Pada kondisi ini plasenta ditanamkan, baik sebagian

atau seluruhnya, di segmen bawah rahim dan terletak di

bawah
(praevia) bagian presentasi janin. Tingkat implantasi mungkin
kecil, dalam hal ini persalinan pervaginam dimungkinkan,
atau mayor, jika tidak (Gbr. 13.1).
Bab 1 3
Plasenta praevia terjadi pada 0,5-2,0% dari semua kehamilan,
dan menyumbang 20% dari semua kasus perdarahan
antepartum. Insiden meningkat antara dua sampai
tiga kali lipat selama 20 tahun terakhir. Ini tiga kali lebih
umum pada wanita multipara seperti pada primiparae. Insiden
meningkat dengan setiap operasi caesar sebelumnya. Itu
Insiden pada wanita yang belum pernah menjalani operasi
caesar 0,3%, setelah satu kali 0,8%, setelah dua adalah 2,0%,
dan setelah
tiga atau lebih adalah 4,2%. Risiko juga meningkat bila a
fibroid submukosa hadir.
Perdarahan terjadi saat segmen bawah uterus berada
bertambah panjang, dan terjadi gaya geser antara trofoblas
dan sinus darah ibu. Pertama
episode perdarahan terjadi setelah minggu ke-36 kehamilan
dalam 60% kasus, antara minggu ke-32 dan ke-36
30%, dan sebelum minggu ke-32 di 10%.
Gejala, tanda dan diagnosis
Pendarahan tidak menimbulkan rasa sakit, tanpa sebab dan
berulang. Bagian presentasi biasanya tinggi dan seringkali
tidak penting bagi
pinggiran panggul. Diagnosis dibuat jika USG
gambar menunjukkan bahwa plasenta adalah praevia (Gbr.
13.2, 13.3).
Jika pemeriksaan USG rutin dilakukan pada minggu ke 18
laporan mungkin menunjukkan bahwa ada letak plasenta yang
rendah, tetapi
di> 85% plasenta biasanya berada pada saat itu
persalinan, karena segmen bawah rahim tidak berkembang
sepenuhnya sampai akhir trimester ketiga. USG lebih lanjut
pemeriksaan harus dilakukan sekitar minggu ke-32, atau
lebih awal jika terjadi perdarahan vagina.
Pengelolaan
Episode pertama dari perdarahan signifikan biasanya terjadi
pada
rumah wanita itu dan biasanya tidak berat. Wanita harus
dirawat di rumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan
vagina, karena ini dapat memulai perdarahan hebat. Di rumah
sakit
tanda-tanda vital pasien diperiksa, jumlah darahnya
kehilangan dinilai dan darah dicocokkan. Kehilangan banyak
darah
mungkin membutuhkan transfusi. Perut diraba dengan lembut
untuk menentukan usia kehamilan janin, dan nya
presentasi dan posisi. Pemeriksaan USG adalah
dibuat segera setelah masuk, untuk memastikan diagnosis.
Penatalaksanaan lebih lanjut tergantung pada tingkat
keparahan perdarahan
dan usia kehamilan janin.
Dalam kasus perdarahan hebat, segera berikan perawatan
bayi (dan plasenta) diperlukan, terlepas dari usia kehamilan
janin. Jika pendarahannya tidak terlalu parah,
pengobatan hamil sesuai jika janin gestasi
usia kurang dari 36 minggu. Karena pendarahan cenderung
berulang,
serum harus disimpan di bank darah jika ada yang mendesak
transfusi diperlukan dan pilihan teraman untuk
wanita harus tetap di rumah sakit. Dalam kasus tertentu di
mana
tidak ada perdarahan lebih lanjut selama 4–7 hari dan wanita
tersebut
dapat segera kembali ke rumah sakit jika dia mengalami
pendarahan lebih lanjut
maka dia diizinkan untuk beristirahat di rumah. Sebuah
episode
perdarahan hebat dapat menyebabkan persalinan segera, tetapi
pada kebanyakan kasus
kasus kehamilan bisa berlanjut sampai 38 sampai 39 minggu.
Semua
tetapi derajat paling kecil dari plasenta praevia akan
membutuhkan persalinan melalui operasi caesar. Darah
seharusnya
cross-match dan tersedia selama pengiriman dan
masa nifas segera.

Komplikasi
Episode perdarahan hebat dapat terjadi kapan saja, selama
dimana janin bisa mati karena hipoksia. Mengikuti
kelahiran, bisa terjadi perdarahan postpartum karena
trofoblas telah menginvasi vena yang kurang didukung
segmen bawah rahim. Dalam banyak kasus perdarahan
berhenti setelah pemberian oxytocics, tetapi kadang-kadang
perdarahan tidak dapat dihentikan. Kompresi
tempat tidur plasenta dengan kateter balon intrauterin
mungkin
mengontrol perdarahan, jika tidak, histerektomi caesar
yg dibutuhkan.
Angka kematian perinatal kurang dari 50 per 1000 dan
terutama karena prematuritas. Angka kematian ibu adalah
rendah, asalkan kasusnya ditangani oleh yang berpengalaman
dokter kandungan dan tidak dilakukan pemeriksaan vagina
sebelum masuk rumah sakit.

PLACENTA ACCRETA
Kepatuhan parah pada plasenta terjadi pada 1/1500 sampai
1/2500 kehamilan dan kejadiannya dilaporkan
menjadi meningkat. Salah satu kemungkinan alasannya adalah
meningkatnya operasi caesar
tarif bagian. Jika plasenta ditanamkan di atas bekas luka rahim
dari operasi caesar sebelumnya, trofoblas bisa
menembus melalui bekas luka desidua dan miometrium,
menjadi tidak patuh. Kecuali jika area kepatuhan kecil,
manajemen konservatif biasanya tidak
mungkin dan wanita tersebut akan membutuhkan operasi
caesar segera
histerektomi untuk mempertahankan hidupnya. Perdarahan
sering disertai dengan koagulopati intravaskular diseminata,
dan ini harus diantisipasi pada wanita mana pun.
yang pernah menjalani operasi caesar sebelumnya dan
menjalani operasi caesar
plasenta letak rendah anterior. Praevia / akreta naik dari
3% jika belum pernah menjalani operasi caesar sebelumnya
menjadi 11% setelah satu, 40% setelah dua dan 60% setelah
tiga atau lebih

