Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343

https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

Laringitis Tuberkulosis Primer: pada 15 Kasus

Radhika Agarwal - Latika Gupta - Meeta Singh - Nallacheruvu Yashaswini - Ashima Saxena -
Nita Khurana - Dimple Chaudhary

Abstrak
TBC biasanya melibatkan paru-paru, tetapi dapat juga melibatkan berbagai organ lain.
Tuberkulosis ekstra paru sangat jarang pada laring tanpa disertai lesi paru terkait. Dalam
studi retrospektif ini, karakteristik klinis pasien dengan diagnosis akhir laringitis tuberkulosis
(LTB) ditinjau. Diagnosis LTB didasarkan pada: (1) adanya peradangan granulomatosa
kronis dengan nekrosis caseosa dalam histopatologi lesi laring atau (2) adanya lesi laring
dengan histopatologi atipikal (peradangan granulomatosa kronis) yang memiliki respons
lengkap terhadap anti Terapi -berkasculosis. Lima belas kasus dengan diagnosis LTB
dikumpulkan. Usia pasien berkisar antara 24 dan 75 tahun dengan rata-rata 49 tahun. Pada
laringoskopi, 66. 6% dari kasus (10/15) memiliki lesi ulseroproliferasi sedangkan 33,3%
sisanya (5/15) memiliki pertumbuhan eksofitik. Patologi lesi laring menunjukkan peradangan
granulomatosa kronis dengan kasus nekrosis pada sembilan kasus dan peradangan
granulomatosa kronis tanpa nekrosis pada enam kasus. Sembilan dari 15 kasus (60%)
menunjukkan adanya basil tahan asam pada pewarna Ziehl-Neelsen. Bukti TB paru
dikesampingkan oleh temuan rontgen dada. Tanggapan terhadap terapi anti-TB diinginkan
pada semua pasien. Sejak diperkenalkannya terapi anti-TB, kejadian LTB telah menurun.
Namun, dengan meningkatnya insiden TB, insiden keseluruhan keterlibatan laring mungkin
meningkat.
Kata kunci: Laring · Tuberkulosis · Ekstra paru

Pengantar
TBC biasanya melibatkan paru-paru, tetapi dapat juga melibatkan berbagai organ lain.
Tuberkulosis paru ekstra sangat jarang terbatas pada laring tanpa adanya lesi paru terkait. 1
Situasi yang jarang pada TBC ini meningkatkan kesulitan diagnostik dan secara klinis sangat
mirip dengan kanker laring.2 Dalam penelitian ini, kami memaparkan nilai dan
mempertimbangkan kemungkinan penyakit ini dalam pemeriksaan klinis dan laringoskopi.
Dalam kasus ini, histopatologi berfungsi sebagai alat penting untuk sampai pada diagnosis
yang pasti.

Bahan dan metode

Dalam penelitian retrospektif ini, ditinjau karakteristik klinikopatologis pasien dengan
diagnosis histopatologis akhir tuberkulosis laring (LTB). Semua pasien dirawat di pusat
rujukan tersier kami untuk penyakit otolaringologi, dari September 2012 hingga Agustus
2017 (5 tahun). Diagnosis LTB didasarkan pada adanya granuloma sel epiteloid konfluen
yang terdefinisi dengan atau tanpa nekrosis. Pewarnaan Ziehl Neelsen dilakukan pada semua
kasus. Data demografis, manifestasi klinis, penampilan laringoskopi, dan respons terhadap
terapi anti TB dicatat untuk setiap pasien.
1
Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343
https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

Hasil
Lima belas kasus dengan diagnosis LTB ditemukan dalam catatan kami. Rincian klinis,
laringoskopi dan histopatologis dari 15 kasus ini dirangkum dalam Tabel 1 . Dari 15 kasus
ini, 12 adalah laki-laki dan 3 adalah perempuan dengan rasio laki-laki dan perempuan 4: 1.
Usia pasien berkisar antara 24 hingga 75 tahun dengan rata-rata 49 tahun. Salah satu pasien
adalah immunocompromised dan HIV positif. Durasi penyakit berkisar antara 1 hingga 18
bulan (rata-rata 9,5 bulan). Suara serak dan odinofagia adalah keluhan yang paling umum,
terlihat pada masing-masing enam kasus, diikuti oleh 'perubahan suara' dalam tiga kasus
(20%).

Temuan laringoskopi
Pada laringoskopi, 66,6% kasus (10/15) menunjukkan lesi ulseroproliferatif sedangkan
sisanya (5/15 kasus, 33,3%) menunjukkan pertumbuhan eksofitik. Dalam semua 15 kasus lesi
itu tunggal dan terletak di epiglotis (8 kasing), pita suara benar (4 kasing), pita suara palsu (1
kasing), komisura anterior (1 kasing) dan sinus pyriform (1 kasing) (Gbr. 1 ). Diagnosis klinis
utama adalah keganasan pada sebagian besar kasus yaitu 66% kasus (10/15), sedangkan
tuberkulosis (3 kasus) dan peradangan tidak spesifik (2 kasus) menjadi diagnosis klinis
lainnya.

