HAZMI RAHMA DINDA 11 980108804
32 Husna Maysya'adah 10 980108123
33 IBNUSYIFA SETIAWAN 11 980111283
34 IMEL ADELIA PUTRI 10 980111567
35 INDAH LESTARI 10 980110267
36 INTAN QUR'ANIA PUTRI SUTRISNO 10 980109182
37 Karunia Nur Rohima 10 980108258
38 Kurnia Meiliani Palipung 11 980109002
39 LUSIANA HELDAWATI 10 980107946
40 LUTFIA AULIANTI 11 980110813
41 M. RIFANI 11 980109647
42 MARDIKA NUR FEBRIANTI 11 980111443
43 MARKHANI RAHMAN 11 980108554
44 MAROJAL BAHREIN 10 980110733
45 MAULIDYA VIAROZA 10 980110620
46 MIRANDA CECILIA 11 980109603
47 Mirnasari Febrianti 11 980111680
48 MOHAMMAD ISBUL 10 980110052
49 MUFTIA ADE MAHARANI 11 980109727
50 MUHAMMAD ABDI FAUZAN 10 980109535
51 MUHAMMAD ASRO'FHIQ ADAM PRAYOGA 10 980110857
52 MUHAMMAD HARIS FADILLAH 10 980108702
53 MUHAMMAD REYZA FAHLEVI 10 980110777
54 MUHAMMAD RIDHO FADHILAH 10 980110370
55 MUHAMMAD RIO BRAMANTYA 10 980110530
56 MUHAMMAD SYAHKIR 10 980109159
57 Muhammad Syahmi Ramadhan 11 980108349
58 Mutmainnah 11 980111487
59 NABILA SHIFA SURIANSYAH 11 980109091
60 Nadia Dwi Santi 11 980110450
61 NADILLA PUTRI MULYADI 11 980109364
62 NADYA EVA KARLINA 11 980109998
63 NADYA KARTIKA CAHYANI 10 980108156
64 NAJWA NABILAH 10 980108190
65 Namira Nissa Faza 11 980109455
66 NANDA WINARSIH 11 980109579
67 NIA AZZAHRA RAHMANTO 11 980109320
68 NOUFAL SETYAWAN 10 980110303
69 Nur Aafiah 11 980109874
70 NUR ALISA 11 980108587
71 NUR FAJRIYAH 10 980109400
72 Nur Rafni Oktavia 11 980108837
73 Nur Rahmadina Oktoviani 11 980109068
74 Nur Rahmah 11 980109761
75 Nurkhalizah Jufri 11 980108860
76 Nurlela Sari 10 980111646
77 NUZULIA RAHMAH 10 980111329
78 OKTAVIRANI AULATIYAH UTAMI 10 980109910
79 Putri Regita Cahyani 11 980111158
80 Randi 10 980109295
81 RANIA NUR HASANAH 10 980108043
82 RENA CAHYA IWANDA 10 980108316
83 RICKY NARYAMA PRAWIRA 10 980108973
84 Risma Desta Wulandari 11 980111205
85 Risyananda Putri Zulia Akhyar 11 980110096
86 RIZKYA SHAFA NAJWAN 10 980108010
87 Rosy Oktavia Tri Wulandari 10 980108611
88 ROYAN EFFENDI 11 980108407
89 Rusmaida Ginting 11 980109830
90 Saidatud Daraeni 10 980108430
91 SAKTI RAHIMI SAPUTRA 10 980109126
92 SALWA ASTRID APRILLIA 11 980110574
93 SANDRINA YASMINIA 10 980108677
 94 SAYED ABDUR ROHIM 11 781903285
95 SHILVA SHERA NANDITHA 11 980109262
96 SRI SAVANI MAYSA 10 980108372
97 SUWEDI 10 980108779
98 Syandi Juliandri 10 980111363
99 SYARIF RAMADHAN 11 980110416
100 Tiara Saurmaida Boru Sitorus 11 980108281
101 VALENTINA IMANUELA TAMPUBOLON 10 980108644
102 Vania Salsabilla Fitri Nur Akbari 11 980109239
103 Yoga Hadi Wijaya 11 980110948
104 YUWANA SOLIFATUN 11 980108076
105 ZALDIANUR RAFLI 10 980111409

