ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

M DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG PARKIT
RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG – MALANG

Disusun Oleh :
Kelompok 2
1. Adelina Ike R (0319001)
2. Fitri Ayu Arifa (0319015)
3. Heni Mutaharah (0319019)
4. Pungki Tri Astuti (0319029)
5. Uki Wijayanto (0319038)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG PARKIT
RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG – MALANG

Telah disetuji pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ruang Parkit

Hartin Suidah, S.Kep.,Ns., M.Kes Siti Rokhayati, SST

NIP : 10.02.39 NIP : 196907151989032001

Mengetahui,
Kepala Ruang Parkit
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Hasim Ashari, S.Kep., Ns

NIP : 1997112021990031001

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
hidayahnya kelompok dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. M
Dengan Diagnosa Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran di
Ruang Parkit RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang dengan tepat waktu. Tugas ini
disusun sebagai persyaratan kopentensi keperawatan jiwa profesi ners Stikes Dian Husada
Mojokerto.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan penyusunan Asuhan Keperawatan Jiwa;
1. Hasim Ashari, S.Kep., Ns selaku Kepala Ruang Parkit RSJ Radjiman Wediodiningrat
Lawang yang telah meluangkan waktu dan tenaga untuk memberikan bimbingan,
petunnjuk. Dan koreksi dalam menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini.
2. Ibu Siti Rokhayati, S.ST selaku pembimbing klinik yang telah meluangkan waktu
dalam membimbing kami dari awal penyusunan hingga tugas ini dapat terselesaikan.
3. Ibu Hartin Suidah, S.Kep.,Ns., M.Kes selaku pembimbing institusi yang telah
meluangkan waktu dalam membimbing kami dari awal hingga tugas ini dapat
terselesaikan.
4. Seluruh anggota kelompok yang telah bekerja sama dalam menyelesaikan tugas.
Kami menyadari dalam penyusunan tugas ini masih terdapat banyak kekurangan,
maka kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun untuk
menjadikan tugas ini menjadi lebih baik lagi.

3
DAFTAR ISI

4
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gangguan jiwa merupakan penyakit otak neurologis komplek salah satu
skizofrenia (Harkomah, dkk 2018). Halusinasi merupakan ppenginderaan tanpa
rangsangan eksternal yang berhubungan dengan salah satu jenis indra tertentu
yang khas (Kaplan & saddock dalam Dermawan & Rusdi, 2013). Pasien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien merasa ada suara padahal
tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan
padahal tidak ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan tertentu padahal orang
lai tidak merasakan sensasi serupa. Marasakan pengecap sesuatu padahal tidak
sedang makan apapun. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak adapun dalam
permukaan kulit (Yosep & Sutini, 2009).
Berdasarkan data ruang parkit pada bulan Maret 2020 dari total 33 pasien
yang dirawat di ruangan tersebut sebanyak 17 pasien mengalami gangguan
persepsi sensori : halusinasi dan sebanyak 16 pasien mengalami isolasi sosial :
menarik diri.
Dalam hal ini peran fungsi dan tanggung jawab perawat psikiatri dalam
meningkatkan derajat kesehatan jiwa, dalam kaitannya dengan gangguan persepsi
sensori : halusinasi adalah bagimana caranya untuk mengontrol halusinasi yang
dialami oleh pasien, dengan cara menghardik ataupun dengan memberikan
kegiatan untuk pasien.
1.2 Tujuan
1.2.1 TUM
Mahasiswa mampu menerapkan Asuhan Keperawatan Jiwa pada pasien
dengan diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
1.2.2 TUK
Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian pada Tn. M dengan diagnosa keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

5
 2. Menganalisa data hasil dari pengkajian pada Tn. M dengan
diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
3. Menentukan prioritas diagnosa keperawatan jiwa pada T. M dengan
diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
4. Membuat Intervensi Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn. M dengan
diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
5. Melakukan Implementasi Keperawatan Jiwa pada Tn. M dengan
diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
6. Melakukan Evaluasi hasil Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn. M
dengan diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
7. Melakukan Dokumentasi hasil Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn.
M dengan diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Mahasiswa
Dapat menjadi salah satu acuhan dan wawasan dalam menyusun
asuhan keperawatan jiwa pada pasien dengan diagnosa keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
1.3.2 Bagi Pendidikan
Dapat memberikan kontribusi laporan kasus untuk pengembangan
praktik keperawtan jiwa dan pemecahan masalah dalam bidang atau
profesi keperawatan jiwa
1.3.3 Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat
kebijakan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan
keperawatan jiwa pada pasien dengan diagnosa keperawatan Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

6
1.3.4 Bagi Tenaga Kesehatan
Sebagai masukan khususnya untuk perawat dan memberikan asuhan
keperawatan jiwa yang komprehensif pada pasien dengan halusinasi
dan sebagai pertimbangan perawat dalam penatalaksanaan kasus
sehingga perawat mampu memberikan tindakan yang tepat pada pasien
dengan diagnosa keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. KASUS ( MASALAH UTAMA ) : HALUSINASI

II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. PENGERTIAN
Halusinasi merupakan suatu kondisi individu menganggap jumlah serta pola
stimulus yang datang (baik dari dalam maupun dari luar) tidak sesuai dengan
kenyataan, disertai distorsi dan gangguan respons terhadap stimulus tersebut baik
respons yang berlebihan maupun yang kurang memadai (Townsend, 2010). Halusinasi
adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan
perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada
(Keliat, Akemat, 2010).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia, 2009). Halusinasi
merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi.

B. RENTANG RESPON
Rentang respon menurut Stuart dan laraia (2010) antara lain :
1. Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secra logisdan koheren
2. Persepsi akurat yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indera yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu
yang ada didalam maupun diluar dirinya
3. Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau efek keluar
disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama
4. Perilaku sesuai yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata yang dinamis
menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok
dalam bentuk kerjasama
5. Emosi berlebihan atau kurang yaitu manifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang

8
 Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran ilusi Gangguan fikir / delusi

Persepsi kuat Reaksi emosi berlebihan atau halusinasi
Emosi konsisten dengan berkurang Sulit berespon emosi
pengalaman Perilaku aneh atau tidak biasa Perilaku disorganisasi isolasi
Perilaku sesuai hubungan sosial Menarik diri sosial

