DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST)

KESIAPAN SEKOLAH MENYELENGGARAKAN PBM TATAP MUKA

DI MASA KEBIASAAN BARU

Nama Sekolah : ....................................................................

Akreditasi : ....................................................................
Kab./Kota : ....................................................................
Kepala Sekolah : ....................................................................

No Pernyataan Ya Tidak

Kesepakatan Sekolah dan Komite Sekolah

1 Sekolah membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan
terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan.
2 Dokumen kesepakatan sekolah dan komite sekolah memuat
kesepakatan dan komitmen kedua belah pihak terkait pembelajaran
tatap muka di satuan pendidikan.
3 Dokumen kesepakatan sekolah dan komite sekolah memua tanggung
jawab dan kewajiban sekolah dalam upayanya menciptakan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan yang aman bagi
seluruh warga sekolah.
4 Dokumen kesepakatan sekolah dan komite sekolah memuat tanggung
jawab dan kewajiban komite sekolah dalam upayanya mendorong
terciptanya pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
5 Dokumen kesepakatan sekolah dan komite sekolah memuat tanggung
jawab dan kewajiban orang tua/wali dalam upayanya mendukung
terciptanya pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
Toilet Sekolah
6 Letak toilet terpisah dari ruang kelas, ruang guru, UKS, perpustakaan,
dan ruang BK.
7 Toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan.
8 Jumlah toilet mengacu pada proporsi 1:40 untuk laki-laki dan 1:25
untuk perempuan.
9 Toilet dalam keadaan bersih.
10 Lantai toilet tidak menggenang.
11 Memiliki ventilasi yang terhubung langsung dengan udara luar.
12 Bak penampung tidak mengandung jentik nyamuk.
13 Toilet dilengkapi kartu kendali perawatan dan sanitasi.
Sarana CTPS
14 Sarana CTPS menggunakan air yang mengalir.
15 Sarana CTPS dilengkapi dengan sabun atau hand sanitizer.
16 Jumlah titik sarana CTPS memadai.
 No Pernyataan Ya Tidak

17 Jumlah titik sarana CTPS di sekitar kantin diperbanyak untuk

memfasilitasi kebiasaan cuci tangan sebelum makan.
18 Sarana CTPS dilengkapi dengan poster cara CTPS yang benar.
19 Sarana CTPS memiliki kartu kendali perawatan dan sanitasi.
Akses ke Fasilitas Kesehatan
20 Sekolah membangun komunikasi dan koordinasi dengan faskes di
sekitar sekolah.
21 Sekolah menyediakan alat transportasi yang siap setiap saat untuk
membawa pasien ke fasilitas kesehatan.
22 Alat tranportasi dilengkapi pengemudi yang siap setiap saat untuk
mengantar pasien ke fasilitas kesehatan.
Wajib Masker
23 Sekolah menerapkan area wajib masker di seluruh lingkungan sekolah.
24 Sekolah memasang poster peringatan area wajib masker di tempat-
tempat strategis yang mudah terlihat di seluruh lingkungan sekolah.
25 Sekolah memiliki cadangan masker untuk antisipasi kondisi darurat
yang membutuhkan penggunaan masker.
Thermogun
26 Sekolah memiliki termogun yang berfungsi dengan baik.
27 Jumlah thermogun memadai, sehingga penggunaannya tidak
menyebabkan timbulnya antrian yang panjang.
28 Petugas pengukur suhu memahami dan menerapkan POS Kedatangan
Warga Sekolah.
Pemetaan Warga Sekolah
29 Sekolah memiliki catatan kondisi kesehatan warga sekolah
dengan kondisi medis penyerta (comorbidity).
30 Sekolah memiliki peta sebaran zona tempat tinggal warga
sekolah.
31 Sekolah memiliki peta yang memuat informasi moda
transportasi warga sekolah.
32 Sekolah memiliki catatan riwayat bepergian warga sekolah.
33 Sekolah memiliki catatan riwayat kontak warga sekolah dengan
orang terkonfirmasi positif Covid-19.

Mohon ditulis ulang kalimat berikut ini:

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan benar dan sesuai dengan kondisi yang
senyatanya.
(...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................)

Kepala Sekolah,

(...................................................)