Istilah 'perdarahan tidak disengaja' berasal dari pengamatan

yang dilakukan pada tahun 1775 bahwa pada perdarahan
plasenta praevia
tidak bisa dihindari, sedangkan pada kelompok antepartum
lainnya
perdarahan itu karena beberapa keadaan 'tidak disengaja'.
Sekitar 4% wanita hamil mengalami solusio plasenta,
yang dapat dibagi menjadi tiga kelompok. Di bagian pertama
perdarahannya ringan, dan ketika plasenta diperiksa
setelah kelahiran tidak ada perdarahan retroplasenta yang
dapat diamati.
Kelompok ini diklasifikasikan sebagai perdarahan antepartum
etiologi yang tidak diketahui. Ini menyumbang 75% dari
kasus perdarahan tidak disengaja.
Pada kelompok kedua dan ketiga ada bukti
perdarahan retroplasenta. Jumlah darah yang hilang ke
sirkulasi mungkin sedang atau berat. Kedua kelompok ini
diklasifikasikan sebagai solusio plasenta. Abruptio placentae
menyumbang 25% dari kasus perdarahan tidak disengaja. Di
empat perlima kasus solusio plasenta jumlah
darah yang hilang ke sirkulasi sedang (<1500 mL), dan
di seperlima kehilangan darah parah (> 1500 mL).
Etiologi dan patologi
abruptio placentae
Etiologinya tidak jelas, satu-satunya asosiasi yang relevan
menjadi multiparitas, merokok, penggunaan kokain, multipel
kehamilan dan polihidramnion. Penyakit hipertensi di
Kehamilan berhubungan dengan solusio plasenta di sekitar
15% kasus, tetapi tidak jelas apakah hipertensi
merupakan faktor etiologi. Kadang-kadang bisa terjadi
trauma langsung ke perut ibu atau karena kompresi
rahim ke tanjung sakral selama perlambatan dalam kecelakaan
kendaraan bermotor.
Penyebab perdarahan retroplasenta adalah kerusakan
dinding sinus vena ibu yang menyuplai
tempat tidur plasenta. Pendarahan menyebar dan
menyebabkan lepasnya plasenta dalam berbagai tingkatan.
Darahnya
menetes ke bawah antara desidua uterus dan kantung ketuban
untuk muncul di vagina dan vulva (hem-
orrhage), atau tertinggal di belakang plasenta (tersembunyi
pendarahan). Dalam beberapa kasus terjadi pendarahan hebat
pada darah
dipaksa oleh tekanan intra uterus antara miometrium
berkembang biak menuju lapisan serosal uterus. Jika
jumlahnya
darah besar, rahim memiliki penampilan a
memar, organ edema, digambarkan sebagai apoplexie
utéroplacentaire, atau uterus couvelaire.
Dalam kasus yang parah dapat terjadi syok solusio plasenta
dari gangguan dan pemisahan miometrium
bres. Komplikasi lain adalah pelepasan tromboplastin ke
dalam sirkulasi dari pembuluh yang rusak
menyebabkan koagulasi intravaskular luas. Mikrotrombi
dilarutkan oleh brinogen, terutama plasmin
dengan keluarnya produk degradasi brin dan
kemungkinan perkembangan koagulopati konsumtif. Di
kasus yang parah beberapa mikrotrombi lolos dari lisis dan
sedang
disimpan di endotel pembuluh darah yang memasok
glomeruli ginjal. Ini dapat menyebabkan nekrosis tubular
dan oliguria atau anuria.
Tanda, gejala dan pengobatan
perdarahan antepartum
Gejala tersebut berhubungan dengan derajat perdarahan
dan luasnya lepasnya plasenta (Tabel 13.2).
Perdarahan ringan
Jumlah darah yang hilang <50–100 mL dan tidak ada
gangguan kondisi ibu atau janin. Pemeriksaan USG
menunjukkan bahwa plasenta tidak berada di dalam
segmen bawah uterus dan tidak ada gumpalan retroplasenta
dilihat. Jika pasien telah dirawat di rumah sakit dia
bisa pulang setelah perdarahan berhenti atau, jika kehamilan
telah berkembang menjadi 37 minggu, dia dapat memilih
untuk melahirkan
diinduksi oleh amniotomi, asalkan kondisi tersebut
serviks menjamin ini.
Abruptio placentae: plasenta sedang
detasemen dan perdarahan
Biasanya setidaknya satu perempat dari plasenta telah menjadi
terlepas dan> 1000 mL darah telah hilang ke
sirkulasi. Wanita itu mengeluh sakit perut
dan uterus lunak karena darah telah masuk
di antara otot-ototnya. Pasien mungkin terkejut,
dengan denyut nadi tinggi, tetapi secara paradoks dalam 5%
kasus
denyut nadi dalam kisaran normal sampai pelahiran, pukul
yang waktu itu meningkat secara drastis. Janin hipoksia dan
mungkin menunjukkan pola detak jantung yang tidak normal
pada kardiotokogram

Abruptio placentae: plasenta berat

detasemen dan perdarahan
Dalam kasus lepasnya plasenta yang parah minimal 1500 mL
darah telah hilang ke sirkulasi. Wanita itu adalah
biasanya shock; rahimnya keras dan sangat lembut.
Janin hampir selalu mati. Karena preeklamsia hanya dikaitkan
dengan sekitar sepertiga kasus, tekanan darah
mungkin dalam kisaran normal meskipun terjadi guncangan.
Paling
koagulopati terjadi pada kelompok ini.
Penatalaksanaan solusio plasenta
Penatalaksanaan terdiri dari pemulihan darah yang hilang,
pencegahan koagulopati dan pemantauan output urin:
• Sedikitnya 1500 mL darah harus ditransfusikan
kasus detasemen sedang, dan 2500 mL dalam kasus
diklasifikasikan sebagai detasemen parah. 500 mL pertama
adalah
ditransfusikan dengan cepat. Transfusi darah cepat mencegah
'shutdown' ginjal dan anuria. Vena sentral
tekanan dimonitor dan sisanya
transfusi disesuaikan. Kehilangan darah dan
ketinggian fundus dipantau.
• Darah vena diperiksa setiap 2 jam untuk mencari bukti
koagulopati dan, jika ada, dapat diobati.
Transfusi cepat dan amniotomi yang adekuat atau
operasi caesar biasanya mencegahnya terjadi.
• Keluaran urin diukur setiap 2 jam. Oliguria mungkin
terjadi, tetapi diuresis mengikuti kelahiran asalkan
darah yang cukup telah ditransfusikan.
• Jika janin masih hidup, keputusan harus dibuat
apakah akan melakukan operasi caesar atau
pecahnya selaput ketuban secara artifisial (ARM).
Jika yang terakhir dipilih volume darah yang bersirkulasi
harus dipulihkan terlebih dahulu. Jantung janin dipantau,
dan jika CTG janin menunjukkan pola yang tidak meyakinkan
a
operasi caesar dilakukan; bagaimanapun, itu benar
penting bahwa pertama ibu cukup
diresusitasi. Jika ada kelainan CTG yang tidak menyenangkan
prognosis jangka panjang untuk bayi itu buruk.
Kehilangan ibu dan janin
Kematian ibu tergantung pada kecepatan dan kecukupan bayi
pengobatan. Saat ini, hanya sedikit wanita yang meninggal
karena solusio
placentae. Kematian janin tergantung pada derajat pemisahan
plasenta.

Vasa praevia
Vasa praevia terjadi ketika pembuluh janin terletak di dalam
membran plasenta juga melewati ostium serviks interna
karena penyisipan kabel atau berjalan seperti beludru
antara lobus asesori dan succenturiate (Bab 18).
Pembuluh darah berisiko robek saat membran pecah
Vasa praevia lebih sering terjadi setelah IVF (1 dari 300),
ketika plasenta dilaporkan berada di posisi rendah di detik
trimester dan pada kehamilan ganda. Terkadang
pembuluh darah yang berjalan di atas os internal dapat dilihat
selama
pemeriksaan USG terutama dengan penggunaan USG
Doppler.
Vasa praevia muncul sebagai volume kecil perdarahan
saat membran pecah. Jika CTG sedang berjalan di sana
adalah takikardia awal, kemudian deselerasi detak jantung
pola sinusoidal. Janin membutuhkan persalinan segera pada
operasi caesar jika serviks tidak sepenuhnya melebar atau
sekitar
persalinan instrumental jika serviks benar-benar melebar dan
kepala berada di bawah duri iskiadika. Kematian perinatal
tinggi
(60%) kecuali diagnosis dibuat antenatal, karena
volume darah janin total hanya 80–100 mL / kg. Itu
bayi membutuhkan resusitasi aktif termasuk darah mendesak
transfusi
Blueprint

Perdarahan obstetrik merupakan penyebab utama kematian

ibu di
Amerika Serikat dan salah satu penyebab utama perinatal
morbiditas dan mortalitas. Pada tahun 2005, perdarahan
menempati urutan ketiga
penyebab utama kematian ibu karena faktor kebidanan di
Amerika Serikat. Pendarahan selama kehamilan memiliki
etiologi yang berbeda tergantung pada trimesternya. Seperti
yang dibahas di Bab 2,
Perdarahan trimester pertama dikaitkan dengan aborsi
spontan, kehamilan ektopik, dan bahkan kehamilan normal.
Perdarahan vagina trimester ketiga terjadi pada 3% sampai
4% kehamilan
dan mungkin kebidanan atau non-obstetrik (Tabel 5-1).
Pendarahan
dapat terjadi antepartum atau postpartum (Bab 12), dengan
penyebab utama perdarahan antepartum termasuk plasenta
previa (20%) dan solusio plasenta (30%).