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur

Tanah Grogot, 02 November 2020

Kepala Sekolah,

Dra. Hj. Roosnanie

NIP. 19620722 198903 2 004
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

No Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran Tanda Tangan

(Siswa)
1 Achmad Rizky Ramadhani SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2020
2 AFIYAH RAHMAH NABILAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2021
3 Agditha Evalyn Lolongan SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2022
4 ALDI NUR FAHREZA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2023
5 Alessandra Dielfiony Sipayung SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2024
6 ALYA AZZAHRA SALSABILA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2025
7 ALYA DYNA FADHILA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2026
8 Amalia Nur Ramadhanti SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2027
9 AMANDA ANGGRAENI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2028
10 ANGGUN SETIANA PUTRI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2029
11 ANINDITA JUWITA APSARI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2030
12 ANNISA PEBRIANTI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2031
13 ARISTAWIDYA DWI RAHMADEVI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2032
14 ASIMA CARLA DEBORIS SILALAHI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2033
15 Azkalina Putri Dzulkaidah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2034
16 Bayu Dwiki Prabowo SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2035
17 BINTANG PUTRA HIDAYAT SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2036
18 CANRA ADI SETIAWAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2037
19 Cantika Azola Pramestie SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2038
20 Daffa Salsabilla Surat SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2039
21 DEFI VAJARRINA SASMITO SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2040
22 DESWITA AYU WANDIRA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2041
23 Dhea Muzdalifah Amanda SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2042
24 Dulcie Maria SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2043
25 Ela Siska Ariatun SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2044
26 ESANIA SALSABILLA DYNA PURWANTO SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2045
27 FAJAR RAHMADHANI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2046
28 Fathurrahman SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2047
29 GABRIEL MANGESA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2048
30 Ghina Aziizah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2049
31 HAZMI RAHMA DINDA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2050
32 Husna Maysya'adah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2051
33 IBNUSYIFA SETIAWAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2052
34 IMEL ADELIA PUTRI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2053
35 INDAH LESTARI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2054
36 INTAN QUR'ANIA PUTRI SUTRISNO SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2055
37 Karunia Nur Rohima SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2056
38 Kurnia Meiliani Palipung SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2057
39 LUSIANA HELDAWATI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2058
40 LUTFIA AULIANTI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2059
41 M. RIFANI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2060
42 MARDIKA NUR FEBRIANTI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2061
43 MARKHANI RAHMAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2062
44 MAROJAL BAHREIN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2063
45 MAULIDYA VIAROZA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2064
46 MIRANDA CECILIA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2065
47 Mirnasari Febrianti SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2066
48 MOHAMMAD ISBUL SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2067
49 MUFTIA ADE MAHARANI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2068
50 MUHAMMAD ABDI FAUZAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2069
51 MUHAMMAD ASRO'FHIQ ADAM PRAYOGA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2070
52 MUHAMMAD HARIS FADILLAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2071
53 MUHAMMAD REYZA FAHLEVI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2072
54 MUHAMMAD RIDHO FADHILAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2073
55 MUHAMMAD RIO BRAMANTYA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2074
56 MUHAMMAD SYAHKIR SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2075
57 Muhammad Syahmi Ramadhan SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2076
58 Mutmainnah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2077
59 NABILA SHIFA SURIANSYAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2078
60 Nadia Dwi Santi SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2079
61 NADILLA PUTRI MULYADI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2080
62 NADYA EVA KARLINA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2081
63 NADYA KARTIKA CAHYANI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2082
64 NAJWA NABILAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2083
65 Namira Nissa Faza SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2084
66 NANDA WINARSIH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2085
67 NIA AZZAHRA RAHMANTO SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2086
68 NOUFAL SETYAWAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2087
69 Nur Aafiah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2088
70 NUR ALISA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2089
71 NUR FAJRIYAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2090
72 Nur Rafni Oktavia SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2091
73 Nur Rahmadina Oktoviani SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2092
74 Nur Rahmah SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2093
75 Nurkhalizah Jufri SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2094
76 Nurlela Sari SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2095
77 NUZULIA RAHMAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2096
78 OKTAVIRANI AULATIYAH UTAMI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2097
79 Putri Regita Cahyani SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2098
80 Randi SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2099
81 RANIA NUR HASANAH SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2100
82 RENA CAHYA IWANDA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2101
83 RICKY NARYAMA PRAWIRA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2102
84 Risma Desta Wulandari SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2103
85 Risyananda Putri Zulia Akhyar SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2104
86 RIZKYA SHAFA NAJWAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2105
87 Rosy Oktavia Tri Wulandari SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2106
88 ROYAN EFFENDI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2107
89 Rusmaida Ginting SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2108
90 Saidatud Daraeni SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2109
91 SAKTI RAHIMI SAPUTRA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2110
92 SALWA ASTRID APRILLIA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2111
93 SANDRINA YASMINIA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2112
94 SAYED ABDUR ROHIM SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2113
95 SHILVA SHERA NANDITHA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2114
96 SRI SAVANI MAYSA SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2115
 97 SUWEDI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2116
98 Syandi Juliandri SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2117
99 SYARIF RAMADHAN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2118
100 Tiara Saurmaida Boru Sitorus SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2119
101 VALENTINA IMANUELA TAMPUBOLON SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2120
102 Vania Salsabilla Fitri Nur Akbari SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2121
103 Yoga Hadi Wijaya SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2122
104 YUWANA SOLIFATUN SMA Negeri 1 Tanah Grogot 11 9/J5.1.3/BP/SK.4/2123
105 ZALDIANUR RAFLI SMA Negeri 1 Tanah Grogot 10 9/J5.1.3/BP/SK.4/2124