BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Pengambilan Data

Pengambilan dan pengumpulan data dilakukan di ruang Berlian

RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin yang beralamat di Jl.

Brigjen H. Hasan Basri No. 1, Alalak Utara Provinsi Kalimantan Selatan

2. Pengkajian

a. Identitas Klien

IDENTITAS KLIEN KLIEN 1 KLIEN 2

Nama Ny. B Ny. S
Umur 50 tahun 51 tahun
Agama Islam Islam
Jeni Kelamin Laki-laki Perempuan
Pendidikan S1 SMP
Pekerjaan PNS Pedagang
Status perkawinan Sudah menikah Sudah menikah
Alamat Tanjung Marabahan
Ruang Dirawat 11 E 10 C
Tanggal Masuk 19 Mei 2018 22 Mei 2018
Tanggal Pengkajian 23 Mei 2018 23 Mei 2018
Diagnosa Medis SNH SNH
Identitas Penanggung
Jawab
Nama Tn. R Ny. J
Umur 52 tahun 29 tahun
Jenis Kelamin Laki-aki Perempuan
Agama Islam Islam
Alamat Tanjung Jl. Belda Gg Amal
Utama
Hubungan Dengan Suami Anak
Klien

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Tidak bisa bicara Kelemahan fisik
Riwayat Penyakit Keluarga klien Keluarga klien
Sekarang mengatakan sebelum mengatakan sebelum
masuk RS klien masuk RS badan klien
mengalami penurunan lemas dan tiba-tiba
nafsu makan selama 3 klien terjatuh dan tidak

44
 45

hari dan tiba tiba sadar. Kemudian klien

merasakan sakit kepala dibawa keluarga ke Rs
mendadak dan Ansari Saleh
langsung terjatuh, klien Banjarmasin pada
dibawa ke RS Tanjung. tanggal 22 Mei 2018
Setelah itu klien di rujuk
ke RS Ansari Saleh
Banjarmasin pada
tanggal 19 Mei 2018

Riwayat penyakit Keluarga klien Keluarga klien

dahulu mengatakan klien mengatakan bahwa
sudah pernah masuk klien dulu mempunyai
rumah sakit riwayat hipertensi,
sebelumnya kurang tetapi sebelum nya
lebih 1 tahun yang lalu klien belum pernah
dengan penyakit yang masuk RS.
sama namun keluhan Klien menderita
yang berbeda. 1 tahun hipertensi sudah lebih 2
sebelumnya dengan bulan yang lalu dan
keluhan hanya klien hanya minum obat
kelemahan anggota yang di belinya diapotik
badan, untuk yang terdekat.
sekarang klien sering
gelisah dan ditambah
lagi kesulitan bicara.
Klien juga memiliki
riwayat penyakit
hipertensi sudah 3
tahun yang lalu dan
klien hanya minum obat
yang dibelinya di apotik
terdekan.
Riwayat Penyakit Keluarga klien Keluarga klien
Keluarga mengatakan tidak ada mengatakan tidak ada
dari anggota keluarga dari anggota keluarga
yang mengalami yang mengalami
penyakit seperti yang di penyakit seperti yang di
derita klien saat ini. derita klien saat ini.
POLA KESEHATAN
Pola Manajemen Keluarga klien Sehat menurut
Keshatan mengatakan bahwa keluarga adalah kondisi
sakit adalah kondisi dimana seseorang
tubuh yang tidak dapat beraktivitas tanpa
mampu bekerja seperti terganggu oleh
biasanya dan sehat suatu keadaan apapun.
adalah suatu kondisi Sedangkan sakit
Seseorang terbebas menurut keluarga klien
dari segala penyakit. adalah dimana
Untuk mengatasi seseorang tidak dapat
masalah kesehatan, beraktivitas secara
saat sakit keluarga mandiri. Saat sakit
selalu membawa klien keluarga langsung
 46