Tabel 1 : Clinical, laryngoscopic and histopathological details of the 15 cases

Jenis Laryngoskopi: Kasus Pewarnaan
No Umur Gejala klinis Durasi Suspek klinis Appearance
kelamin lokasi Nekrosis Ziehl Neelsen
1 35 Laki-laki Disfagia 3 bulan Malignancy Epiglottis Ulceroproliferative Ada
2 55 Laki-laki Perubahan suara 1 bulan Malignancy True vocal cord Ulceroproliferative Tidak ada
3 40 Laki-laki Odynophagia 1 bulan Tidak spesifik Left pyriform sinus Ulceroproliferative Tidak ada
4 48 Laki-laki Disfagia 6 bulan Malignancy Epiglottis Exophytic Ada
5 35 Laki-laki Disfagia 2,5 bulan Malignancy Epiglottis Ulceroproliferative Ada
6 65 Laki-laki Suara serak 12 bulan Tidak spesifik False vocal cord Ulceroproliferative Tidak ada
7 54 Perempuan Suara serak 18 bulan Tidak spesifik Epiglottis Exophytic Tidak ada
8 38 Laki-laki Suara serak 1 bulan Malignancy Anterior commissure Exophytic Ada
9 30 Perempuan Suara serak 2 bulan Tuberkulosis True vocal cord Ulceroproliferative Ada
10 40 Laki-laki Odinofagia 5 bulan Malignanc Epiglottis Ulceroproliferative Ada
11 75 Laki-laki Perubahan suara 2 bulan Tuberkulosis True vocal cord Ulceroproliferative Ada
12 35 Laki-laki Disfagia 2 bulan Malignanc Epiglottis Exophytic Ada
13 42 Laki-laki Perubahan suara 8 bulan Tuberkulosis Epiglottis Ulceroproliferative Tidak ada
14 50 Laki-laki Suara serak 8 bulan Tuberkulosis Epiglottis Exophytic Tidak ada
15 24 Perempuan Suara serak 1 bulan Tuberkulosis True vocal cord Exophytic Ada

Temuan histopatologi
Pemeriksaan histopatologis dari lesi laring menunjukkan peradangan granulomatosa kronis
dengan nekrosis caseous dalam sembilan kasus dan peradangan granulomatosa kronis tanpa
nekrosis pada enam kasus (Gbr. 2 ). Sembilan dari 15 kasus (60%) menunjukkan adanya basil
tahan asam (AFB) pada pewarna Ziehl-Neelsen (Gbr. 3 ). Dari enam kasus menunjukkan
granuloma sel epiteloid konfluen, non-kasus, dua kasus menunjukkan adanya AFB pada
pewarnaan Ziehl-Neelsen.
Pasien tunggal dengan seropositif untuk HIV menunjukkan lesi ulseratif epiglotis pada
laringoskopi. Di histopatologi biopsi menunjukkan nekrosis kasus yang melimpah dan
banyak AFB pada pewarnaan Ziehl-Neelsen dengan beberapa basil terlihat di satu bidang
perendaman minyak. Bukti TB paru dikesampingkan oleh temuan sinar-X dada. Tanggapan
terhadap terapi anti-TB diinginkan pada semua pasien.
1
Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343
https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

Gambar 1

Direct laryngoscopic findings:

a Ulceroproliferative growth involving left false and true vocal cords and right true vocal cord.
b Bilateral edematous false vocal cords

Gambar 2

Microphotographs showing a and b non-caseating epithelioid cell granulomas along with

multiple Langhans type of giant cells in a laryngeal biopsy (H&E, × 40 and H&E, × 100
respectively), c, d caseating epithelioid cell granulomas in a biopsy from epiglottis (H&E, ×
40 and H&E, × 100 respectively)

Gambar 3
1
Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343
https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

a Single acid-fast bacillus (marked by arrow), b multiple acid-fast bacilli (Ziehl– Neelsen
stain, × 1000)