C. PENYEBAB
Factor predisposisi
a. Biologis :
1) Genetik: Diturunkan melalui kromosom orangtua (kromosom keberapa
masih dalam penelitian). Diduga kromosom no.6 dengan kontribusi
genetik tambahan nomor 4, 8, 15 dan 22. Pada anak yang kedua
orangtuanya tidak menderita, kemungkinan terkena penyakit adalah satu
persen. Sementara pada anak yang salah satu orangtuanya menderita
kemungkinan terkena adalah 15%. Dan jika kedua orangtuanya penderita
maka resiko terkena adalah 35 persen. Kembar indentik berisiko
mengalami gangguan sebesar 50%, sedangkan kembar fraterna berisiko
mengalami gangguan 15%
2) Kelainan fisik: Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik.
Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar
serotonin
3) Riwayat janin pada saat prenatal dan perinatal meliputi trauma,
penurunan oksigen pada saat melahirkan, prematur, preeklamsi, malnutrisi,
stres, ibu perokok, alkohol, pemakaian obat-obatan, infeksi, hipertensi dan
agen teratogenik. anak yang dilahirkan dalam kondisi seperti ini pada saat
dewasa (25 tahun) mengalami pembesaran ventrikel otak dan atrofi kortek

9
 otak. Anak yang dilahirkan dalam lingkungan yang dingin sehingga
memungkinkan terjadinya gangguan pernapasan
4) Nutrisi: Adanya riwayat gangguan nutrisi ditandai dengan penurunan
BB, rambut rontok, anoreksia, bulimia nervosa.
5) Keadaan kesehatan secara umum: misalnya kurang gizi, kurang tidur,
gangguan irama sirkadian, kelemahan, infeksi, penurunan aktivitas, malas
untuk mencari bantuan pelayanan kesehatan
6) Sensitivitas biologi: riwayat peggunaan obat halusinogen, riwayat
terkena infeksi dan trauma serta radiasi dan riwayat pengobatannya
7) Paparan terhadap racun : paparan virus influenza pada trimester 3
kehamilan dan riwayat keracunan CO, asbestos karena mengganggu
fisiologi otak
b. Psikologis
1) Intelegensi: riwayat kerusakan struktur di lobus frontal dan kurangnya
suplay oksigen terganggu dan glukosa sehingga mempengaruhi fungsi
kognitif sejak kecil misalnya: mental retardasi (IQ rendah)
2) Ketrampilan verbal
a) Gangguan keterampilan verbal akibat faktor komunikasi dalam keluarga,
seperti : Komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi, komunikasi
dengan emosi berlebihan, komunikasi tertutup,
b) Adanya riwayat gangguan fungsi bicara, akibatnya adanya riwayat
Stroke, trauma kepala
c) Adanya riwayat gagap yang mempengaruhi fungsi sosial pasien
3) Moral : Riwayat tinggal di lingkungan yang dapat mempengaruhi moral
individu, misalnya lingkungan keluarga yang broken home, konflik,
Lapas.
4) Kepribadian: mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan
menutup diri
5) Pengalaman masa lalu :
a) Orangtua yang otoriter dan selalu membandingkan
b) Konflik orangtua sehingga salah satu orang tua terlalu menyayangi
anaknya

10
 c) Anak yang dipelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi,
dingin dan tak berperasaan
d) Ayah yang mengambil jarak dengan anaknya
e) Mengalami penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
baik sebagai korban, pelaku maupun saksi
f)Penilaian negatif yang terus menerus dari orang tua
6) Konsep diri : adanya riwayat ideal diri yang tidak realistis, identitas diri
tak jelas, harga diri rendah, krisis peran dan gambaran diri negative
7) Motivasi: riwayat kurangnya penghargaan dan riwayat kegagalan
8) Pertahanan psikologi: ambang toleransi terhadap stres rendah dan adanya
riwayat gangguan perkembangan
9) Self control: adanya riwayat tidak bisa mengontrol stimulus yang datang,
misalnya suara, rabaan, penglihatan, penciuman, pengecapan, gerakan
c. Social cultural
1) Usia : Riwayat tugas perkembangan yang tidak selesai
2) Gender : Riwayat ketidakjelasan identitas dan kegagalan peran gender
3) Pendidikan : Pendidikan yang rendah, riwayat putus sekolah dan gagal
sekolah
4) Pendapatan : Penghasilan rendah
5) Pekerjaan : Pekerjaan stresful, Pekerjaan beresiko tinggi
6) Status sosial : Tuna wisma, Kehidupan terisolasi
7) Latar belakang Budaya : Tuntutan sosial budaya seperti paternalistik dan
adanya stigma masyarakat, adanya kepercayaan terhadap hal-hal magis
dan sihir serta adanya pengalaman keagamaan
8) Agama dan keyakinan : Riwayat tidak bisa menjalankan aktivitas
keagamaan secara rutin dan kesalahan persepsi terhadap ajaran agama
tertentu
9) Keikutsertaan dalam politik: riwayat kegagalan dalam politik
10) Pengalaman sosial : Perubahan dalam kehidupan, misalnya bencana,
perang, kerusuhan, perceraian dengan istri, tekanan dalam pekerjaan dan
kesulitan mendapatkan pekerjaan

11
 11) Peran sosial: Isolasi sosial khususnya untuk usia lanjut, stigma yang
negatif dari masyarakat, diskriminasi, stereotype, praduga negative

D. TANDA GEJALA
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta
ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Data Obyektif :
1. Bicara atau tertawa sendiri.
2. Marah-marah tanpa sebab.
3. Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
4. Menutup telinga.
5. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
7. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
8. Menutup hidung.
9. Sering meludah.
10. Muntah.
11. Menggaruk-garuk permukaan kulit.
b. Data Subyektif :
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
5. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau
itu menyenangkan.
6. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.
8. Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat sedang
sendirian.
9. Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi.

12
E. AKIBAT
Factor presipitasi
a. nature
Enam bulan terakhir terjadi hal-hal berikut ini:
1) Faktor biologis : kurang nutrisi, Ada gangguan kesehatan secara umum
(menderita penyakit jantung, kanker, mengalami trauma kepala atau sakit
panas hingga kejang-kejang), sensitivitas biologi (terpapar obat halusinogen
atau racun, asbestosis, CO)
2) Faktor psikologis : mengalami hambatan atau gangguan dalam ketrampilan
komunikasi verbal, ada kepribadian menutup diri, ada pengalaman masa lalu
tidak menyenangkan (misalnya: menjadi korban aniaya fisik, saksi aniaya
fisik maupun sebagai pelaku, konsep diri yang negatif (harga diri rendah,
gambaran citra tubuh, keracuan identitas, ideal diri tidak realistis, dan
gangguan peran), kurangnya penghargaan, pertahanan psikologis rendah
(ambang toleransi terhadap stres rendah), self control (ada riwayat terpapar
stimulus suara, rabaan, penglihatan, penciuman dan pengecapan, gerakan
yang berlebihan dan klien tidak bisa mengontrolnya
3) Faktor social budaya : usia, gender, pendidikan rendah/putus atau gagal
sekolah, pendapatan rendah, pekerjaan tidak punya, status social jelek (tidak
terlibat dalam kegiatan di masyarakat, latar belakang budaya, tidak dapat
menjalankan agama dan keyakinan, keikutsertaan dalam politik tidak bisa
dilakukan, pengalaman sosial buruk, dan tidak dapat menjalankan peran
sosial.
b. Origin
1) Internal : Persepsi individu yang tidak baik tentang dirinya, orang lain dan
lingkungannya.
2) Eksternal : Kurangnya dukungan keluarga, masyarakat, dan kurang
dukungan kelompok/teman sebaya
c. Timing: stres terjadi dalam waktu dekat, stress terjadi secara berulang-ulang/
terus menerus
d. Number: Sumber stres lebih dari satu dan stres dirasakan sebagai masalah yang
sangat berat