PLACENTA PREVIA
PATOGENESIS
Plasenta previa didefinisikan sebagai implantasi abnormal dari
plasenta di atas ostium serviks internal (Gbr. 5-1). Selesaikan
previa
terjadi ketika plasenta menutupi os internal sepenuhnya.
Previa parsial terjadi ketika plasenta menutupi sebagian
os internal. Marginal previa terjadi ketika tepi
plasenta mencapai margin os. Plasenta rendah adalah
ditanamkan di segmen bawah rahim dalam jarak dekat tapi
tidak meluas ke os internal. Jarang, pembuluh janin bisa
berbaring
di atas leher rahim; ini dikenal sebagai vasa previa (dibahas
nanti
dalam bab ini).
Tidak jelas mengapa beberapa plasenta ditanamkan di bagian
bawah
segmen uterus bukan di fundus. Jaringan parut uterus dapat
mempengaruhi implantasi plasenta di bagian bawah
segmen rahim. Dengan perkembangan kehamilan, lebih
banyak
dari 90% dari plasenta dataran rendah ini diidentifikasi sejak
awal
kehamilan akan tampak menjauh dari serviks dan
keluar dari segmen bawah rahim. Meski istilah migrasi
plasenta telah digunakan, sebagian besar ahli tidak percaya
plasenta benar-benar bergerak. Gerakan yang tampak dari
plasenta kemungkinan besar karena perkembangan
segmen bawah rahim. Selain itu, mungkin saja file
plasenta tumbuh secara istimewa menuju vaskularisasi yang
lebih baik
fundus (trofotropisme), sedangkan plasenta di atasnya
serviks yang kurang vaskularisasi dapat mengalami atrofi.
Dalam beberapa
kasus, atrofi ini meninggalkan pembuluh darah yang mengalir
melalui membran, tidak didukung oleh jaringan plasenta atau
tali pusat.
Jika ini terjadi di leher rahim, itu disebut vasa previa. Di
kasus di mana atrofi tidak lengkap, meninggalkan plasenta
lobus terpisah dari sisa plasenta, itu disebut a
lobus succenturiate.
Perdarahan dari hasil plasenta previa dari gangguan kecil pada
perlekatan plasenta selama perkembangan normal
dan penipisan segmen bawah rahim selama sepertiga
trimester. Perdarahan ini dapat merangsang kontraksi uterus
lebih lanjut, yang pada gilirannya merangsang pemisahan
plasenta lebih lanjut dan
berdarah. Meskipun mereka mungkin menjadi alasan untuk
dirawat di rumah sakit,
perdarahan awal ini jarang menjadi masalah besar. Dalam
persalinan, sebagai
serviks membesar dan menipis, biasanya terjadi pemisahan
plasenta
dan perdarahan yang tidak bisa dihindari. Akibatnya, terjadi
perdarahan yang banyak
dan syok bisa terjadi, yang menyebabkan ibu dan janin
menjadi signifikan
morbiditas dan mortalitas. Angka kematian ibu diperkirakan
terjadi pada 0,03% kasus plasenta previa di Amerika Serikat.
Meskipun kematian ibu dan perinatal akibat plasenta
Previa telah menurun drastis di Amerika Serikat selama ini
Beberapa dekade, angka kematian perinatal masih 10 kali
lebih tinggi
dibandingkan populasi umum. Sebagian besar risiko datang
pada janin
dari persalinan prematur, yang bertanggung jawab atas 60%
kematian perinatal. Risiko janin lain yang terkait dengan
plasenta previa
tercantum dalam Tabel 5-2.
Plasenta previa juga dapat mengalami komplikasi terkait
placenta accreta (placenta previa accreta). Plasenta akreta
adalah
didefinisikan sebagai perlekatan superfisial dari plasenta ke
miometrium uterus. Inkreta terjadi saat plasenta
menyerang miometrium. Perkreta terjadi saat plasenta
menyerang melalui miometrium ke serosa uterus. Di
dalam beberapa kasus, hal ini dapat menyebabkan invasi ke
organ lain seperti
kandung kemih di anterior atau rektum di posterior.
Plasenta akreta menyebabkan ketidakmampuan plasenta
terpisah dengan benar dari dinding rahim setelah melahirkan
janin. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan dan syok yang
banyak
dengan morbiditas dan mortalitas ibu yang substansial, seperti
kebutuhan untuk histerektomi, cedera bedah pada ureter,
kandung kemih,
dan organ dalam lainnya, sindrom gangguan pernapasan
dewasa, ginjal
kegagalan, koagulopati, dan kematian. Kehilangan darah rata-
rata pada
persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah 3.000
hingga 5.000
mL.
Secara historis, indikasi tersering untuk histerektomi
peripartum adalah atonia uteri. Sastra terbaru
menunjukkan bahwa ini mungkin bergeser, karena plasentasi
abnormal
semakin menjadi alasan yang lebih umum untuk peripartum
histerektomi. Dengan meningkatnya angka operasi caesar,
sebagai
serta penurunan kelahiran pervaginam setelah operasi caesar,
ini
jumlah tersebut kemungkinan akan terus meningkat di masa
mendatang. Memang, di
beberapa pusat, plasenta akreta telah menjadi penyebab utama
untuk histerektomi sesar.
Dua pertiga wanita dengan plasenta previa dan
akreta terkait membutuhkan histerektomi pada saat
persalinan (histerektomi peripartum). Jarang terjadi, plasenta
akreta
dapat menyebabkan ruptur uterus spontan pada detik atau
trimester ketiga, mengakibatkan perdarahan intraperitoneal,
keadaan darurat yang mengancam nyawa. Derajat kecil dari
plasenta akreta mungkin
terjadi, yang dapat menyebabkan perdarahan pascapartum
yang sedikit lebih berat,
tetapi mungkin tidak membutuhkan manajemen agresif yang
sering
digunakan dengan plasenta akreta yang lebih luas. Tabel 5-3
merangkum kelainan plasentasi.
EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa terjadi pada sekitar 0,5% kehamilan
(1: 200 kelahiran) dan menyumbang hampir 20% dari semua
antepartum
pendarahan. Previa terjadi pada sebanyak 1% hingga 4%
wanita
dengan operasi caesar sebelumnya. Karena previa sering
berdarah
menyebabkan persalinan, yang mungkin terjadi prematur, itu
biasa
indikasi untuk persalinan prematur. Bisa juga plasenta previa
dipersulit oleh plasenta akreta (plasenta previa
akreta) di sekitar 5% kasus. Risiko plasenta acreta meningkat
pada wanita dengan pengaturan plasenta previa
dari persalinan sesar sebelumnya. Itu telah terlihat di 15%
hingga 30% dari
wanita dengan satu operasi caesar sebelumnya, 25% sampai
50% wanita
dengan dua operasi caesar sebelumnya, dan pada 29% hingga
67% wanita
dengan tiga atau lebih operasi caesar sebelumnya.
Kelainan pada plasentasi adalah akibat kejadian
yang mencegah migrasi normal plasenta selama normal
perkembangan progresif segmen bawah rahim selama
kehamilan (Tabel 5-4). Implantasi plasenta sebelumnya
dan bekas luka rahim sebelumnya dianggap berkontribusi
pada abnormalitas
plasentasi pada kehamilan berikutnya. Dengan demikian,
risiko plasenta previa meningkat pada pasien dengan riwayat
rahim sebelumnya
operasi seperti miomektomi, anomali uterus, multipel
kehamilan, multiparitas, usia ibu lanjut, merokok, dan
plasenta previa sebelumnya. Kemungkinan plasenta previa
meningkat secara signifikan dengan setiap kelahiran sesar
tambahan,
menempatkan wanita dengan operasi caesar berulang secara
signifikan
risiko dengan setiap kehamilan tambahan. Dari catatan,
karena banyak
pasien menerima USG kebidanan rutin, marginal previa
atau plasenta letak rendah biasanya didiagnosis pada trimester
kedua. Kebanyakan sembuh dengan USG ulang dengan
"bergerak" ke atas dan
jauh dari serviks selama trimester ketiga sebagai bagian
bawah
segmen uterus berkembang. Nanti di kehamilan itu plasenta
Previa didiagnosis, semakin tinggi kemungkinan untuk
bertahan
pengiriman. Wanita yang pada usia 20 minggu memiliki
plasenta yang rendah
yang tidak menutupi os internus tidak akan memiliki plasenta
previa aterm dan tidak perlu pemeriksaan sonografi lebih
lanjut
untuk lokasi plasenta. Namun, keberadaan dataran rendah
plasenta pada trimester kedua merupakan faktor risiko
berkembangnya a
vasa previa, dan oleh karena itu, dalam kasus ini, USG harus
dilakukan
dilakukan nanti dalam kehamilan untuk menyingkirkan
kondisi tersebut.