ketempat berobat membawa ketempat

terdekat dan yang berobat terdekat dan
membiayai klien membiayai klien
berobat adalah klien berobat adalah klien
sendiri. dan anaknya.
Pola Nutrisi Sebelum sakit klien Pada saat sebelum
makan 3x sehari dan sakit, klien
makanan yang biasa menghabiskan makan
dikonsumsi klien adalah sebanyak 1 porsi dan
nasi, lauk dan sayur. makan 3x sehari. Klien
Waktu sakit klien sering mengkonsumsi
mengalami penurunan makanan yang asin-
nafsu makan karena asin seperti ikan asin.
kesulitan menelan. Ketika sakit klien tidak
Nutrisi klien di rs yaitu bisa makan dan minum,
susu. nutrisi klien di rs yaitu
susu.
Pola Eleminasi Sebelum sakit klien Pada saat sebelum
BAK 4-5 kali sehari, klien mengalami sakit,
namun tidak bisa klien tidak memiliki
mengontrol BAK nya masalah mengenai
karena kelemahan fisik BAK maupun BAB.
sehingga dipasang Namun ketika sakit
kateter. Sama seperti klien tidak bisa
BAB karena kelemahan mengontrol BAK nya
fisik klien karena kelemahan fisik
menggunakan sehingga dipasang
pampers. kateter. Sama seperti
BAB karena kelemahan
fisik klien
menggunakan
pampers.
Pola Aktivitas-Latihan Sehari-hari klien Sehari-hari klien
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
secara mandiri, seperti secara mandiri, seperti
ke kamar mandi, ke kamar mandi,
berpakaian dan lain- berpakaian dan lain-
lain. Namun ketika sakit lain. Namun ketika sakit
kebutuhan ADL selalu kebutuhan ADL selalu
dibantu. dibantu.

Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit klien Sebelum sakit klien

tidur malam pukul tidur nyenyak, biasanya
22.00 dan jarang tidur klien tidur 7-8 jam
siang karena bekerja. dalam sehari. Ketika
Saat sakit klien sakit klien tidak
mengalami gangguan mengalami gangguan
pola tidur. Ketika tidur pola tidur.
klien sebentar-sebentar
bangun.
Pola Persepsi Kognitif Klien ada gangguan Klien ada gangguan
pada komunikasi verbal pada komunikasi verbal
sehingga tidak dapat sehingga tidak dapat
 47

menggungkapkan apa menggungkapkan apa

yang sedang dirasakan yang sedang dirasakan
dan menjawab setiap dan menjawab setiap
pertanyaan yang pertanyaan yang
ditanyakan oleh orang ditanyakan oleh orang
lain. Klien hanya bisa lain. Klien mengalami
mengerang. Klien disfagia yaitu kesulitan
mengalami disfagia menelan dan
yaitu kesulitan menelan mengalami afasia
dan mengalami afasia motorik yaitu klien tidak
motorik yaitu klien tidak bisa bicara namun
bisa bicara namun mengerti apa yang
mengerti apa yang dibicarakan orang lain.
dibicarakan orang lain.
Pola Konsep Diri- Setiap diajak bicara Setiap diajak bicara
Presepsi Diri klien menatap lawan klien menatap lawan
bicara, namun klien bicara, namun klien
tidak dapat memberi tidak dapat
umpan balik atau mengatakan sesuatu.
mengatakan sesuatu
karena adanya
gangguan komunikasi
verbal.
Pola Hubungan-Peran Dalam anggota Dalam keluarga klien
keluarga klien sebagai berperan sebagai ibu
kepala rumah tangga rumah tangga sekaligus
yang bertugas mencari kepala rumah tangga.
nafkah, ketika sakit, Ketika sakit, klien tidak
klien tidak dapat lagi dapat melakukan peran
bekerja seperti biasa.
Pola Reproduksi- Keluarga klien Keluarga klien
Seksualitas mengatakan bahwa mengatakan bahwa
klien sudah menikah klien sudah menikah
dan memiliki 2 orang dan tidak memiliki anak
anak
Pola Toleransi Keluarga klien Keluarga klien
Terhadap Stress- mengatakan sedih mengatakan dalam
Koping melihat klien terbaring menghadapi klien yang
sakit, namun keluarga menderita penyakit saat
tetap sabar ini agak stress dan
menghadapinya karena sangat sedih karena
menurut keluarga sakit tidak sembuh-sembuh.
sakit yang diderita klien Dengan berdoa
adalah ujian dari Allah. keluarga klien cukup
Orang yang paling bisa tenang. Orang
dekat dengan klien yang paling dekat
adalah istri klien .jadi dengan klien adalah
setiap ada masalah, anak angkat klien. Jadi,
klien selalu berbicara setiap ada masalah
kepada istrinya. Istri klien selalu bercerita
klien Adalah orang Kepada anak
yang menjadi kekuatan angkatnya. Anak
bagi klien. Saat angkat klien adalah
 48