13
III. Pohon masalah

Resiko Perilaku Kekerasan, mencederai Orang Lain, dan Lingkungan Efek

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran Core Problem

Isolasi Sosial : Menarik Diri Causa

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

Data Mayor :
DS : Mengatakan mendengar suara, bisikan/melihat bayangan
DO : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tanpa sebab
Data Minor :
DS : Menyatakan kesal, menyatakan senang dengan suara- suara
DO : Menyendiri, melamun

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi (Pendengaran)

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Intervensi ditujukan ke klien
a. Tujuan
1) Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya: isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon.
2) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
3) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menggunakan
obat.
4) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
5) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
aktifitas.
b. Tindakan Keperawatan

14
 1) Mendiskusikan dengan pasien isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon terhadap halusinasi.
2) Menjelaskan dan melatih cara mengontrol halusinasi:
a. Menghardik halusinasi
Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara menghardik,
meminta pasien memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini, dan
menguatkan perilaku pasien.
b. Menggunakan obat secara teratur
Menjelaskan pentingnya penggunaan obat, jelaskan bila obat tidak
digunakan sesuai program, jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan cara
mendapat obat/ berobat, jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6
benar (benar jenis, guna, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
c. Bercakap –cakap dengan orang lain.
d. Melakukan aktifitas yang terjadual.
Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur, mendiskusikan aktifitas
yang biasa dilakukan oleh pasien, melatih pasien melakukan aktifitas,
menyusun jadual aktifitas sehari–hari sesuai dengan jadual yang telah
dilatih, memantau jadual pelaksanaan kegiatan, memberikan
reinforcement.
2. Tindakan Keperawatan Halusinasi (Keluarga)
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah merawat pasien di rumah.
2) Keluarga mampu menjelaskan halusinasi (pengertian, jenis, tanda dan gejala
halusinasi dan proses terjadinya).
3) Keluarga mampu merawat pasien dengan halusinasi.
4) Keluarga mampu menciptakan lingkungan
5) Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala kambuh ulang.
6) Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up pasien
dengan halusinasi.
b. Tindakan keperawatan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.

15
2) Berikan penjelasan kesehatan meliputi : pengertian halusinasi, jenis halusinasi
yang dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi.
3) Jelaskan dan latih cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi:
menghardik, minum obat, bercakap- cakap, melakukan aktivitas.
4) Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat mencegah terjadinya
halusinasi.
5) Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan.
6) Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up
anggota keluarga dengan halusinasi.
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 1 : PENGKAJIAN DAN MENGENAL
HALUSINASI.
SP 1
KLIEN
1. Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4. Melatih klien memasukkan latihan menghardik dalam jadqual kegiatan harian
klien
Keluarga
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya halusinasi (gunakan
booklet)
3. Jelaskan cara merawat halusinasi
4. Latih cara merawat halusinasi: hardik
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian

16
 BAB III
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 12 Maret 2020

Tanggal Dirawat di Ruangan : 12 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2020
Ruang Rawat : Parkit

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M (L)
Umur : 27 Tahun
Alamat : Dinsos Kediri
Pendidikan : SD / Sederajat
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
JenisKel. : Laki-laki
No CM : 078xxx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan bahwa ada bisikan yang menyuruh untuk memukul dan marah ke
ibu nya
b. Data Sekunder
Perawat mengatakan pasien mendengar suara bisikan yang menyuruh memukuli
bapak ibu, tetapi tidak dituruti selama di dinas sosial.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Ds: Klien mendengar bisikan menyuruh untuk memukul ibu nya
Do: Pasien tampak pendiam, pasien jika tidak di ajak ngomong akan menundukkan
kepala

17
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Pasien mengatakan bahwa sebelum dibawa ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat,
pasien mendengar bisikan yang menyuruh untuk memukul ibu nya gejala tersebut selama
2 hari, pasien juga sulit tidur kemudian dibawa ke rumah sakit

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu?
(√) Ya
( ) Tidak
JikaYa, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Pasien mengatakan sudah dibawa ke RSJ sebanyak 4x, yang pertama di ruang parkit,
yang kedua di ruang cucak rowo, ketiga ruang cendrawasih (17 oktober 2019), dan
yang terakhir pada tanggal 12 maret 2020 di ruang parkit. Dengan gejala nya
mendengar bisikan yang menyuruh untuk memukul ibu nya.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik 17 tahun √ Orang Tua Adik
Aniaya seksual Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada
Penolakan Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada
Kekerasan dalam Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
keluarga Ada
Tindakan kriminal Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada
Jelaska
n:
Pasien pernah melakukan penganiayaan fisik pada umur 17 tahun kepada orang
tuanya dengan cara memukul orang tuanya karena mendengar bisikan yang menyuruh
pasien untuk memukul orang disekitarnya dan merusak barang.
DiagnosaKeperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan : Orang lain dan Lingkungan.
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:

18
 Pasien mengatakan tidak pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri
DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah
c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
( ) Ya
(√) Tidak
Jika ya Jelaskan
Tidak Pernah
DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah
e. RiwayatPenggunaanNAPZA
Pasien mengatakan pernah menggunakan NAPZA yaitu minuman keras (bir
hitam, bir merah dan topi miring) dan obat-obatan karena di ajak oleh teman-
teman nya, jika pasien sudah sembuh dan pulang dari rsj tidak akan meminum
alkohol lagi.
Diagnosa Keperawatan : Resiko penyalahgunaan zat
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Dibawa ke RSJ,dibawa ke dukun, dibawa ke kyai, dan puskesmas tidak hasil nya.
Minum obat tidak teratur.
DiagnosaKeperawatan : Regimen terapeutik inefektif atau tidak ada kepatuhan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
( ) Ada
(√) Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Tidak Ada
Gejala:

19
 Tidak Ada
Riwayatpengobatan:
Tidak Ada
DiagnosaKeperawatan: Tidak Ada Masalah

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

27

Ket :
Tinggal serumah

Laki – laki

Perempuan

27 Umur

Klien

sangat dekat

20
Jelaskan:
Pasien diasuh oleh bapak dan ibu, bapak dan ibu pasien sabar, jika pasien nakal hanya
dimarahi oleh bapaknya tapi pasien tidak ada trauma,
DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan bagian yang disukai nya adalah mulut karena mulut bisa bicara
dan pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota tubuh yang tidak dia sukai.
b. Identitas:
Pasien mengatakan namanya Tn. M dengan jenis kelamin laki-laki, usia 27 tahun
bekerja sebagai petani.
c. Peran:
Sebagai anak pasien juga bekerja untuk membantu keluarga, dikelompok,
masyarakat hanya sebagai rakyat.
d. Ideal diri:
Pasien mengatakan cita-cita pengen jadi petani, harapan pasien pengen cepat
sembuh dan pulang.
e. Hargadiri:
Pasien mengatakan dengan percaya diri bahwa dirinya ganteng.
DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan lebih dekat dengan bapak nya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan jika ada kegiatan dikampung nya ikut gotong royong, jika
tidak ada kegiatan pasien hanya berdiam diri di rumah saja tidak melakukan
apa-apa.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien diam dirumah karena merasa lingkungan tidak mau bergaul dengan
dirinya.
DiagnosaKeperawatan : Isolasi sosial : Menarik Diri

21
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien Mengatakan bahwa di agamanya sakit jiwa adalah orang yang berkeliaran
di jalan.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama disini selalu beribadah 5 waktu : Dhuhur, Ashar,
Maghrib, Isya’, dan Subuh
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah

V. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien baik, pakaian sesuai aturan, penampilan rapi dan bersih
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis, GCS 4-5-6
3. Tanda vital:
TD : 101/63 mm/Hg
N : 106 x/menit
S : 36,1 O C
P : 19 x/menit
4. Ukur:
BB : 50 Kg
TB : 141 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan pagi ini kepalanya pusing, kalau di bawa jalan terasa mau jatuh
dan pasien mengatakan sakit gigi.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah

22
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Pasien tampak sesuai umur nya, penampilan pasien bersih, kuku pendek, rambut rapi,
cara berpakaian benar sesuai ketentuan, pasien mandi 3x dalam sehari
DiagnosaKeperawatan: Tidak Ada Masalah
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Frekuensi suara pasien jarang, volume suara pelan, jumlah kalimat yang yang
diucapkan singkat, karakter suara jelas.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Komunikasi Verbal
3. Aktifitas motorik / Psikomotor
Kelambatan :
( ) Hipokinesia,hipoaktifitas
( ) Katalepsi
( ) Sub stupor katatonik
( ) Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Peningkatan :
(√) Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 GaduhGelisahKatatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Pasien mengatakan kepalanya sering pusing. Pasien selama di ruangan mondar mandir
dan melakukan kegiatan yang berlebihan.
DiagnosaKeperawatan: Resiko Jatuh

23
4. Mood dan Afek
a. Mood
( ) Depresi ( ) Khawatir
( ) Ketakutan ( ) Anhedonia
( ) Euforia ( ) Kesepian
(√) Lain lain
Jelaskan
Pasien ketika ditanya tentang perasaan nya menjawab sedih.
b. Afek
(√) Sesuai ( ) Tidak sesuai
( ) Tumpul/dangkal/datar ( ) Labil
Jelaskan:
Saat pasien dikasih stimulus dengan cerita senang ataupun sedih ekspresi pasien
sesuai.
Diagnosa Keperawatan:
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan  Kontak mata kurang
Tidak kooperatif  Defensif
Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Pasien pada saat pengkajian kontak mata kooperatif, selalu memperhatikan ketika
wawancara.
Diagnosa Keperawatan:
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
(√)Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Perabaan
( ) Pengecapan
( ) Penciuman
b. Ilusi
( ) Ada
(√) Tidakada
Jelaskan:

24
 Pasien mengatakan ada suara bisikan di telinga nya menyuruh untuk marah, memukul
dan ngamuk, dan bisikan lebih sering terdengar pada malam hari saat sendirian
DiagnosaKeperawatan : Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
(√) Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di tanyakan perawat saat
pengkajian dan dapat dipahami
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
(√) Pikiran isolasisosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendahdiri o Sisippikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiranmagis o Kontrolpikir
 Pikirancuriga  Lain lain :
Jelaskan:
Pasien mengatakan diam dirumah karena merasa lingkungan tidak mau bergaul
dengan dirinya.

c. Bentuk pikir :
 Realistik
(√) Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:

25
 Pasien mengatakan mendengar bisikan menyuruh untuk memukul ibu
DiagnosaKeperawatan:
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Pasien mampu menyebutkan waktu, tempat, dan orang. Pasien mengatakan saat
ini berada di ruang parkit RSJ Lawang, waktu siang hari, mengenal bu yaya, mas
uki, mbak ayu, mbak pungky, mbak adel dan mbak heni.
 Meninggi
 Menurun:
(√) Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Pasien kurang konsentrasi saat diajak berkomunikasi dan pasien mengatakan tidak
akan menggunakan NAPZA (bir hitam, bir merah dan topi miring) kembali. Pasien
mengatakan ada suara yang membisiki, dan pasien suka menyendiri.
DiagnosaKeperawatan: Perubahan proses pikir
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
pasien mengatakan pernah dibawa 4 kali ke RSJ (r.parkit 2x, r.cucak rowo,
r.cendrawasih), selama diruang parkit pasien mengikuti kegiatan bersih bersih, qultum,
shalat berjamaah. Pasien dapat menyebutkan nama benda pensil dan dompet dalam
waktu 15 menit. Pasien bisa menjawab dan ingat kejadian masa lalu
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah
10. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
a. Konsentrasi

26
  Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Tidak ada masalah
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien mampu berhitung dari angka 1 sampai dengan 10
DiagnosaKeperawatan:
Tidak Ada Masalah
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguanringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan :
Tidak ada masalah
DiagnosaKeperawatan:
Tidak Ada Masalah
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien mengatakan bahwa dirinya sadar di masukkan ke rumah sakit karena sakit.
DiagnosaKeperawatan: Tidak Ada Masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan
 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhannya, karena semua kebutuhannya di
tanggung dinas sosial.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari

27
a. Perawatandiri
1) Mandi
Jelaskan :
Pasien mengatakan mandi 3x sehari menggunakan sabun dan sikat gigi
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien tampak berpenampilan rapi dan menarik
3) Makan
Jelaskan :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi yang di sediakan oleh
rumah sakit
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien mampu pergi BAB dan BAK ke toilet tanpa bantuan
DiagnosaKeperawatan: Tidak Ada Masalah
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makandan frekwensi kudapan dalam sehari.
Pasien selama di ruangan makan 3x sehari dengan kudapan atau cemilan 3x
sehari
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan pasien baik dan selalu habis makannya
Bagaimana berat badannya.
Berat badan pasien ideal, tidak terlalu kurus ataupun tidak terlalu gemuk
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 21.00 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Berdoa
Jelaskan
Pasien tidur siang dari jam 13.00 sampai 15.00 dan tidur malam dari jam
21.00 sampai jam 05.00, sebelum tidur pasien selalu berdoa, dapat di
simpulkan bahwa pasien tidak mengalami gangguan tidur.
2) Gangguan tidur

28
  Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat tidur
DiagnosaKeperawatan:
Tidak Ada Masalah
3. Kemampuan lain lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Kebutuhan hidup pasien di tanggung oleh dinas sosial
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Pasien mengatakan selalu ingin membuat keputusan berdasarkan keinginannya
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien minum obat selalu diatur oleh perawat pada waktu pagi dan sore
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga ( ) (√)
Terapis (√) ( )
Teman sejawat ( ) (√)
Kelompok sosial (√) ( )
Jelaskan :
Pasien tidak ada dukungan dari keluarga dan pasien kiriman dari dinas sosial
DiagnosaKeperawatan:

VIII. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Pasien mengatakan jika ada masalah lebih banyak dibicarakan dan minta saran ke bapak
ataupun ke ibu nya
DiagnosaKeperawatan:

IX. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya
Jelaskan :

29
 Tidak Ada Masalah
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak Ada Masalah
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan pendidikan terakhir nya SD/sederajat
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien tinggal di dinas sosial
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien sekarang tidak bekerja dan semua biaya hidupnya ditanggung oleh dinas sosial
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Jika pasien sakit pelayanan kesehatan di tanggung oleh dinas sosial
 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak Ada Masalah
DiagnosaKeperawatan:
X. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya actor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
(√) Penyakit/gangguan jiwa  Penatalaksanaan
(√) Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
(√) Faktor presipitasi

30
 Jelaskan :
Pasien perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan penyakit / gangguan
jiwa yang dialami pasien serta tentang sitem pendukung dan faktor yang mempengaruhi
gangguan jiwa. Karena pasien memiliki latar bel;akang pendidikan yang kurang yaitu
pasien hanya lulusan SD.
DiagnosaKeperawatan:

XI. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
2. Diagnosa Multi Axis (diisi oleh tenaga medis : Dokter)
Axis I : F. 20.1
Axis II :..........................................................................................................................
Axis III :..........................................................................................................................
Axis IV :..........................................................................................................................
Axis V :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Terapi Medis
1. Risperidone 3 mg 1–0–1
2. Renaquil 1 mg 1–0–1
3. Chlorpromaazine 100 mg 0–0–½
4. Amitriptilin 25 mg 1–0–1
5. Amoxillin 500 mg 1–1–1
6. Asam Mefenamat 1–1–1

XII.ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Gangguan Persepsi Sensorik :
Pasien mengatakan ada suara bisikan di telinga Halusinasi Pendengaran
nya menyuruh untuk marah, memukul dan
ngamuk, dan bisikan lebih sering terdengar
pada malam hari saat sendirian

31
 DO:
Pasien tampak diam, tertawa sendiri dan bicara
sendiri, mulut umik umik saat sendirian dan
tidak ada aktifitas
2. DS : Resiko Perilaku Kekerasan, Orang
Pasien pernah melakukan penganiayaan fisik Lain, dan Lingkungan
pada umur 17 tahun kepada orang tuanya
dengan cara memukul orang tuanya karena
mendengar bisikan yang menyuruh pasien
untuk memukul orang disekitarnya dan
merusak barang.
DO :
Pasien tampak bicara sendiri, pasien tampak
bingung, mondar-mandir sendiri.
3. DS : - Gangguan Komunikasi Verbal
DO:
Frekuensi suara pasien jarang, volume suara
pelan, jumlah kalimat yang yang diucapkan
singkat, karakter suara jelas
4. DS: Isolasi Sosial : Menarik Diri
Pasien mengatakan jika ada masalah lebih
sering berdiam diri dikamar. Pasien diam
dirumah karena merasa lingkungan tidak mau
bergaul dengan dirinya.
DO:
Bingung dan menyendiri, tidak pernah bergaul
dengan teman sekamar
5. DS : Resiko penyalahgunaan zat
Pasien mengatakan pernah menggunakan
NAPZA, yaitu minuman keras (bir hitam, bir
merah, topi miring) dan obat – obatan
DO:
Mata merah, pendiam dan suka menyendiri
6. DS : Regiman inefetik / tidak ada
Dibawa ke RSJ,dibawa ke dukun, dibawa ke kepatuhan
kyai, dan puskesmas tidak hasil nya. Minum

32
 obat tidak teratur.
DO :
pasien kooperatif saat berkomunikasi
7. DS : Resiko jatuh
Pasien sering mengatakan kepalanya pusing
DO :
Pasien selama diruangan mondar – mandir dan
melakukan aktivitas secara berlebihan
8. DS: Perubahan proses fikir
DO :
Pasien tampak mengantuk, lesu dan lemah.
Kesadaran berubah.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Resiko Perilaku Kekerasan : Mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
4. Isolasi Sosial : Menarik Diri
5. Resiko Penyalahgunaan Zat
6. Regiman inefetik / berlaku tidak patuh
7. Resiko jatuh
8. Perubahan Proses Pikir

XIV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan, mencederai Orang Lain, dan Lingkungan Efek

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran Core Problem

Isolasi Sosial : Menarik Diri Causa

Gangguan Komunikasi Verbal

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

33
 Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

NIM................................

34
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Tn. M Ruang : Parkit
No CM : 078xxx Unit :

Tgl Dx Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Senin Gangguan Persepsi Sensorik: Tujuan Umum: Setelah 1x pertemuan a. Bina hubungan saling
16/03/202 Halusinasi Pendengaran Klien dapat mengontrol klien menunjukkan percaya dengan
0 halusinasi yang dialaminya tanda-tanda percaya menggunakan prinsip
pada perawat: komunikasi terapeutik
TUK 1 1. Ada kontak mata - Sapa klien dengan ramah
Klien dapat membina hubungan 2. Ekspresi bersahabat baik verbal maupun non
saling percaya 3. Bersedia verbal
mengungkapkan - Perkenalkan nama, nama
masalah yang panggilan dan tujuan
dihadapinya perawat berkenalan
- tanyakan nama lengkap
dan nama yang disukai
klien
- Buat kontrak yang jelas
- Tunjukkan sifat jujur dan
menepati janji setiap
interaksi
- Tunjukkan sikap empati
dan menerima apa adanya
- Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
- Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi

35
 klien
- Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien.