MANIFESTASI KLINIS
Sejarah
Penderita plasenta previa klasik datang dengan tiba-tiba
dan perdarahan vagina tanpa rasa sakit yang banyak. Episode
pertama
pendarahan, pendarahan "sentinel" biasanya terjadi setelah 28
minggu
kehamilan. Selama ini, segmen bawah rahim
berkembang dan menipis, mengganggu perlekatan plasenta
dan
mengakibatkan pendarahan. Biasanya plasenta akreta (dan
increta)
asimtomatik. Namun, pada kesempatan yang jarang, pasien
dengan a
perkreta ke dalam kandung kemih atau rektum bisa muncul
dengan hematuria atau perdarahan rektal.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan vagina merupakan kontraindikasi pada plasenta
previa
karena pemeriksaan digital dapat menyebabkan pemisahan
lebih lanjut
dari plasenta dan memicu perdarahan katastropik. Karena
banyak wanita yang melakukan pemeriksaan USG itu
dapat mendiagnosis plasenta previa, diagnosis dengan
pemeriksaan digital pada plasenta previa jarang terjadi saat
ini. Namun,
pada pasien langka yang tidak terdiagnosis, pemeriksaan
serviks
bangsa mungkin menunjukkan jaringan lunak dan kenyal
tepat di dalam serviks.
Karena vaskularisasi meningkat, mungkin ada yang menonjol
varises di segmen bawah rahim atau serviks, yang bisa
divisualisasikan pada pemeriksaan spekulum atau teraba.
Marjinal
previa dapat diraba di tepi, atau cukup dekat,
os internal.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Diagnosis plasenta previa dapat dilakukan melalui
ultrasonogra-
phy dengan sensitivitas lebih dari 95% (Gbr. 5-2). Jika dibuat
sebelum trimester ketiga kehamilan, tindak lanjut USG
sering diperoleh pada trimester ketiga untuk menentukan
apakah
previa telah teratasi. Meskipun sonografi transabdominal
adalah
sering digunakan untuk lokasi plasenta, teknik ini kurang
beberapa ketepatan dalam mendiagnosis plasenta previa.
Banyak sekali
penelitian telah menunjukkan akurasi dan keunggulan
sonografi transvaginal untuk diagnosis plasenta previa.
Satu penelitian terhadap 131 wanita diyakini memiliki
plasenta previa
dengan sonografi transabdominal menemukan bahwa
landmark anatomi
penting untuk diagnosis yang akurat tidak dikenali dengan
baik
50% kasus. Pada 26% kasus dugaan plasenta previa,
diagnosis awal diubah setelah sonografi transvaginal
mendemonstrasikan diagnosis yang salah.
Keunggulan sonografi transvaginal dibandingkan sonografi
transabdominal dapat dikaitkan dengan beberapa faktor:
1. Jika USG transabdominal dilakukan dengan penuh
kandung kemih ibu, plasenta previa mungkin didiagnosis
berlebihan.
Kompresi dinding anterior dan posterior
segmen bawah rahim dengan pengisian kandung kemih dapat
menyebabkan
persepsi serviks yang lebih panjang. Akibatnya, biasanya
plasenta yang terletak mungkin secara keliru tampak seperti
previa. Oleh karena itu, penting untuk mengosongkan
kandung kemih sepenuhnya
sebelum bagian USG ini dilakukan jika a
previa adalah sebuah kemungkinan.
2. Probe vagina lebih dekat ke wilayah yang diinginkan, dan
biasanya memiliki frekuensi yang lebih tinggi, dan karenanya
memperoleh yang lebih tinggi
gambar resolusi daripada probe transabdominal.
3. Os serviks interna dan tepi plasenta bawah sering tidak
dapat tergambar secara memadai dengan pendekatan
transabdominal. Posisi os internal diasumsikan
daripada benar-benar terlihat.
4. Kepala janin mungkin mengaburkan pandangan dari
plasenta bagian bawah
tepi saat menggunakan pendekatan transabdominal, dan
plasenta previa posterior mungkin tidak tercitrakan secara
memadai.
Akurasi sonografi transvaginal yang ditingkatkan
sonografi transabdominal berarti lebih sedikit hasil positif
palsu
diagnosis dibuat. Dengan demikian, tingkat plasenta previa
secara signifikan lebih rendah bila menggunakan sonografi
transvaginal dibandingkan
untuk menggunakan sonografi transabdominal.
Sebuah studi terbaru ditemukan
bahwa kejadian plasenta previa jauh lebih rendah
(1,1%) saat sonografi transvaginal rutin dilakukan di
15 hingga 20 minggu, dibandingkan insiden yang dilaporkan
sebelumnya (15
hingga 20%) pada trimester kedua saat menggunakan
transabdominal
sonografi.
Sejumlah penelitian telah mendemonstrasikan keamanan
sonografi transvaginal untuk diagnosis plasenta previa. Yang
penting, teknik pencitraan ini tidak mengarah ke
peningkatan perdarahan. Dua alasan utama untuk ini adalah
(1) probe vagina dimasukkan pada sudut tempat itu
menempel pada forniks anterior dan bibir anterior serviks
dan (2) jarak optimal untuk visualisasi serviks
berjarak 2 hingga 3 cm dari serviks, jadi probe umumnya
tidak cukup maju untuk melakukan kontak dengan plasenta.
Meskipun demikian, pemeriksaan harus dilakukan oleh
personel yang berpengalaman dalam sonografi transvaginal,
dan
probe transvaginal harus selalu dimasukkan dengan hati-hati,
dengan
penguji melihat ke monitor untuk menghindari meletakkan
probe di serviks.
Sonografi translabial telah disarankan sebagai alternatif
sonografi transvaginal, dan telah terbukti
lebih unggul dari sonografi transabdominal untuk lokasi
plasenta.
Namun, karena sonografi transvaginal tampaknya akurat,
aman, dan dapat ditoleransi dengan baik, ini harus menjadi
modalitas pencitraan.
pilihan.
Dari catatan, penting untuk membuat diagnosis terhadap
plasenta
akreta sebelum lahir karena ini memungkinkan perencanaan
yang efektif dan
manajemen untuk meminimalkan morbiditas. Diagnosis ini
biasanya
dibuat dengan ultrasonografi atau MRI. Plasenta akreta
seharusnya
dicurigai pada wanita yang memiliki plasenta previa dan a
riwayat kelahiran sesar atau operasi uterus lainnya.
Pengawasan ketat terutama diindikasikan jika plasenta berada
di anterior
dan menutupi bekas luka sesar.
PENGOBATAN
Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa bervariasi
antara
penyedia. Meskipun hanya ada sedikit data untuk mendukung
khasiat menghindari hubungan seksual dan aktivitas
berlebihan, pasien antepartum dengan plasenta previa
biasanya ditangani
dengan istirahat pelvis yang ketat (yaitu, tanpa hubungan
seksual) dan tempat tidur yang dimodifikasi
beristirahat. Namun, beberapa dokter tidak akan melakukan
manajemen konservatif ini sampai pasien datang dengan
sentinel
berdarah. Demikian pula, beberapa dokter meresepkan
istirahat di tempat tidur
setelah sentinel berdarah, sedangkan yang lain menunggu
sampai pasien
perdarahan besar berdasarkan riwayat, pemeriksaan, atau
penurunan hematokrit
dari setidaknya tiga poin. Manajemen rawat inap versus rawat
jalan
tetap menjadi bidang kontroversi. Di salah satu dari sedikit
calon
studi acak yang berhubungan dengan plasenta previa, 53
wanita
dengan plasenta previa pada usia kehamilan antara 24 dan 36
minggu, yang awalnya stabil di rumah sakit setelah
pendarahan-
ing acara, diacak untuk rawat inap atau manajemen rawat
jalan. Para peneliti tidak menemukan perbedaan klinis yang
signifikan
hasil antara kedua kelompok. Jadi, wanita yang stabil
dan tanpa gejala, serta yang dapat diandalkan dan memiliki
akses cepat
ke rumah sakit, dapat dipertimbangkan untuk manajemen
rawat jalan.
Persalinan tak terhentikan, gawat janin, dan perdarahan yang
mengancam nyawa adalah indikasi untuk segera melahirkan
sesar tanpa memandang usia kehamilan. Ada kesepakatan
bahwa pasien dengan
plasenta previa lengkap atau parsial membutuhkan persalinan
dengan sesar.
Namun, pasien dengan plasenta letak rendah atau previa
marginal (> 2 cm dari os internus) secara umum
diperbolehkan untuk
melahirkan pervaginam selama tidak ada bukti gawat janin
atau
perdarahan yang berlebihan. Beberapa penulis menyarankan
wanita dengan
plasenta previa harus menjalani USG transvaginal akhir-akhir
ini
trimester ketiga, dan mereka dengan tepi plasenta kurang dari
2 cm dari os internal harus dilakukan sesar. Dari
perhatikan, ada potensi perdarahan postpartum pada wanita
dengan plasenta yang meluas ke bagian bawah nonkontraktil
segmen rahim dan melahirkan melalui vagina. Dalam kasus
prematur
kehamilan, jika perdarahan tidak banyak, kelangsungan hidup
janin bisa
ditingkatkan dengan manajemen hamil yang agresif.

