KLINIK UTAMA YAYASAN KESEHATAN HANGGULAN

SHINTA NANGABULIK
Jl. Tjilik Riwut NO 29A, RT 07 Nanga Bulik, Kalimantan Tengah 74611

FORM PENOLAKAN TINDAKAN

Pemberian Informasi
Pemberi Informasi :…………………………………………………......
Pelaksana Tindakan :……………………………………………………..
Penerima Informasi :……………………………………………………..
Jenis Informasi
1.
2. Diagnosa  8. Risiko 
3. Dasar Diagnosa  9. Komplikasi 
4. Tindakan  10. Prognosa 
5. Indikasi Tindakan  11. Alternatif dan Risiko 
6. Tata Cara  12. Lain-lain 
7. Tujuan 
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
Pemberi Informasi,

(……………………………)

PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………, umur………………
Laki-laki/Perempuan, NIK………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan …………………………………..
Terhadap saya/ istri/ anak/ orang tua/saudara/ kerabat………………...…….…………………….
Yang bernama………………………………………., umur………………, Laki-laki/Perempuan
NIK…………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sesunggahnya tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya risikio, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak tindakan medis yang dianjurkan dokter

Merambang,……………………………….. Pukul……………WIB

Yang menyatakan, Saksi I, Saksi II,

(……………………….) (………………….………) (………………………..)