Diskusi
LTB Primer sangat jarang terjadi [ 1 ] Ini sering menyerupai keganasan pada pemeriksaan
laringoskopi dan pencitraan dan diagnosis akhir didasarkan pada biopsi [ 3 ] Terlepas dari
tingginya prevalensi tuberkulosis di India, kami hanya dapat mengumpulkan 15 pasien
dengan LTB. Dalam penelitian ini, pria terlibat empat kali lebih banyak daripada wanita. Ini
kompatibel dengan hasil sebagian besar lainnya studi yang menunjukkan dominasi laki-laki [
4 , 5 ], kejadian pada pria menjadi lebih besar karena paparan yang lebih tinggi. Usia rata-rata
pasien dalam seri kami adalah 49 tahun. Usia rata-rata ini diamati di negara-negara
berkembang seperti India di mana tuberkulosis bersifat endemik. Di negara maju, usia
timbulnya LTB adalah sekitar 60 tahun [ 5 ]
Diagnosis klinis utama adalah tuberkulosis pada hanya 20% dari kasus yang sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Hasibil et al. [ 6 ] Secara keseluruhan diagnosis klinis primer
yang paling umum adalah keganasan pada 66,66% kasus yang tidak biasa karena kesamaan
dalam menyajikan keluhan dan fitur laringoskopi dari LTB dan keganasan laring.[ 7 ]
Durasi rata-rata penyakit sampai diagnosis 9,5 bulan. Pasien kami dirujuk terlambat
dibandingkan dengan pasien dalam laporan lain [ 7 ] Ini mungkin saja dijelaskan oleh rujukan
tertunda ke pusat yang dilengkapi dengan laringoskopi. Seperti yang ditemukan dalam
laporan lain, suara serak dan odynophagia adalah gejala yang paling umum. Tuberkulosis
epiglotis dapat menyumbat saluran udara atas yang menyebabkan gejala-gejala ini. Dalam
sebagian besar studi, suara serak digambarkan sebagai gejala laring yang paling umum,
diikuti oleh odynophagia dan dispnea [ 7 , 8 ] Dalam penelitian kami, 20% kasus memiliki
perubahan suara yang sesuai dengan keterlibatan pita suara benar dan salah [ 8 ].

Pada laringoskopi, lesi laring pada tuberkulosis memiliki penampilan yang tidak konsisten
dan mensimulasikan penyakit lain seperti tukak kontak, leukoplakia, gangguan refluks, polip
dan keganasan [ 2 ] Dalam penelitian ini, sebagian besar lesi adalah ulceroproliferatif dan
karenanya menirukan keganasan. LTB tidak dipertimbangkan dalam diagnosis banding klinis
karena kelangkaannya. Lin et al. membandingkan situs keterlibatan LTB sebelum dan
sesudah 1998 dan menyimpulkan bahwa epiglotis lebih sering terlibat di masa lalu bila
dibandingkan dengan tren terkini [ 9 ] Namun, dalam seri yang diindeks, epiglottis terlibat
dalam sebagian besar kasus. Laringoskopi berguna untuk melakukan biopsi, yang merupakan
catatan untuk diagnosis pasti. Pemeriksaan histologis secara klasik menunjukkan granuloma
yang terdiri dari zona pusat caseasi yang dikelilingi oleh sel-sel epiteloid dan limfosit
bersama dengan sel raksasa Langhans [ 10 ] Mikroskopi dalam penelitian ini mengungkapkan
peradangan granulomatosa kronis dengan nekrosis kasus pada 60% kasus sedangkan 40%
sisanya menunjukkan granuloma sel epiteloid konfluen, non-kaseosa.

Dengan gambaran mikroskopis ini (terutama keberadaan granuloma kasease), tuberkulosis

adalah diagnosis utama yang harus dipertimbangkan di negara seperti India, di mana
tuberkulosis endemik, penyebab lain patologi granulomatosa menjadi jauh lebih jarang.
Diagnosis luar biasa lainnya yang harus dipertimbangkan dengan adanya lesi granulomatosa
1
Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343
https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

pada laring adalah sifilis, amiloid, aktinomikosis, blastomikosis, dan granulomatosis dengan
poliangiitis [ 11 ]

Pada sarkoidosis, granuloma biasanya diskrit, tidak kasein dengan kehadiran asteroid dan
Schaumann sesekali. Pada granulomatosis dengan poliangiitis, vaskulitis dengan granuloma
nekrosis terlihat bersama dengan manifestasi sistemik. Keterlibatan laring oleh infeksi jamur
lebih sering terjadi pada keadaan immunocompromised dan profil jamur biasanya dapat
dihargai pada noda H&E.

Demonstrasi AFB pada pewarnaan Ziehl-Neelsen adalah konfirmasi untuk tuberkulosis.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Ayoubi et al., Pewarnaan Ziehl-Neelsen negatif pada
100% kasus. Dalam seri ini, AFB terdeteksi pada 60% kasus (termasuk 33,3% dari kasus
yang memiliki granuloma epiteloid non-kasein), membenarkan diagnosis TB.