Namun, 70%
pasien dengan plasenta previa mengalami episode perdarahan
berulang
sode dan akan membutuhkan pengiriman sebelum minggu 36.
Untuk pasien yang
sampai minggu ke 36, manajemen tipikal melibatkan
amniosentesis
untuk menentukan kematangan paru janin dan persalinan
melalui operasi caesar antara 36 dan 37 minggu setelah
konfirmasi paru janin
kematangan. Jika amniosentesis tidak menunjukkan
kemampuan paru-paru
Sayangnya, banyak dokter akan melahirkan wanita tersebut
dengan operasi caesar elektif
pada minggu ke-38, tanpa mengulangi amniosentesis, jika
tetap ada
stabil, atau lebih awal jika terjadi perdarahan atau pasien akan
melahirkan.
Analisis keputusan baru-baru ini menyarankan pengiriman itu
sedini mungkin
sebagai 34 minggu kehamilan dan tidak lebih dari 37 minggu
mungkin
optimal, dan amniosentesis itu untuk penentuan janin
kematangan paru tidak meningkatkan hasil dan tidak
direkomendasikan
diperbaiki (Obstet Gynecol. 2010; 116: 835–842). Maju
perencanaan dan kolaborasi interdisipliner adalah
fundamental,
dan seiring bertambahnya usia kehamilan, begitu pula risiko
munculnya
berdarah. Masuk akal untuk mengatakan bahwa pasien
dicurigai
plasenta previa dan / atau akreta harus dikirim antara
34 dan 37 minggu dengan keuntungan minimal yang
diperoleh dengan confi rming
kematangan paru janin.
Berikut ini harus menjadi tindakan dalam kasus
perdarahan vagina dan dugaan plasenta previa dan / atau
plasenta
akreta:
1. Stabilkan pasien. Setiap pasien mengalami perdarahan
vagina
dan previa yang diketahui atau dicurigai harus dirawat di
rumah sakit,
ditempatkan pada pemantauan janin terus menerus, dan akses
IV telah ditetapkan. Jika pasien datang dengan sangat
perdarahan besar, biasanya akan menggunakan dua kateter IV
lubang besar
ditempatkan. Evaluasi laboratorium meliputi hematokrit, tipe
dan bersilangan, dan, jika banyak perdarahan atau koagulopati
dicurigai, produk PT, PTT, D-dimer atau fi brin split,
dan fibrinogen. Untuk wanita dengan Rh-negatif, tes
KleihauerBetke harus dilakukan untuk menentukan luasnya
dari setiap transfusi fetomaternal sehingga sesuai
jumlah RhoGAM dapat diberikan untuk mencegah
aloimunisasi.
2. Bersiaplah untuk bencana perdarahan. Manajemen hamil
pada pasien stabil termasuk rawat inap, tempat tidur
istirahat, pemantauan hematokrit, dan pertimbangan
pembatasan
setiap asupan oral. Dua atau lebih unit darah harus
diketik, dicocokkan, dan tersedia. Transfusi adalah
biasanya diberikan untuk mempertahankan hematokrit 25%
atau lebih.
3. Mempersiapkan persalinan prematur. Umumnya, pada saat
masuk, wanita antara 24 dan 34 minggu kehamilan
dengan perdarahan vagina harus diberikan steroid untuk
mempromosikan
kematangan paru janin. Pasien dan keluarganya harus
memilikinya
konsultasi neonatologi sehingga pengelolaan
bayi setelah lahir dapat didiskusikan. Pada wanita yang
memiliki
riwayat kelahiran sesar atau operasi rahim, rinci
ultrasonografi harus dilakukan untuk menyingkirkan plasenta
akreta. Karena prematuritas merupakan penyebab utama
terjadinya perinatal
kematian terkait dengan plasenta previa, sangat diharapkan
memperpanjang kehamilan selama mungkin dengan aman.
Karena itu,
sebelum usia kehamilan 32 minggu, perdarahan sedang
sampai berat
tanpa gangguan ibu atau janin dapat dikelola
secara agresif dengan transfusi darah, daripada bergerak
menuju pengiriman. Penggunaan tokolitik secara hati-hati
pada wanita
dengan plasenta previa yang mengalami kontraksi muncul
masuk akal untuk membantu memperpanjang kehamilan
hingga 34
minggu kehamilan, selama ibu dan janin berada
stabil. Kadang-kadang, tokolisis digunakan selama minggu
ke-34 untuk membantu
mengontrol perdarahan.
Berikut adalah pertimbangan tambahan untuk dugaan plasenta
akreta / increta / percreta:
1. Rencanakan histerektomi perut total pada saat
operasi caesar. Secara umum diterima bahwa plasenta
akreta idealnya ditangani dengan histerektomi perut total.
Selain itu, hampir ada konsensus universal bahwa file
plasenta harus dibiarkan di tempatnya; mencoba untuk
melepaskan
plasenta sering menyebabkan perdarahan masif. Bagaimana-
pernah, dokter harus mewaspadai fokal plasenta
akreta mungkin ada, yang mungkin tidak membutuhkan
agresif seperti itu
terapi.
2. Jadwalkan persalinan pada usia kehamilan 34 sampai 37
minggu. Sebuah pelajaran
membandingkan keadaan darurat dengan histerek peripartum
elektif
tomy menemukan bahwa wanita dalam histerektomi darurat
kelompok mengalami kehilangan darah intraoperatif lebih
besar, lebih banyak
cenderung mengalami hipotensi intraoperatif, dan lebih
banyak lagi
cenderung menerima transfusi darah dibandingkan wanita
yang pernah
histerektomi kebidanan elektif.
3. Rencanakan sebelumnya dan siapkan cadangan. Pasien
harus diberi konseling tentang histerektomi dan darah
transfusi. Pasien harus tipe dan disilangkan
produk darah dan ini harus tersedia di
saat operasi caesar. Urologi, urogynecology, dan /
atau onkologi ginekologi harus waspada terhadap pasien di
peristiwa perkreta atau kehilangan darah katastropik.
ABRUPSI PLASENTAL
PATOGENESIS
Solusio plasenta (abruptio placentae) adalah yang prematur
pemisahan plasenta yang biasanya tertanam dari dinding
rahim, mengakibatkan perdarahan antara dinding rahim dan
plasenta. Lima puluh persen solusio terjadi sebelum
persalinan
dan setelah 30 minggu kehamilan, 15% terjadi selama
persalinan, dan
30% diidentifikasi hanya pada pemeriksaan plasenta setelah
melahirkan.
Pemisahan plasenta yang besar dapat menyebabkan persalinan
prematur,
tetani uterus, koagulasi intravaskular diseminata (DIC),
dan syok hipovolemik.
Penyebab utama solusio plasenta tidak diketahui,
meskipun dikaitkan dengan berbagai predisposisi dan pra-
faktor cipitating (Tabel 5-5). Faktor-faktor tersebut termasuk
keibuan
hipertensi, riwayat solusio plasenta sebelumnya, ibu
penggunaan kokain, trauma maternal eksternal, dan
dekompresi cepat uterus yang terlalu membengkak. Pembuluh
darah plasenta yang abnormal, trombosis, dan penurunan
perfusi plasenta adalah beberapa di antaranya
mekanisme yang telah diusulkan untuk menjelaskan
patogenesis pemisahan plasenta dan anomali ini
mungkin memiliki beberapa dasar genetik.
Pada titik awal pemisahan, aliran darah tidak membeku
dari situs cedera. Koleksi darah yang membesar mungkin
menyebabkan pemisahan lebih lanjut dari plasenta. Pada 20%
plasenta
pemisahan, perdarahan terbatas di dalam rongga rahim dan
disebut sebagai perdarahan tersembunyi (Gbr. 5-3). Di sisa
80% dari pemisahan plasenta, darah membelah
bangsal menuju serviks, mengakibatkan terungkap atau
eksternal
pendarahan. Karena ada jalan keluar darah, terungkap
perdarahan cenderung menyebabkan retroplasenta yang lebih
besar
gumpalan, yang berhubungan dengan kematian janin. Hasil
dari
perdarahan dari pembuluh plasenta robek dapat bervariasi dari
materna
anemia pada kasus ringan hingga syok, gagal ginjal akut, dan
maternal
kematian dalam kasus yang parah.
Kematian ibu global akibat solusio plasenta bervariasi dari
0,5% hingga 5,0%. Kebanyakan kematian disebabkan oleh
perdarahan,
gagal jantung, atau gagal ginjal. Kematian janin terjadi di
sekitar
35% dari semua solusio plasenta antepartum yang relevan
secara klinis
dan dapat mencapai 50% hingga 80% pada kasus plasenta
parah
solusio. Penyebab kematian janin biasanya karena hipoksia
akibat penurunan luas permukaan plasenta dan maternal
pendarahan.
EPIDEMIOLOGI
Solusio plasenta terjadi pada sekitar 0,5% hingga 1,5%
kehamilan dan bertanggung jawab atas 30% kasus trimester
ketiga.
perdarahan dan 15% kematian perinatal. Abrupsi terjadi di
sekitar 0,7% hingga 1,0% dari kelahiran tunggal dan pada
bayi kembar insidennya berkisar dari 1% hingga 2%. Meski
relatif tidak umum,
solusio plasenta merupakan penyebab utama kematian janin
dan neonatal. Angka kematian yang tinggi terkait dengan
solusio plasenta
telah dibuktikan karena hubungannya yang kuat dengan
kelahiran prematur, dengan lebih dari 50% kelebihan perinatal
kematian di antara abrupsio kehamilan terkait dicatat
dengan persalinan prematur. Sedangkan kejadian solusio
plasenta-
tion meningkat dengan jumlah kehamilan (kembar tiga.
kembar
. lajang), kematian perinatal terbesar di antara lajang,
diikuti oleh kembar, dan yang paling mengejutkan di antara
kembar tiga. Itu
faktor predisposisi dan pencetus solusio plasenta
tercantum dalam Tabel 5-5. Faktor paling umum yang terkait
dengan peningkatan insiden solusio adalah hipertensi, apakah
itu kronis, akibat preeklamsia, atau konsumsi kokain atau
metamfetamin oleh ibu. Dalam kasus solusio
yang cukup parah hingga menyebabkan kematian janin, 50%
disebabkan oleh
hipertensi: 25% di antaranya berasal dari hipertensi kronis dan
25% berasal dari preeklamsia. Risiko solusio di masa depan
Kehamilan 10% setelah solusio satu kali dan 25% setelah dua
kali sebelumnya
abruptions.
MANIFESTASI KLINIS
Sejarah
Gambaran klasik solusio plasenta adalah perdarahan vagina
pada trimester ketiga yang berhubungan dengan nyeri perut
yang parah
dan / atau sering, kontraksi kuat. Namun, sekitar 30%
pemisahan plasenta kecil dengan sedikit atau tanpa gejala dan
diidentifikasi hanya setelah pemeriksaan plasenta saat
melahirkan.
Secara historis telah diajarkan bahwa perdarahan uterus yang
menyakitkan
menandakan solusio plasenta, sedangkan perdarahan uterus
tanpa rasa sakit merupakan indikasi dari plasenta previa.
Diagnosis bandingnya adalah
biasanya tidak sesederhana itu, dan persalinan yang menyertai
previa dapat menyebabkan nyeri seperti solusio plasenta.
Alterna-
secara efektif, nyeri akibat solusio mungkin menyerupai
persalinan normal, atau mungkin juga
menjadi tanpa rasa sakit, terutama dengan plasenta posterior.
Terkadang,
penyebab perdarahan vagina tetap tidak jelas bahkan setelah
melahirkan.
Gejala solusio dan tingkat kemunculannya adalah
tercantum dalam Tabel 5-6.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan solusio plasenta
akan sering mengalami perdarahan vagina dan rahim yang
kuat dan lembut. Di
tocometer, kontraksi kecil yang sering sering terlihat
dengan kontraksi tetanik. Tentang pemantauan janin, tidak
meyakinkan
penelusuran jantung janin sering terlihat sekunder akibat
hipoksia.
Tanda klasik solusio plasenta yang hanya bisa dilihat di
saat persalinan sesar adalah uterus Couvelaire, yaitu
kondisi yang mengancam jiwa dan terjadi bila jumlahnya
cukup
darah dari solusio yang secara nyata menginfiltrasi
miometrium untuk mencapai serosa, terutama di kornua, yang
miometrium berwarna ungu kebiruan yang dapat dilihat di
permukaan rahim.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Diagnosis solusio plasenta terutama secara klinis. Hanya
2% hingga 25% solusio didiagnosis dengan USG (dibuktikan
oleh bekuan retroplasenta). Namun, karena solusio dapat
menyebabkan
secara klinis mirip dengan plasenta previa dengan vagina
perdarahan, ultrasonografi rutin dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan previa pada kasus dugaan
solusio. Yang penting, temuan negatif
pada pemeriksaan ultrasonografi JANGAN menyingkirkan
solusio plasenta.
Diagnosis solusio dapat dikonfirmasi dengan inspeksi
plasenta saat melahirkan. Adanya bekuan retroplasenta
dengan kerusakan plasenta di atasnya menegaskan diagnosis.

