DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny.

A P1A0 10 HARI
POST PARTUM DENGAN KEADAAN BAIK DI PBM BIDAN IKA
FEBRIANI

Tanggal Masuk : 06 November 2019 Tgl pengkajian : 06 November 2019

Jam Masuk : 10.20 WIB Jam Pengkajian : 10.30
Pengkaji : Ika Febriani
Tempat : PBM Bidan Ika Febriani

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata :
Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wira swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. cerme no 29,Sidanegara Alamat :Jl.cerme no 29,Sidanegara
Kec.Cilacap Tenga Kec.Cilacap Tengah
1. Keluhan Utama:
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisinya
2. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 th.
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Banyak : ± 3x ganti pembalut / hari
dismenorea : kadang-kadang
3. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas
Jenis
Anak Tgl Tempat PB/B Kea
UK Persalina Penolong Kea Lak-
Ke- Lahir/Umur Persalinan Bayi Ibu B daa
n daan tasi
JK n
- - - - - - - - - - - -

4. Riwayat persalinan
Tanggal/jam persalinan : 28 Oktober 2019/20.00
Tempat persalinan : Puskesmas
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Keadaan plasenta :
- Lahir : Jam 20.10
- kotiledon dan selaput lengkap
Tali pusat : lengkap, panjang ± 50 cm
Lama persalinan : kala I 8 jam, kala II 16 menit, kala III 5 menit, kala IV 2 jam
 Jumlah perdarahan : kala I 45cc, kala II 100cc, kala III 150cc, kala IV 50cc
Bayi
BB : 2800 gr PB: 50 cm Nilai APGAR: 9/10
Cacat bawaan : tidak ada
Masa gestasi : 39 minggu
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang / yang lalu:
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Malaria : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
Riwayat operasi abdomen / SC : tidak ada
6. Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Melitus : tidak ada
Asma : tidak ada
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
8. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologi :
 Status Perkawinan : kawin Kawin : 1 Kali
 Lama nikah 2 tahun
 Kehamilan ini : Direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamila dan persalinan : senang
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSUD Cilacap
 Kepercayaan yang berhubunagn dengan kehamilan, persalinan dan nifas : tidak ada
9. ACTIVITY DAILY LIVING :
a. Pola makan & minum
Frekuensi : 2x (pukul 21.00 dan 09.00 WIB)
Jenis : nasi, sayur, dan lauk
Porsi : 1 piring
Minum : air mineral dan teh manis
Keluhan / pantangan : tidak ada
b. Pola istirahat
tidur siang : 1 jam
tidur malam : 8 jam
c. Pola eliminasi :
BAK : 3 x, warna kuning pucat
BAB : 1 x/hari, konsistensi : lunak, warna : kuning
d. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari , ganti pembalut 4x
 Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2 kali
e. Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari :
- ibu sudah melakukan aktivitas seperti biasa
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat menyusui bayinya
Hubungan sexual : belum melakukan
f. Kebiasaan hidup
Merokok : tidak merokok
Minum-minuman keras : tidak minum-minuman keras
Obat terlarang : tidak mengkonsumsi obat terlarang
Minum jamu : tidak minum jamu

DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 36,6o C
Respirasi : 20 x/mnt
 Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 160 cm
2. Pemeriksaaan fisik
 Postur tubuh : mesomorf
 kepala
Rambut : hitam, bersih
Muka : tidak ada cloasma dan oedema
Mata : Conjungtiva : merah muda Sclera : putih
Hidung : tidak ada pembesaran polip
Gigi dan mulut : bersih, tidak ada caries
 leher
Pemeriksaan kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Payudara
Bentuk simetris : simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Aerola mamae : hiperpigmentasi
Colostrum : sudah keluar
 Abdomen
Bekas luka / operasi : tidak ada
TFU : tidak teraba
Kontraksi : tidak terjadi kontraksi
Kandung kemih : kosong
 Genetalia
Varises : tidak ada
Odema : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartolini : tidak ada pembesaran kelenjar batolini
Pengelaran pervaginam : lochea alba
Bekas luka / jahitan perineum : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
 Tangan dan kaki
Bentuk : simetris
Odem pada tungkai bawah : tidak ada
Varises : tidak ada
Pergerakan : reflek patella +

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan

Assesment
Ny. A, usia 26 tahun P1A0 10 hari post partum, dengan keadaan baik
Planning
Tanggal/pukul : 06 November 2019/10.50
1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik

Evaluasi = ibu merasa senang setelah mengetahui bahwa ibu dalam kondisi baik.
2. Memberi tahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin dan memberikan
konseling tentang pemberian ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping

Evaluasi = ibu mengatakan akan memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin.
3. Menjelasakan kepada ibu dan suami macam-macam, kekurangan, dan kelebihan masing-
masing kontrasepsi.

Evaluasi = ibu dan suami mengerti dan akan mendiskusiakan terlebih dahulu mengenai KB
yang akan digunakan Ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk mengunjungi Rumah Sakit saat usia bayi 1 bulan untuk dilakukan
imunisasi BCG dan Polio 1

Evaluasi = ibu bersedia untuk mengunjungi Rumah sakit untuk melakukan imunisasi BCG dan
Polio 1 pada bayinya.