TUK 2 2.1 Adakan kontak sering

Klien dapat mengenal halusinasi
Setelah 2x interaksi dan singkat secara bertahap
klien menyebutkan: Isi, Observasi tingkah laku
Waktu, Frekuensi, klien terkait dengan
Situasi dan kondisi yang halusinasi
menimbulkan halusinasi (dengar/lihat/penghidung/ra
ba/kecap), jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi:
- Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
(halusinasi dengar)
- Jika klien menjawab iya,
tanyakan apa yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami
hal tersebut namun perawat
sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh dan
menghakimi).
- Katakan bahwa ada klien
lain yang melihat hal yang
sama.
- Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.

36
 - Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien:
 Isi, waktu,
frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore dan
malam atau sering
dan kadang-
kadang)
 Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi.

Setelah 2x interaksi 2.2 Diskusikan dengan

klien mengatakan klien apa yang dirasakan
perasaan dan responnya jika terjadi halusinasi dan
saat mengalami beri kesempatan untuk
halusinasi: Marah, mengungkapkan perasaan
Takut, Sedih, Senang, nya
Cemas dan Jengkel 2.3 Diskusikan dengan
klien apa yang dilakukan
untuk mengatsi perasaan
tersebut.
2.4 Diskusikan tentang
dampak yang akan dialami
bila klien meningmati
halusinasi nya

37
TUK 3
Klien dapat mengontrol 3.1 Setelah dilakukan 2x
halusinasi interaksi klien dapat 3.1 Identifikasi bersama
menyebutkan tindakan klien cara atau tindakan
yang biasanya dilakukan yang dilakukan jika terjadi
untuk mengendalikan halusinasi (tidur, marah,
halusinasi. menyibukkan diri dll)
3.2 Setelah 1x interaksi 3.2 Diskusikan cara yang
klien menyebutkan cara digunakan klien
baru mengatasi  Jika cara yang
halusinasi digunakan adaptif
3.3 setelah 1x interaksi beri pujian.
klien dapat memilih dan  Jika cara yang
memperagakan cara digunakan
mengatasi halusinasi maladptif
3.4 setelah 1x interaksi diskusikan kerugian
klien melaksanakan cara cara tersebut
yang telah dipilih untuk 3.3 Diskusikan cara baru
mengendalikan untuk memutus atau
halusinasi. mengontrol timbulnya
3.5 Setelah 1x interaksi halusinasi:
klien mengikuti terapi  Katakan pada diri
aktivitas kelompok sendiri bahwa ini
tidak nyata (saya
tidak mau dengar
pada saat halusinasi
terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/ang
gota keluarga)
untuik menceritakan
tentang halusinasi
 Membuat dan
38
 melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari-hari yang
telah disusun
 Meminta
keluarga/teman/pera
wat menyapa jika
sedang halusinasi
3.4 Bantu klien memilih
cara yang sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dipilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil beri
pujian
3.7 Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi

39
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn. M Ruang: Parkit No. RM: 078xxx

No Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
1. Senin Sp 1: S: selamat sore, Tn. M, Tn, M, baik,
16/03/202 1. Membina Hubungan Saling Percaya iya mau, di tempat makan, iya, ya,

0 suara bisikan, pada saat malam hari,

setiap saya sendirian tapi lebih
18.00
sering pada malam hari, saat saya
sendirian, marah dan mengamuk,
tidak, iya mas tolong ajarkan, pergi-
pergi kamu tidak nyata kamu suara
palsu, baik, besok jam 09.30.
O: ada kontak mata, pasien duduk
dengan tegak, baju rapi dan sesuai
ketentuan,saat pasien menghardik
dengan cara menutup kedua mata
sambil kedua tangan menutup
telinga sambil menghardik
A: Gangguan Persepsi Sensorik:
Halusinasi Pendengaran
- Klien mampu mengenal halusinasi
nya
- Klien takut halusinasi nya muncul
- Klien mampu menghardik
halusinasi
P: Intervensi dilanjutkan
Ulangi Sp 1 dan dilanjutkan Sp 2
(Perawat) Ajarkan klien tentang cara
mengontrol halusinasinya
(Klien) Ajarkan mengingat
pengertian, penyebab, tanda gejala
dan cara menangani halusinasi.

36
No Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
1. Selasa Sp 1: S: Siang, iya enak mas, lupa mas,
17/03/202 1. Membina Hubungan Saling Percaya tidak ada mas, Ya, belum mas, ya,

0 Sp 2: tidak mas, mau mas, iya mas

13.00 a. Identifikasi halusinasi (isi, waktu, bagaimana caranya, mengerti mas,

silahkan mas, suara yang menyuruh
frekuensi, situasi, respon pasien
saya untuk memukul ibu, setiap kali
terhadap halusinasi)
saya sendiri mas, paling banyak pada
b. Diskusikan cara baru untuk
malam hari, marah dan kesal, sesuai
mengontrol halusinasi:
yang mas ajarkan kemaren cara
- Menghardik katakan pada diri menghardik, perasaan saya baik mas
sendiri bahwa ini tidak nyata sambil dan apa yang mas ajarkan sangat
menutup kedua telinga. berguna, tidak nyata dan membuat
- Bercakap-cakap dengan orang lain saya marah-marah dan mengamuk
- Melakukan aktivitas yang O: ada kontak mata, pasien duduk
terjadwalkan dengan tegak, baju rapi dan sesuai

- menggunakan obat secara teratur ketentuan,saat pasien menghardik

dengan cara menutup kedua mata
sambil kedua tangan menutup
telinga sambil menghardik.
A: Gangguan Persepsi Sensorik:
Halusinasi Pendengaran
- Klien mengenal isi, waktu muncul,
frekuensi halusinasi
- Klien mampu menghardik
halusinasi
- Klien tau tanda gejala halusinasi
P: Intervensi dilanjutkan
Ulangi Sp 1 dan dilanjutkan Sp 2
(Perawat) Ajarkan klien tentang cara
mengontrol halusinasinya
(Klien) Ajarkan klien mengingat
pengertian, penyebab, tanda dan

37
 gejala dan cara menangani
halusinasi.

No Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx & Jam KEPERAWATAN
1. Rabu Sp 1: S: Siang, iya enak mas, lupa mas,
18/03/202 1. Membina Hubungan Saling Percaya tidak ada mas, Ya, belum mas, ya,

0 Sp 2: tidak mas, mau mas, iya mas

13.00 a. Identifikasi bersama klien cara bagaimana caranya, mengerti mas,

silahkan mas, suara yang menyuruh
atau tindakan yang dilakukan jika
saya untuk memukul ibu, setiap kali
terjadi halusinasi ( Bercakap-cakap
saya sendiri mas, paling banyak pada
dengan orang lain)
malam hari, marah dan kesal, sesuai
b. Diskusikan cara baru untuk
yang mas ajarkan kemaren cara
mengontrol halusinasi: menghardik, perasaan saya baik mas
- Menghardik katakan pada diri dan apa yang mas ajarkan sangat
sendiri bahwa ini tidak nyata sambil berguna, tidak nyata dan membuat
menutup kedua telinga. saya marah-marah dan mengamuk

38
 - Bercakap-cakap dengan orang lain O: ada kontak mata, pasien duduk
- Melakukan aktivitas yang dengan tegak, baju rapi dan sesuai
terjadwalkan ketentuan,saat pasien menghardik
dengan cara menutup kedua mata
- menggunakan obat secara teratur
sambil kedua tangan menutup
telinga sambil menghardik
A: Gangguan Persepsi Sensorik:
Halusinasi Pendengaran
- Klien mampu mengenal halusinasi
nya
- Klien takut halusinasi nya muncul
- Klien mampu menghardik
halusinasi
P: Intervensi dilanjutkan
Ulangi Sp 1 dan dilanjutkan Sp 2
(Perawat) Ajarkan klien tentang cara
mengontrol halusinasinya
(Klien) Anjurrkan mengingat
pengertian, penyebab, tanda gejala
dan cara menangani halusinasi.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Senin Tanggal: 16 Maret 2020

A. PROSES KEPERAWATAN
1) Kondisi Klien
Ds: Klien mengatakan ada yang berbisik untuk marah-marah, mengamuk dan
memukul orang disekitar nya
Do: Tampak menunduk dan kebingungan
2) Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi Pendengaran
3) Tujuan
Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tujuan Khusus:

39
 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengenal halusinasi
3. Klien dapat menghardik halusinasi
4) Tindakan Keperawatan
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi
b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
g. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
h. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
Assalaamualaikum Wr.Wb bapak saya perawat yang akan merawat bapak, nama saya
Uki Wijayanto, Saya dipanggil Uki, Saya mahasiswa dari stikes dian husada,
bagaimana perasaan hari ini???
Baiklah bagaimana kita bercakap-cakap tentang suara yang mengganggu dan
mengontrol suara-suara tersebut??? Dimana kita duduk, apakah di meja makan???
Mau berapa lama, bagaimana kalau 15 menit???
2. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berkenalan? Bagaimana kalau perkenalan kita
lanjutkan agar kita bisa akrab dan saling percaya?
3. Kontrak

40
 Topik : bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang pengalaman
bapak ?
Waktu : bapak ingin kita berbincang-bincang berapa lama ? bagaimana kalau
15 menit
Tempat : bapak ingin kita berbincang-bincang dimana ? bagaimana klau di
tempat duduk sana ?
b. FASE KERJA
Apakah bapak mendengar suara tanpa wujudnya??? Saya percaya bapak mendengar
dan saya sendiri tidak mendengarnya. Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-
waktu??? Kapan yang paling sering denger suara? Berapa kali sehari dialami? Pada
keadaan apa itu suara terdengar? Apa pada waktu sendiri? Apa yang bapak rasakan
saat mendengar suara itu? Bagaimana perasaan bapak saat mendengar suara itu?
Kemudian apa yang bapak lakukan? Apakah dengan cara cara itu suara itu hilang?
Apa yang bapak alami itu dinamakan halusinasi? Ada 4 cara mengontrol halusinasi
yaitu menghardik, minum obat, bercakap – cakap, dan melakukan aktivitas.bagaimana
kalau kita latihan satu cara dulu? Yaitu dengan cara menghardik? Bagaimana kalau
kita mulai ya! Begini saya akan mempraktikkan dahulu baru nanti bapak
mempraktikkan kembali apa yang saya lakukan. Begini bapak ! jika suara itu muncul
katakan dengan keras “pergi kamu............pergi..............saya tidak mau dengar suara
kamu itu palsu” sambil menutup kedua telinga. Seperti ini ya pak! Coba sekarang
bapak ulangi lagi seperti yang saya lakukan dan saya peragakan tadi. Bagus sekali pak.

C. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap – cakap?
Evaluasi Obyektif (Perawat)
Pasien mulai bisa mengatasi halusinasi
2. Rencana Tindak Lanjut
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihan bapak mau jam berapa?
3. Kontrak yang akan datang
Topik : Belajar dan latihan mengendalikan suara bisikan

41
 Waktu : Besok jam 09.30 selama 10 menit
Tempat :bapak ingin kita besok latihan dimana ? bagaimana kalau Tempat
duduk di depan ?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Selasa Tanggal: 17 Maret 2020

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Ds: Klien mengatakan ada yang berbisik di telinga
Do: Tampak menunduk, tertawa sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan
Tujuan Umum : Klien dapat mengenali halusinasi
Tujuan Khusus :
Klien dapat mengenali halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain
4. Tindakan Keperawatan

42
 a. Mengadakan kontak sering tapi singkat secara berharap
b. Mengobservasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non
verbal)
c. Bantu klien mengenal halusinasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
Selamat siang pak, bagaimana makan pagi tadi, apakah enak?
2. Evaluasi/validasi
- Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah ingat pesan saya tadi pagi?
- Sudah punya berapa teman disini?
3. Kontrak
Topik : Sesuai kesepakatan kita, kita akan diskusi tentang halusinasi
Waktu : Bagaimana besok pagi kita berdiskusi selama 15 menit?
Tempat : Bagaimana kalau ditempat duduk?

b. FASE KERJA
- Pak, tadi pagi kita sudah berkenalan banyak, masih ingat dengan saya?
Apakah bapak juga sudah berkenalan dengan teman-teman yang lain? Siapa saja?
- Baik pak, sebelum kita diskusi saya ingin bertanya lebih dulu kepada bapak masih
ingat nama saya? Bapak tau tidak apa itu halusinasi? Penyebab nya apa, mau tau tanda
dan gejalanya? Lalu bagaimana cara mengatasinya?
- Baik pak, supaya bapak lebih paham apa yang dimaksud halusinasi, saya akan
menjelaskan apa itu halusinasi? Halusinasi adalah mendengar suara yang tidak ada
wujudnya, penyebabnya karena seseorang tidak mampu membedakan antara nyata dan
tidak nyata, tanda dan gejalanya antara lain bicara sendiri, tertawa sendiri dan masih
banyak lagi, apakah bapak sudah mengerti? Kalau sudah paham, saya akan bertanya
pada bapak terkait dengan apa yang bapak alami? Hal apa yang bapak dengar? Berapa
kali hal itu terjadi? Kapan munculnya? Bagaimana perasaan bapak saat hal itu terjadi?
Apa yang bapak lakukan jika hal itu terjadi?