TEMUAN KLINIS TAMBAHAN

Syok hipovolemik
Satu penelitian menunjukkan bahwa pada wanita penderita
solusio parah
cukup untuk membunuh janin, kehilangan darah sering
berjumlah setidaknya
setengah dari volume darah hamil. Sebaliknya, baik hipotensi
maupun anemia tidak diwajibkan bahkan dengan sangat
tersembunyi
pendarahan. Oliguria dari perfusi ginjal yang tidak adekuat
diamati dalam keadaan ini responsif terhadap IV yang kuat
cairan dan infus darah.
Koagulopati Konsumtif
Solusio plasenta adalah salah satu penyebab paling umum dari
koagulopati konsumtif yang signifikan secara klinis dalam
kebidanan.
Pada sekitar sepertiga wanita dengan solusio yang cukup
parah untuk membunuh janin, terdapat perubahan yang dapat
diukur
faktor koagulasi. Secara spesifik, ditemukan
hipofibrinogenemia yang signifikan secara klinis (yaitu, kadar
plasma <150 mg / dL). Ini
ditambah dengan peningkatan kadar degradasi fibrinogen-
fibrin
produk dan / atau D-dimer, yang merupakan degradasi
spesifik
produk dari fi brin. Faktor koagulasi lain juga bervariasi
menurun. Koagulopati konsumtif lebih mungkin terjadi
dengan a
solusio tersembunyi. Dalam kasus di mana janin bertahan,
parah
cacat koagulasi terlihat lebih jarang. Secara umum, jika
koagulopati serius berkembang, biasanya terlihat jelas seiring
berjalannya waktu
gejala solusio muncul.
Mekanisme utama koagulopati konsumtif di
pengaturan solusio adalah aktivasi koagulasi intravaskular
dengan berbagai tingkat definisi. Prokoagulan juga
dikonsumsi dalam gumpalan retroplasenta, meskipun
jumlahnya
dipulihkan tidak cukup untuk memperhitungkan semua yang
hilang
fibrinogen. Konsekuensi penting dari koagulasi intravaskular
adalah aktivasi plasminogen menjadi plasmin
melisiskan mikroemboli fibrin untuk mempertahankan patensi
mikrosirkulasi.
Dengan solusio plasenta yang cukup parah untuk membunuh
janin
selalu merupakan tingkat patologis dari degradasi fibrinogen-
fibrin
produk dan / atau D-dimer dalam serum ibu. Overt trombo-
sitopenia mungkin atau mungkin tidak menyertai
hipofibrinogenemia berat pada awalnya, tetapi biasanya
menjadi jelas setelah diulang
transfusi darah.