Ini menunjukkan pentingnya melakukan pencarian yang rajin untuk AFB di hadapan
granuloma sel epiteloid konfluen dengan atau tanpa nekrosis caseous. Ini tidak hanya
menegaskan diagnosis tetapi memberikan hasil yang jauh lebih cepat dan lebih murah
daripada kultur dan teknik berbasis molekul lainnya seperti PCR [ 11 ]

Rontgen dada dilakukan dalam semua kasus kami dan tidak ada bukti keterlibatan paru
ditemukan dalam salah satu kasus ini. Ini mengesampingkan keterlibatan sekunder laring dari
tuberkulosis paru. Asosiasi HIV dan tuberkulosis sudah dikenal, namun dalam seri ini hanya
satu kasus seropositif untuk HIV dan biopsi dari pasien yang sama menunjukkan banyak
AFB pada pewarnaan Ziehl-Neelsen [ 12 ] Semua pasien merespon dengan baik terhadap
terapi anti-TB menguatkan diagnosis LTB, terutama dalam kasus di mana pewarnaan ZN
negatif untuk AFB.

Diagnosis banding utama untuk LTB adalah karsinoma laring, yang mungkin memiliki
gambaran klinis, laringoskopi, dan bahkan histologis yang serupa. [13 ] Ketidakpastian bisa
menetap bahkan setelah pemeriksaan mikroskopis biopsi, terutama ketika biopsi terdiri dari
lapisan superfisial saja. Biopsi yang lebih dalam dan berulang harus dilakukan ketika
pemeriksaan histologis tidak meyakinkan. Dokter juga harus ingat bahwa karsinoma dan
TBC dapat hidup berdampingan pada pasien yang sama.
Beberapa kasus karsinoma dan TBC yang bersamaan telah dilaporkan dalam literatur [ 9 ]

Kesimpulan
TB laring adalah diagnosis banding yang jarang dipertimbangkan dalam kasus dengan
temuan klinis dan laringoskopi pada penyakit keganasan. Pemeriksaan histopatologis dan
pemeriksaan slide bernoda Ziehl-Neelsen memainkan peran penting dalam diagnosis. Setelah
diagnosis dikonfirmasi, pengobatan bersifat kuratif. Perawatan utamanya adalah medis
dengan pembedahan yang diperlukan hanya untuk kasus-kasus dengan jalan napas yang
terganggu. Meskipun hasil pengobatan sangat baik, tindak lanjut jangka panjang disarankan
dalam kasus ini karena komplikasi laring dapat terjadi sesekali.
1
Head and Neck Pathology (2019) 13:339–343
https://doi.org/10.1007/s12105-018-0970-y

Referensi

1. Dye C, Scheele S, Dolin P. Global burden of tuberculosis, estimated incidence,

prevalence, and mortality by country. JAMA. 1999;282:677–86.
2. Kandiloros DC, Nicolopoulos TP, Ferekidis EA, et al. Laryngeal tuberculosis at the
end of the 20th century. J Laryngol Otol. 1997;111:619–21.
3. El Kettani NE, El Hassani M, Chakir N, et al. Primary laryngeal tuberculosis
mimicking laryngeal carcinoma: CT scan features. Indian J Radiol Imaging.
2010;20(1):11–2.
4. Lim JY, Kim KM, Choi EC, Kim YH, Kim HS, Choi HS. Current clinical propensity
of laryngeal tuberculosis: review of 60 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2006;263(9):838–42.
5. Nalini B, Vinayak S. Tuberculosis in ear, nose, and throat practice: its presentation
and diagnosis. Am J Otolaryngol. 2006;27(1):39–45.
6. Hasibil M, Yazdani N, Asadollahi M, Sharafi M. Clinical features of laryngeal
tuberculosis in Iran. Acta Med Iran. 2013;51(9):639–41.
7. Wang CC, Lin CC, Wang CP, et al. Laryngeal tuberculosis: a review of 26 cases.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(4):582–8.
8. Nishiike S, Irifune M, Doi K, Sawada T, Kubo T. Laryngeal tuberculosis: a report of
15 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111(10):916–8.
9. Lin CJ, Kang BH, Wang HW. Laryngeal tuberculosis masquerading as carcinoma.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002;59:521–3.
10. Schluger NW. Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med. 2001;164:2020–4.
11. El Ayoubia FE, Charibaa I, El Ayoubia A, Charibab S, Essakalli L. Primary
tuberculosis of the larynx. Eur Ann Otorhinolaryngol. 2014;131:361–4.
12. Richter B, Fradis M, Kohler G, et al. Epiglottic tuberculosis: differential diagnosis
and treatment. Case report and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2001;110:197–201.
13. Sunderan G, Mc Donald RJ, Maniatis T, et al. Tuberculosis as a manifestation of
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). JAMA. 1986;256(3):362–6. 1