PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km. 17 Desa Bubutan Kec. Purwodadi - Purworejo Telp: 330 6716

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 092 / 90 /2015

Pejabat yang berwenang memberikan

1 Kepala UPT Puskesmas Bubutan
perintah

2 Nama Pegawai yang diperintah R. Lilik Supriyadi

3 a.  Pangkat a. Pengatur Muda ( II/a )

b. Jabatan b. Staf

Setor Restribusi Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Inap UPT. Puskesmas Bubutan

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

a.  Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Bubutan

6
b. Tempat Tujuan b. BPD Jateng Purworejo

7 a.  Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Desember 2015
c.  Tanggal harus kembali c. 31 Desember 2015

8 Pembebanan Anggaran :
a.  Instansi Proyek a. JKN UPT Puskesmas Bubutan
b. Mata Anggaran b.      ......................................

9 Keterangan Lain – lain -

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 31 Desember 2015

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. RIYO SUHARDONO

NIP. 19710418 200312 1 005
:
:
:
:
 Berangkat dari
Tempat kedudukan : UPT Puskesmas Bubutan
Pada Tanggal : 31 Desember 2015
Ke : BPD Jateng Purworejo

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. RIYO SUHARDONO

NIP. 19710418 200312 1 005

I. Tiba di : BPD Jateng Purworejo Berangkat dari : BPD Jateng Purworejo

Pada Tanggal : 31 Desember 2015 Ke : UPT Puskesmas Bubutan
Pada Tanggal : 31 Desember 2015

.................................................. ................................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan ter
:Pada
UPTtanggal : Bubutan
31 Desember 2015 sebut di atas benar dilakukan dengan keterangan bahwa
Puskesmas atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Bubutan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Bubutan

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. RIYO SUHARDONO dr. RIYO SUHARDONO

NIP. 19710418 200312 1 005 NIP. 19710418 200312 1 005

CATATAN LAIN – LAIN

.