sakitpun klien selalu orang yang menjadi

dibawa berobat oleh kekuatan bagi klien.
istri dan anaknya Saat sakitpun klien
selalu dibawa berobat
oleh anak angkatnya.
Pola Keyakinan-Nilai Klien beragama Islam. Klien beragama Islam.
Sebelum sehat, klien Sewaktu sehat klien
rajin beribadah. Namun sholat 5 waktu. Karena
ketika sakit, klien tidak sakit, klien tidak dapat
mampu lagi melakukan ibadah
menjalankan ibadah seperti biasanya.
seperti biasanya.

Genogram Klien 1

X X
X X

Genogram Klien 2

X X
X X

X
 49

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

: tinggal satu rumah

b. Pemeriksaan Fisik

Observasi Klien 1 Klien 2

S 39,1oC 38,9oC
N 94 x/menit 85 x/menit
TD 170/100 mmHg 160/100 mmHg
RR 23 x/menit 21 x/menit
GCS E4V2M6 E4V2M4
Head to
toe
Kulit Keadaan kulit klien tampak Keadaan kulit klien tampak
kotor, kusam,dan tidak kotor, terdapat daki dan tidak
terdapat luka, turgor kulit terdapat luka, turgor kulit
kembali dalam 2 detik. kembali dalam 2 detik.
Kepala dan Kebersihan kepala dan leher Kebersihan kepala dan leher
leher tampak sedikit kotor, tidak tampak sedikit kotor, tidak
ada luka dan lesi, fungsi ada luka dan lesi, fungsi
pergerakan baik dimana pergerakan baik dimana
dapat menggerakan kepala dapat menggerakan kepala
kekanan dan kekiri, tidak ada kekanan dan kekiri, tidak ada
peningkatan vena jugularis, peningkatan vena jugularis,
tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran
kelenjer gondok/tiroid. kelenjer gondok/tiroid.

Mata Kebersihan mata baik, Kebersihan mata baik,

(penglihata konjungtiva anemis, pupil konjungtiva anemis, pupil
n) isokor, sklera tidak ikterik, isokor, sklera tidak ikterik,
dan tidak terdapat dan tidak terdapat
strabismus, fungsi strabismus, fungsi
penglihatan baik. penglihatan berkurang,
ditandai dengan saat diajak
bicara klien tidak bisa
menatap lawan bicara.
Hidung Hidung klien bersih, tidak ada Hidung klien bersih, tidak ada
 50