PENGOBATAN
Potensi kerusakan cepat (misalnya, perdarahan, DIC,
hipoksia janin) mengharuskan persalinan dalam beberapa
kasus pla-
solusio jantung. Namun, kebanyakan solusio kecil dan
noncatastrophic, dan karenanya tidak perlu segera
pengiriman. Perawatan solusio plasenta bervariasi tergantung
tentang usia kehamilan dan status ibu dan janin. Kelahiran
sesar darurat dipilih oleh sebagian besar dokter jika dilakukan
melalui vagina
persalinan tidak segera terjadi dan janin dalam keadaan
gestasi yang layak
usia. Dengan perdarahan luar masif, resusitasi intensif
dengan produk darah, cairan kristaloid, dan pengiriman cepat
ke
mengontrol perdarahan menyelamatkan nyawa ibu dan,
mudah-mudahan,
untuk janin. Jika diagnosis tidak pasti dan janin masih hidup
tapi tanpa bukti kompromi, maka observasi ketat
dapat dipraktekkan di fasilitas yang mampu melakukan
intervensi segera.
Hal-hal berikut harus dilakukan jika ada dugaan plasenta
solusio:
1. Stabilkan pasien. Saat solusio plasenta diketahui
atau dicurigai, pasien harus dirawat di rumah sakit
pemantauan janin terus menerus dan akses IV diperoleh (ideal
untuk
memiliki dua kateter IV berdiameter besar). Evaluasi
laboratorium
harus mencakup CBC, tipe dan persilangan, PT / PTT,
fibrinogen,
dan produk pemisahan D-dimer atau fibrin. Untuk Rh-negatif
wanita, RhoGAM harus diberikan untuk mencegah
aloimunisasi. Ahli anestesi harus diberitahu tentang
kondisi pasien jika terjadi persalinan sesar darurat
diindikasikan.
2. Mempersiapkan kemungkinan terjadinya perdarahan di
masa mendatang. Standar
tindakan antishock harus diambil, termasuk penempatan
kateter IV berdiameter besar, infus Ringer laktat
solusi, dan persiapan unit cross-matched
darah (sel darah merah utuh atau dikemas). Kehilangan darah
karena plasenta
solusio umumnya terlalu diremehkan karena
untuk perdarahan tersembunyi. Jika darah yang cocok silang
tidak tersedia, darah "kode abu-abu" (O-negatif) dapat
diberikan dalam
keadaan darurat untuk membantu mencegah kehilangan darah
besar-besaran dan perkembangan koagulopati / DIC
konsumtif. Selain itu,
pasien juga harus ditransfusikan plasma beku segar dan
kadang kriopresipitat dalam rasio yang sama seperti yang
ditemukan di
protokol transfusi masif untuk trauma (yaitu, 2 unit
dikemas sel darah merah: 1 unit FFP) untuk meningkatkan
hasil ibu.
3. Mempersiapkan persalinan prematur. Pada kehamilan
prematur,
betametason dapat diberikan untuk meningkatkan kematangan
paru janin dan beberapa penyedia tocolyze untuk membantu
memperpanjang
kehamilan sampai minggu ke 34 untuk kehamilan dengan
komplikasi
oleh dugaan solusio tanpa bukti gangguan janin. Orang lain
melihat solusio sebagai kontraindikasi untuk
tokolisis.
4. Kelahiran jika perdarahan mengancam nyawa atau tes janin
tidak meyakinkan. Persalinan harus dilakukan pada pasien
dengan perdarahan yang mengancam jiwa. Ini klinis
penentuan, tetapi setiap pasien yang tanda-tanda vitalnya tidak
stabil atau memiliki koagulopati harus dilahirkan terlepas dari
usia kehamilan dan pemberian steroid. Persalinan pervaginam
lebih disukai selama perdarahan terkontrol dan ada
tidak ada tanda-tanda gawat janin. Persalinan per vaginam
juga lebih disukai
dalam kasus kematian janin intrauterine di setting
solusio plasenta yang parah. Karena rahim biasanya
hiperaktif dan hipertonik persisten pada pasien dengan an
solusio, persalinan cepat dan melahirkan harus diharapkan.
Jika
pelacakan detak jantung janin tidak meyakinkan, seharusnya
persalinan
terjadi untuk indikasi janin.

KEBUTUHAN UTERUS

PATOGENESIS
Ruptur uterus merupakan potensi bencana kebidanan
dan dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Sebagian
besar ruptur uterus lengkap terjadi selama proses persalinan.
Lebih
dari 90% dari semua ruptur uterus berhubungan dengan
riwayat sebelumnya
bekas luka rahim baik dari operasi caesar atau rahim lainnya
operasi. Bisa pecahnya rahim tanpa bekas luka rahim
sebelumnya
terkait dengan trauma perut (misalnya, kecelakaan mobil,
mantan
prosedur versi internal atau internal), terkait dengan
persalinan
atau pengiriman (misalnya, penggunaan oksitosin yang tidak
tepat atau fundus yang berlebihan
tekanan), atau dimulai secara spontan (misalnya, plasenta
perkreta,
kehamilan ganda, multiparitas kakek, tahi lalat invasif, atau
choriocarcinoma).
Komplikasi maternal primer akibat ruptur
uterus termasuk perdarahan dan syok hipovolemik. Itu
kematian ibu secara keseluruhan karena ruptur uteri kurang
dari 1%,
tetapi jika ruptur terjadi pada pasien antepartum di rumah, itu
benar
cenderung lebih tinggi. Kematian perinatal karena ruptur
uterus
berkisar dari 1% sampai 15%, lagi-lagi tergantung dimana
pasien
adalah saat terjadi ruptur uterus.

EPIDEMIOLOGI
Ruptur uterus jarang terjadi, terjadi pada sekitar 1 dari 15.000
hingga 20.000 kelahiran pasien tanpa operasi uterus
sebelumnya.
Pada wanita dengan riwayat sesar transversa rendah
sebelumnya, itu benar
diperkirakan terjadi pada 0,5% hingga 0,1% persalinan.
Namun, dalam
wanita dengan riwayat sesar klasik sebelumnya (uterus
vertikal
insisi), kejadian dehiscence atau ruptur uterus adalah
diperkirakan 6 sampai 12%. Faktor risiko ruptur uterus adalah
kondisi yang mempengaruhi dinding rahim yang melemah,
termasuk
bekas luka rahim, tekanan berlebih, tidak tepat dan agresif
penggunaan agen uterotonik, kelainan uterus kongenital ibu,
dan plasentasi abnormal (Tabel 5-7).
MANIFESTASI KLINIS
Presentasi ruptur uteri sangat bervariasi. Biasanya, ini ditandai
dengan nyeri perut hebat yang tiba-tiba. Pendarahan vagina,
jika ada, mungkin berbeda dari bercak
hingga perdarahan parah. Tes janin yang tidak meyakinkan,
abnormal
kontur perut, penghentian kontraksi uterus, hilangnya nada
jantung janin, dan regresi presentasi
bagian janin adalah tanda lain dari ruptur uterus.

PENGOBATAN
Penatalaksanaan ruptur uteri membutuhkan laparotomi segera
dan persalinan janin. Jika memungkinkan, situs pecahnya
harus
diperbaiki dan hemostasis diperoleh. Dalam kasus ekstensi
pecah yang besar, perbaikan mungkin tidak dapat dilakukan
dan pasien mungkin memerlukan a
histerektomi. Pasien biasanya enggan mencoba masa depan
kehamilan yang berisiko tinggi pecah berulang. Percobaan
persalinan akan dihindari pada kehamilan berikutnya, dan
pasien biasanya akan dilahirkan melalui operasi caesar
berulang
baik pada minggu ke 36 setelah konfirmasi kematangan paru
janin atau pada
37 minggu tanpa tes kematangan paru janin.

