FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SISWA D.

Kuesioner Kesehatan Remaja Awal Anak SD Kelas 5 (Pengetahuan Tentang Merokok)

1. Apakah Anda merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
DIISI OLEH SISWA 2. Apakah dalam keluarga Anda yang merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
A. DATA DEMOGRAFI
Nama : No. Pernyataan Ya Tidak
Usia : 1. Rokok berbahaya bagi kesehatan
Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki 2. Jika mengkonsumsi rokok dapat menyebabkan kecanduan
Kelas :  kelas 1  kelas 5 3. Zat nikotin yang terdapat dalam rokok dapat membuat seseorang dapat
berkonsentrasi dengan baik
Sekolah :
4. Konsumsi rokok dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan kanker
Agama : 5. Rokok non-filter dapat menyebabkan gigi kuning
Uang jajan : 6. Sistem kekebalan tubuh dapat terganggu bila menghirup asap rokok
Transportasi ke sekolah :  Jalan Kaki  Angkutan Umum  Sepeda  Motor  Mobil

B. DATA AKTIVITAS SISWA DIISI OLEH PETUGAS

Frekuensi Makan : __________x / hari E. KEADAAN UMUM

Keluhan Makan :  Tidak  Ya, ________________ BB :
Makan Sayur :  Ya  Tidak, _____________ TB :
Makan Buah :  Ya  Tidak, _____________ IMT :
Minum Susu :  Ya  Tidak, _____________ Keluhan Kesehatan :  Tidak  Ya,_________________________________
Frekuensi Mandi : __________x / hari Penyakit yang Pernah Diderita (boleh diisi lebih dari satu)
Gosok Gigi : __________x / hari  Diare  Campak  ISPA  Penyakit Kulit  Lainnya, ______________
Jumlah Waktu Belajar : __________ jam / hari Jumlah imunisasi yang sudah didapatkan selama di SD : ______ kali, jenis : ________________
Masalah Belajar :  Tidak  Ya, ________________ Difteri Tetanus Toxoid (DT) Kelas 1  Ya  Tidak
Jumlah Waktu Bermain : __________ jam / hari Tetanus Toxoid (TT) Kelas 4  Ya  Tidak
Jenis Permainan F. PEMERIKSAAN FISIK
: E.1 Kebersihan Perseorangan  Bersih  Tidak Bersih
C. PHBS SISWA SEKOLAH E.2 Rambut bersih  Tidak  Ya
No Pernyataan / Pertanyaan Ya Tida E.3 Rambut kotor (berminyak,berkutu, dll)  Tidak  Ya
. k
E.4 Bibir lembab  Tidak  Ya
1. Apakah kamu suka jajan ?
2. Tidak jajan di sembarang tempat, harus di kantin sekolah E.5 Bibir Pecah – Pecah  Tidak  Ya
3. Apakah pola makan kamu teratur ? E.6 Bibir Mudah Berdarah  Tidak  Ya
4. Apakah kamu mengetahui jenis makanan yang baik dan sehat bagi kamu? E.8 Sudut Mulut Pecah – Pecah  Tidak  Ya
5. Apakah kamu tahu cara mencuci tangan yang benar ? E.9 Denyut Nadi  Normal  Lambat  Cepat
6. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dengan sabun, setiap kali tangan kotor E.10 Ketajaman Penglihatan  Normal  Rabun Jauh  Rabun Dekat
(memegang uang, memegang binatang, berkebun), setelah buang air besar atau buang
E.11 Radang Mata  Tidak  Ya
air kecil, sebelum makan, sebelum memegang makanan
7. Apakah kamu sering menggosok gigi setiap hari ? E.12 Daun Telinga  Normal  Atresia  Stenosis
8 Apakah kamu tahu cara menggosok gigi yang benar ? E.13 Kotoran Telinga  Tidak  Ya, …….
9 Apakah kamu Menggosok gigi dua kali setiap hari setelah sarapan pagi dan sebelum
tidur malam
 Cair  Kental  Keras /Padat
10 Apakah kamu menggunakan jamban di sekolah jika ingin BAK (buang air kecil) dan
BAB (Buag air besar) E.15 Otitis Media  Tidak  Ya
11 Apakah kamu suka mengikuti kegiatan olahraga di sekolah E.16 Ketajaman Pendengaran  Normal  Ada Gangguan
12 Apakah kamu membantu pemeriksaan jentik nyamuk di sekolah dengan mengamati  Ringan  Sedang  Berat
genangan air dan bak serta melaporkan kepada guru bila ada jentik nyamuk
E.17 Bibir atas terbelah  Tidak  Ya
13 Apakah kamu sering menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan
sekali E.18 Gusi Radang  Tidak  Ya
14 Apakah kamu selalu membuang sampah pada tempatnya (Tong sampah) E.19 Gigi Kotor  Tidak  Ya
 Sebagian  Seluruhnya
E.20 Keadaan Gigi  Sehat  Karies
 Lubang  Tambal  Hilang