(penciuman kotoran yang kotoran yang

) menempel,bentuk hidung menempel,bentuk hidung
simetris dan tidak ada simetris dan tidak ada
perdarahan, fungsi peciuman perdarahan, fungsi peciuman
baik. baik..
Telinga Kebersihan telinga klien Kebersihan telinga klien
(pendengar kurang. Bentuk telinga klien kurang. Bentuk telinga klien
) simetris dan tidak ada simetris dan tidak ada
perdarahan, tidak ada perdarahan, tidak ada
menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu.
Mulut dan Kebersihan mulut kurang Kebersihan mulut kurang
gigi bersih, keadaan gigi lengkap, bersih, keadaan gigi lengkap,
gigi klien kurang bersih gigi klien kurang bersih
terdapat karies dan gigi klien terdapat karies dan gigi klien
lengkap mukosa bibir kering, lengkap mukosa bibir kering,
tidak ada luka dan tidak ada luka dan
perdarahan, klien terpasang perdarahan, klien terpasang
NGT. NGT.
Dada Pemeriksaan dada dengan Pemeriksaan dada dengan
(pernafasan IPPA IPPA
) Inspeksi : kebersihan dada Inspeksi : kebersihan dada
nampak kurang bersih, Nampak kurang bersih,
pergerakan dinding dada pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada jejas, klien simetris, tidak ada jejas, klien
tidak menggunakan otot tidak menggunakan otot
bantu pernapasan,frekuensi bantu pernapasan,frekuensi
napas 23 x/menit. napas 21 x/menit.
Palpasi : adanya tarikan Palpasi : adanya tarikan
dinding dada dinding dada.
Perkusi : terdengar suara Perkusi : terdengar suara
nafas sonor. nafas sonor.
Auskultasi : saat diauskultasi Auskultasi : saat diauskultasi
tidak terdapat bunyi napas tidak terdapat bunyi napas
tambahan suara napas tambahan suara napas
vesikuler. vesikuler.
Abdomen Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan abdomen
dengan IAPP dengan IAPP
Inspeksi : abdomen nampak Inspeksi : abdomen nampak
bersih, bentuk abdomen bersih, bentuk abdomen
simetris, tidak terdapat luka simetris, tidak terdapat luka
dan tidak terdapat dan tidak terdapat
pendarahan atau tanda-tanda pendarahan atau tanda-tanda
peradangan. peradangan.
Auskultasi ; peristaltik usus Auskultasi ; peristaltik usus
12 x/menit dalam rentan 11 x/menit dalam rentan
normal (3-30 x/menit) normal (3-30 x/menit)
Perkusi : saat diperkusi Perkusi : saat diperkusi
terdengar timpany terdengar timpany
Palpasi : tidak ada nyeri Palpasi : tidak ada nyeri
tekan tekan

Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas dan bawah

atas dan cukup bersih, tidak ada edem cukup bersih, tidak ada edem
 51

bawah pada ekstremitas atas, pada ekstremitas atas,

terpasang infus Rl 20 terpasang infus Rl 20

tpm diekstremitas atas tpm diekstremitas atas

sebelah kanan, tidak terdapat sebelah kanan, tidak terdapat
edem pada ekstremitas edem pada ekstremitas
bawah . skla otot bawah . skla otot

4444 3333 3333 4444

5555 3333 3333 4444

Keterangan : Keterangan :
0 : parlis total 0 : parlis total
1 : tidak ada gerakan, ada 1 : tidak ada gerakan, ada
sedikit kontraksi otot sedikit kontraksi otot
2 : gerakan total penuh 2 : gerakan total penuh
menentang gravitasi menentang gravitasi
3 : gerakan normal 3 : gerakan normal
menentang gravitasi menentang gravitasi
4 : gerakan normal penuh 4 : gerakan normal penuh
menentang gravitasi menentang gravitasi
dengan sedikit dengan sedikit
penahanan penahanan
5 : gerakan normal penuh 5 : gerakan normal penuh
menentang gravitasi menentang gravitasi
dengan tahanan penuh dengan tahanan penuh
tahanan penuh
Skala aktivitas klien saat
Skala aktivitas klien saat
dikaji
dikaji
Aktivitas 0 1 2 3 4
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Makan √
dan
dan
minum
minum
Mandi √
Mandi √
Toilet √
Toilet √
Berpakai n √
Berpakai n √

Mobilitas √
Mobilitas √
di tempat
di tempat
tidur
tidur
Berpindah √
Berpindah √
Keterangan:
Keterangan:
0 = mandiri
0 = mandiri
1 = dibantu dengan alat
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
 52