KEMAMPUAN KAPAL JANIN

PATOGENESIS
Kebanyakan kehamilan dipersulit oleh pecahnya pembuluh
janin
disebabkan oleh penyisipan tali pusat di mana pembuluh
darah masuk antara amnion dan korion menjauh dari
plasenta alih-alih memasukkan langsung ke pelat korionik
(Tabel 5-3). Karena jalur kapal tidak terlindungi
membran sebelum dimasukkan pada margin plasenta, mereka
rentan terhadap pecah, robek, atau robek. Sebagai tambahan,
pembuluh darah yang tidak terlindungi ini dapat melintasi
serviks internal
os (vasa previa), membuatnya rentan terhadap kompresi oleh
bagian janin yang hadir atau robek saat selaput
pecah. Meskipun vasa previa jarang terjadi, kematian
perinatal
tinggi (sekitar 40% sampai 60%) dan meningkat jika selaput
juga pecah. Kondisi tersebut penting karena,
ketika membran pecah, secara spontan atau artifisial,
Pembuluh janin yang mengalir melalui selaput memiliki risiko
tinggi
ruptur bersamaan, sering menyebabkan exsangui janin
bangsa dan kematian. Karena volume darah janin hanya
sekitar
80 sampai 100 mL / kg, kehilangan darah bahkan dalam
jumlah kecil bisa
terbukti berbahaya bagi janin. Selain itu, tekanan pada file
pembuluh darah yang tidak terlindungi oleh bagian janin yang
hadir dapat menyebabkan
asfiksia janin dan kematian.
Pembuluh darah janin dan vasa previa yang tidak terlindungi
dapat terjadi dengan a
lobus succenturiate dari plasenta. Dalam hal ini, sebagian
besar file
plasenta ditanamkan di salah satu bagian dinding rahim, tapi
lobus kecil plasenta ditanamkan di lokasi lain.
Pembuluh yang menghubungkan dua bagian plasenta ini
adalah
tidak terlindungi dan mungkin melewati serviks dan muncul
sebagai a
vasa previa.
EPIDEMIOLOGI
Hanya 0,1% hingga 0,8% kehamilan yang mengalami
komplikasi pecahnya pembuluh darah janin. Insiden vasa
previa adalah 1: 2.500
sampai 1: 5.000 kehamilan. Faktor risiko pecahnya pembuluh
janin
termasuk plasentasi abnormal yang mengarah ke lobus
succenturiate
serta kehamilan multipel yang meningkatkan risiko
pemasangan velamentous. Meskipun kecepatan penyisipan
velamentous
hanya 1% pada kehamilan tunggal, meningkat hingga 4%
hingga 12% untuk kehamilan kembar (4% hingga 7% untuk
kembar dichorionic dan
10% hingga 12% untuk kembar monokorion), dan 28%
hingga 50% untuk
kehamilan kembar tiga. Ada peningkatan insiden penyisipan
tali pusat dan vasa previa pada kehamilan yang diakibatkan
oleh fertilisasi in vitro, terutama pada kehamilan kembar.

MANIFESTASI KLINIS
Dalam kasus menguntungkan dari vasa previa yang tidak
diketahui, pembuluh janin berada
dipalpasi dan dikenali melalui dilatasi serviks. Lebih umum,
presentasi dari ruptur pembuluh janin adalah perdarahan
vagina yang berhubungan dengan variasi sinusoidal dari
indikasi FHR.
anemia janin. Setiap kali perdarahan menyertai pecahnya
selaput dalam persalinan, terutama jika berhubungan dengan
janin
deselerasi detak jantung, bradikardia janin, atau janin
sinusoidal
pola detak jantung, dokter kandungan harus memiliki indeks
tinggi
kecurigaan untuk vasa previa yang pecah
DIAGNOSA
Sayangnya, diagnosis sering dibuat setelah terjadi perdarahan
besar dan
gangguan janin telah terjadi. Dengan kemampuan canggih
USG, penyisipan pusar yang seperti beludru
tali pusat dan lobus plasenta succenturiate dapat didiagnosis di
periode antepartum. Selanjutnya, dengan penggunaan color
Doppler, vasa
previa juga dapat didiagnosis antepartum, tetapi
sensitivitasnya
dan kota spesifik dari diagnosis ini belum ditentukan dan
kemungkinan terkait dengan pengalaman sonografer dan /
atau peralatan sonologi dan ultrasound tersedia. Namun,
beberapa studi prospektif kecil telah menunjukkan bahwa
Mayoritas kasus vasa previa pada wanita asimtomatik bisa
jadi
didiagnosis sebelum lahir melalui kebijakan evaluasi rutin
penyisipan tali pusat saat pemeriksaan USG
dilakukan, dan mempertimbangkan sonografi vagina dengan
warna
Doppler jika pemasangan korda plasenta tidak dapat
diidentifikasi,
atau jika terdapat plasenta dataran rendah atau dugaan
succenturiate
lobus plasenta. Studi ini menemukan bahwa identifikasi
sonografik pemasangan tali pusat akurat, sensitif, dan
menambahkan sedikit atau tidak ada waktu ekstra untuk
durasi prosedur kebidanan
pemeriksaan nografis. Dalam kasus yang didiagnosis sebelum
lahir, file
kelangsungan hidup neonatal bayi tanpa malformasi
kongenital
sekitar 97%. Ini dramatis jika dibandingkan dengan
tingkat kelangsungan hidup neonatal 45% ketika diagnosis
tidak
dibuat sebelum lahir.
Diagnosis pada saat perdarahan vagina dapat dilakukan
dengan tes Apt atau pemeriksaan darah untuk nukle-
sel darah merah (janin). Tes Apt melibatkan pengenceran
darah
dengan air, mengumpulkan supernatan, dan
menggabungkannya dengan
1% NaOH. Jika campuran yang dihasilkan berwarna merah
muda, itu menandakan janin
darah; warna kuning kecokelatan terlihat dengan darah ibu.
Namun bila terjadi perdarahan akut dari vasa yang pecah
previa, persalinan darurat sering diindikasikan, dan di sana
mungkin tidak ada waktu untuk menguji sel darah janin.

PENGOBATAN
Mengingat risiko tinggi eksanguinasi dan kematian janin
(volume vaskular janin <250 mL), pengobatan a
pecahnya pembuluh janin adalah sesar darurat. Bahkan ketika
neonatus kehilangan banyak darah, transfusi segera
mungkin bisa menyelamatkan nyawa. Karena vasa previa
kadang-kadang dapat didiagnosis antepartum, pasien ini
sering diberi pilihan
tentang kelahiran sesar elektif, meskipun hanya ada sedikit
datanya
risiko janin dengan manajemen hamil. Satu studi
menyarankan
bahwa wanita dengan vasa previa yang didiagnosis sebelum
lahir akan ditawarkan
persalinan elektif melalui sesar pada usia kehamilan sekitar 35
minggu, atau
lebih awal, jika kematangan paru janin didokumentasikan. Ini
lebih awal dari
39 minggu yang umumnya direkomendasikan untuk kelahiran
sesar elektif. Usia rata-rata persalinan untuk kasus-kasus yang
tidak didiagnosis
berhidung sebelum lahir dalam seri ini sekitar 38 minggu. Di
kasus ini, kematian perinatal adalah 56%. Resiko yang terkait
dengan prematuritas pada usia kehamilan 35 minggu harus
ditimbang
terhadap risiko hasil yang suram harus selaput
pecah, terutama karena sekitar 8% wanita di
ketuban pecah sebelum awal persalinan.
Sayangnya, ketuban pecah, bahkan di rumah sakit, sering kali
berkembang biak pada bayi dengan skor Apgar rendah dan
yang membutuhkan
sions, menunjukkan morbiditas yang signifikan. Jika penderita
diketahui
vasa previa memilih untuk menjalani persalinan, pecah secara
artifisial
membran merupakan kontraindikasi.
PENYEBAB NONOBSTETRIS
HEMORRHAGE ANTEPARTUM
Penyebab perdarahan antepartum nonobstetrik terdaftar
pada Tabel 5-1. Pasien dengan kondisi ini biasanya hadir
dengan bercak daripada pendarahan terus menerus. Biasanya,
ada
tidak ada kontraksi uterus atau sakit perut. Diagnosisnya
adalah
biasanya dilakukan dengan pemeriksaan spekulum, tes
Papanicolaou,
kultur, atau kolposkopi seperti yang ditunjukkan. Selain
lanjutan
neoplasia ibu, yang berhubungan dengan ibu yang buruk
Akibatnya, sebagian besar penyebab perdarahan antepartum
nonobstetrik memerlukan penatalaksanaan yang relatif
sederhana dan sudah baik
hasil. Laserasi dan varises vagina dapat ditemukan dan
diperbaiki. Infeksi dapat diobati dengan agen yang tepat,
polip serviks dapat diangkat, dan biasanya neoplasma jinak
membutuhkan perawatan sederhana.