43
C. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bediskusi tentang halusinasi dan
dampaknya?
Evaluasi Obyektif
Sekarang coba bapak sebutkan hal yang bapak dengar itu, nyata atau tidak nyata,
apakah dampaknya untuk bapak jika hal itu terjadi???
2. Rencana Tindak Lanjut
Tidak terasa sudah 15 menit kita berbincang, bagaimana kalau besok kita lanjutkan
dengan belajar tentang mengontrol halusinasi.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : Tolong diingat ya bapak, besok kita lanjut lagi diskusinya tentang
cara mengenal halusinasi
Waktu : Besok kita berdiskusi lagi jam berapa? Bagaimana jika jam 08.00
Tempat : Nanti diskusinya di tempat duduk saja ya pak

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Rabu Tanggal: 18 Maret 2020

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Ds: Klien mengatakan ada yang berbisik di telinga
Do: Tampak menunduk, tertawa sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan
Tujuan Umum : Klien dapat mengenali halusinasi
Tujuan Khusus :
Klien dapat mengenali halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain

44
 4. Tindakan Keperawatan
a. Mengadakan kontak sering tapi singkat secara berharap
b. Mengobservasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non
verbal)
c. Bantu klien mengenal halusinasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
Selamat siang pak, bagaimana makan pagi tadi, apakah enak?
2. Evaluasi/validasi
- Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah ingat pesan saya tadi pagi?
- Sudah punya berapa teman disini?
3. Kontrak
Topik : Sesuai kesepakatan kita, kita akan diskusi tentang halusinasi
Waktu : Bagaimana besok pagi kita berdiskusi selama 15 menit?
Tempat : Bagaimana kalau ditempat duduk?
b. FASE KERJA
- Pak, tadi pagi kita sudah berkenalan banyak, masih ingat dengan saya?
Apakah bapak juga sudah berkenalan dengan teman-teman yang lain? Siapa saja?
- Baik pak, sebelum kita diskusi saya ingin bertanya lebih dulu kepada bapak masih
ingat nama saya? Bapak tau tidak apa itu halusinasi? Penyebab nya apa, mau tau tanda
dan gejalanya? Lalu bagaimana cara mengatasinya?
- Baik pak, supaya bapak lebih paham apa yang dimaksud halusinasi, saya akan
menjelaskan apa itu halusinasi? Halusinasi adalah mendengar suara yang tidak ada
wujudnya, penyebabnya karena seseorang tidak mampu membedakan antara nyata dan
tidak nyata, tanda dan gejalanya antara lain bicara sendiri, tertawa sendiri dan masih
banyak lagi, apakah bapak sudah mengerti? Kalau sudah paham, saya akan bertanya
pada bapak terkait dengan apa yang bapak alami? Hal apa yang bapak dengar? Berapa
kali hal itu terjadi? Kapan munculnya? Bagaimana perasaan bapak saat hal itu terjadi?
Apa yang bapak lakukan jika hal itu terjadi?

45
C. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bediskusi tentang halusinasi dan
dampaknya?
Evaluasi Obyektif
Sekarang coba bapak sebutkan hal yang bapak dengar itu, nyata atau tidak nyata,
apakah dampaknya untuk bapak jika hal itu terjadi???
2. Rencana Tindak Lanjut
Tidak terasa sudah 15 menit kita berbincang, bagaimana kalau besok kita lanjutkan
dengan belajar tentang mengontrol halusinasi.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : Tolong diingat ya bapak, besok kita lanjut lagi diskusinya tentang cara
mengenal halusinasi
Waktu : Besok kita berdiskusi lagi jam berapa? Bagaimana jika jam 08.00
Tempat : Nanti diskusinya di tempat duduk saja ya pak

BAB IV

8.1 Simpulan
Halusinasi adalah gangguan pendengaran tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem pendengaran dimana terjadi pada saat
kesadaran individu penuh atau baik (Stuart & Sunden, 2009). Terapi keperawatan
yang dikembankan difokuskan kepada klien secara individu kelompok, keluarga,
dan komunitas. Cara menghardik halusinasi merupakan kegiatan yang berisi tiga
sesi yaitu yang pertama memfalisitasi pasien untuk memperkenalkan diri,
mengidentifikasi halusinasi (jenis, isi, waktu, dan perasaan), dapat mengontrol
halusinasinya dengan cara menghardik.
Berdasarkan hasil pengkajian diketahui bahwa terdapat perubahan sebelum dan
sesudah diajarkan cara menghardik halusinasi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 kali pertemuan didapatkan bahwa pasien sudah bisa

46
 menghardik dan mengontrol halusinasinya. Berdasarkan hasil pengamatan bahwa
pasien sudah jarang mendengar suara bisikan – bisikan yang membuat pasien
melakukan tindakan kekerasan.

8.2 saran
8.2.1 Bagi mahasiswa
Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran sesuai dengan format
asuhan keperawatan
8.2.2 Bagi institusi
Institusi mampu memberikan materi pembelajaran dan praktik terkait
perkembangan keperawatan jiwa. Begitu juga dengan literatur yang
disediakan, agar buku – buku yang disediakan perpustakan selalu di
upgrade sehingga sumber yang disediakan merupakan sumber baru.

8.2.3 Bagi Rumah Sakit

Diharapkan pihak rumah sakit dan management agar memperhatikan
sarana dan prasana yang ada dan melengkapi seluruh peralatan medis
untuk proses penyembuhan pasien
8.2.4 Buat Perawat
Perawat harus meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui
pendidikan berkelanjutan maupun kegiatan ilmiah seperti seminar
workshop dan pelatihan yang didapat pendukung kemampuan dalam
memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan pasien gangguan jiwa
khususnya yang mengalami halusinasi pendengaran

47
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E, Townsend, M.C dan Moorhouse, M.F. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan
Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Keliat, B.A dan Akemat. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Cetakan I.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
NANDA, (2011). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Cetakan 2011.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Townsend. M.C, (2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri Rencana Asuhan &
Medikasi Psikotropik. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

48