2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan

3 = dibantu orang lain dan alat
alat 4 = ketergantungan alat
4 = ketergantungan alat
Genetalia Kebersihan genetalia bersih, Keberishan genetalia kurang
klien terpasang kateter. Klien bersih, klien terpasang
sudah menikan dan memiliki kateter. Klien sudah menikah
2 orang anak. dan klien memiliki 2 orang
anak.

c. Pengkajian Sistem Persyarafan (Nervus)

Nervus
Klien 1
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Optikus)
Nervus III,IV,VI
(Okulomotorius,
Trokhlearis, Abdusens)
Nervus V (Trigeminus)
Nervus VII (Fasialis)
Nervus VIII (Akustikus)
Nervus IX
(Glossofaringeus)
Nervus XI (Assesorius)
Nervus XII (Hipoglosus)
Klien 2
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Optikus)
Nervus III,IV,VI
(Okulomotorius,
Trokhlearis, Abdusens)
Fungsi
Fungsi penciuman tidak dapat dikaji karena klien
tidak mampu bicara (afesia)
Fungsi penglihatan masih baik, ketika diajak
bicara klien masih bisa menatap lawan bicara.
Ketika klien ditanya dapatkah melihat benda
(gelas) klien mengangguk.
Pengkajian bola mata klien baik ditandai dengan
klien bisa mengikuti gerakan jari perawat saat
digerakan kearah samping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah, pupil mengecil dan kembali jika
terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak
mata.
Klien dapat mengerakan rahang yaitu membuka
dan menutup mulut, kemampuan bicara lemah.
Ekspresi wajah klien kurang baik, ditandai
dengan mulut mencong atau tidak simetris ketika
menyeringai.
Fungsi pendengaran baik ditandai mampu
menjawab dengan cara mengangguk atau
menggelengkan kepala ketika ditanya
pertanyaan “ya” atau “tidak”.
Ada gangguan menelan pada klien
Klien mampu menganggkat bahu
Posisi lidah mengarah kekiri dan kemampuan
bicara lemah.
Fungsi penciuman tidak dapat dikaji karena klien
tidak mampu bicara (afesia)
Fungsi penglihatan kurang baik, ketika diajak
bicara klien tidak bisa menatap lawan bicara.
Pengkajian bola mata klien baik ditandai dengan
klien bisa mengikuti gerakan jari perawat saat
digerakan kearah samping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah, pupil mengecil dan kembali jika
 53

terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak

Nervus V (Trigeminus)
Nervus VII (Fasialis)
mata.
Klien dapat mengerakan rahang yaitu membuka
dan menutup mulut , kemampuan bicara lemah.
Ekspresi wajah klien kurang baik, ditandai
dengan mulut mencong atau tidak simetris ketika
menyeringai.

Nervus VIII (Akustikus) Fungsi pendengaran kurang baik ditandai klien

Nervus IX
(Glossofaringeus)
Nervus XI (Assesorius)
Nervus XII (Hipoglosus)
tidak mampu menjawab dengan cara
mengangguk atau menggelengkan kepala ketika
ditanya pertanyaan “ya” atau “tidak”.
Ada gangguan menelan pada klien
Klien mampu menganggkat bahu
Posisi lidah mengarah kekiri dan kemampuan
bicara lemah.

d. Pengkajian Personal hygiene

Pengkajian Klien1 Klien 2

Personal Hygiene

1 2 3
Kulit Keadaan kulit klien tampak Keadaan kulit klien
lembab, dan tidak terdapat tampak kering, tidak
luka, turgor kulit kembali terdapat luka, turgor kulit
dalam 2 detik. kembali dalam 2 detik.
Rambut Rambut klien tampak Rambut klien tampak
warna hitam dan sebagian berwarna hitam dan
warna putih dan sedikit rambut klien tampak
rapi sedikit rapi.
Kepala dan leher Kebersihan kepala dan Kebersihan kepala dan
leher tampa sedikit kotor, leher tampak sedikit
tidak ada luka dan lesi, kotor, tidak ada luka dan
fungsi pergerakan baik lesi, fungsi pergerakan
dimana dapat baik dimana dapat
menggerakan kepala menggerakan kepala
kekanan dan kekiri, tidak kekanan dan kekiri, tidak
ada peningkatan vena ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjer pembesaran kelenjer
gondok/tiroid. gondok/tiroid.
Mata Kebersihan mata baik, Kebersihan mata baik,
konjungtiva anemis, pupil konjungtiva anemis, pupil
isokor, sklera tidak ikterik, isokor, sklera tidak
dan tidak terdapat ikterik, dan tidak terdapat
strabismus, fungsi strabismus, fungsi
penglihatan baik. penglihatan berkurang,
ditandai dengan klien
menggelengkan kepala
ketika ditanya apakah
 54

klien melihat tulisan yang

Hidung Hidung klien bersih, tidak
ada kotoran yang
menempel,bentuk hidung
simetris dan tidak ada
perdarahan, fungsi
peciuman baik.
Mulut dan Gigi Kebersihan mulut kurang
bersih, keadaan gigi
lengkap, gigi klien kurang
bersih terdapat karies dan
gigi klien lengkap mukosa
bibir kering, tidak ada luka
dan perdarahan.
Telinga Kebersihan telinga klien
kurang. Bentuk telinga
klien simetris dan tidak ada
perdarahan, tidak ada
menggunakan alat bantu
Kuku dan kaki Kuku klien tampak kotor
dan kaki klien tidak ada
luka dan perdarahan.
Genetalia Kebersihan genetalia
bersih, klien terpasang
kateter, klien mempunyai
anak 2 orang. Klien sudah
menikan dan memiliki 2
orang anak
diberikan dengan jelas.
Hidung klien bersih, tidak
ada kotoran yang
menempel,bentuk hidung
simetris dan tidak ada
perdarahan, fungsi
peciuman baik..
Kebersihan mulut kurang
bersih, keadaan gigi
lengkap, gigi klien
kurang bersih terdapat
karies dan gigi klien
lengkap mukosa bibir
kering, tidak ada luka
dan perdarahan.
Kebersihan telinga klien
kurang. Bentuk telinga
klien simetris dan tidak
ada perdarahan, tidak
ada menggunakan alat
bantu.
Kuku klien tampak kotor
dan kaki klien tidak ada
luka dan perdarahan.
Keberishan genetalia
kurang bersih, klien
terpasang kateter. Klien
sudah menikan dan klien
tidak memiliki anak.

e. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Klien 1

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 2 3 4
KIMIA DARAH
a. Kolestrol total 263 * 150-220 mg/dl
b. Trigliserida 181 * 60-165 mg/dl
ELEKTROLIT
a. Natrium 149 * 135-146 mmol/l
b. Kalium 3.6 3.4-5.4 mmol/l
c. Chlorida 107 * 95-100 mmol/
LABORATORIUM
a. Hemoglobin 15.4 12-16 g/dl
b. Eritrosit 5.26 4.00-5.30 juta/ul
c. Hemotokrit 43.9 37.00-47 vol%
d. Trombosit 311 150-450 ribu/ul
 55

e. Lekosit 5.26 4.00-10.5 ribu/ul l

Klien 2

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

ALT-GPT 26 10 - 32 U/L
AST-GOT 54 * 8 - 31 U/L
KREATININE 0.8 0.6 – 1.2 Mg/dl
UREA-BUN-UV 18.0 10.0 – 50.0 Mg/dl

f. Obat-obatan yang diberikan

Klien 1

Nama obat Dosis Rute pemberian

Citicolin 2x250 mg IV
Ranitidin 2x1 gr IV
Antrain 3x1 gr IV
Dexametason 3x1 amp IV
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ketrolac 2x1 gr IV
RL 20 Tpm Infus
Manitol 4x125 cc Infus
Prazolane 0,25 mg Oral
Simpustatin 20 mg Oral
Alprazolane 0,25 mg Oral
Aspilet 8 mg Oral
Atorvastatin 20 mg Oral
Spirordacsone 25 mg Oral
Diazepam 2,5 mg Oral

Klien 2

Nama Obat Dosis Rute Pemberian

Citicolin 250 mg IV
Kainex 3x1gr IV
Rl 20 Tpm Infus
Manitol 4x125 cc Infus
Ramipil 5 mg Oral
Amlodipin 5 mg Oral
 56

3. Analisa Data
 ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3
Klien 1
DS: Gangguan Hambatan 57
Keluarga klien mengatakan neuromaskular komunikasi verbal
klien tidak bisa berbicara
DO:
1. Klien tampak sulit
mengeluarkan kata-kata Kerusakan fungsi N
2. TTV VII dan N XII
TD : 170/100
mmHg
N : 94 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 39,1oC
GCS : E4V2M6

DS:
1. Keluarga klien Defisit neurologi Hambatan Mobilitas
mengatakan klien Fisik
mengalami kelemahan
ekstremitas kiri dan Hemiparase/pleg kiri
ekstremitas atas kanan
2. Keluarga klien
mengatakan klien hanya Kelemahan Fisik
bisa berbaring ditempat
tidur
DO:
1. Klien tampak terbaring
ditempat tidur
2. Skala otot
4444 3333

5555 3333

3. Skala aktivitas 2 (dibantu

orang lain)
4. TTV
TD : 170/100
mmHg
N : 94 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 39,1oC
GCS : E4V2M6
DS: Hospitalisasi Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan sering
terbangun saat tidur malam
DO: Perubahan
1. Konjungtiva anemis lingkungan sekitar
2. Saat sakit klien mengalami
gangguan pola tidur.
Ketika tidur klien sebentar-
sebentar bangun.
DS: - Risiko infeksi
Klien tidak bisa mengontrol
BAK nya karena kelemahan
fisik
DO:
Klien terpasang kateter
Klien 2
DS: Defisit neurologi Hambatan Mobilitas
Keluarga klien Fisik
mengatakan klien tidak
mampu menggerakan Hemiparase/pleg kiri
tubuhnya secara mandiri. dan kanan
Keluarga klien
mengatakan klien hanya
bisa berbaring ditempat
58
 59

4. Diagnosis Keperawatan

DATA Problem Etiologi (Penyebab +

(masalah) tanda dan gejala)
Klien 1
DS: Hambatan komunikasi Gangguan
Keluarga klien verbal neuromaskular
mengatakan klien tidak Ditandai dengan tidak
bisa berbicara mampu menjawab
DO: pertanyaan yang
1. Klien tampak sulit diberikan oleh orang
mengeluarkan kata- lain.
kata Gejala : kesulitan
2. TTV mengeluarkan kata-kata
TD : 170/100 sehingga tidak mampu
mmHg mengatakan
N : 94 x/menit ketidaknyamanan,
RR : 23 x/menit misalnya merasa nyeri,
T : 39,1oC gatal atau keinginan
GCS : E4V2M6 merubah posisi.
DS: Hambatan Mobilitas Kelemahan fisik ditandai
1. Keluarga klien Fisik dengan klien hanya
mengatakan klien berbaring ditempat tidur.
mengalami kelemahan Gejala : Kelemahan
ekstremitas kiri dan pada ekstremitas
ektremitas atas kanan sebelah kiri dan
2. Keluarga klien ekstremitas atas kanan
mengatakan klien sehingga tidak mampu
hanya bisa berbaring melakukan perubahan
ditempat tidur posisi secara mandiri.
DO:
1. Klien tampak terbaring
ditempat tidur
2. Skala otot

4444 3333

5555 3333

3. Skala aktivitas 2
(dibantu orang lain)
4. TTV
TD : 170/100
mmHg
N : 94 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 39,1oC
GCS : E4V2M6

DS: Perubahan lingkungan Gangguan Pola Tidur

Klien mengatakan sering sekitar
 60

terbangun saat tidur

malam
DO:
1. Konjungtiva anemis
2. Saat sakit klien
mengalami gangguan
pola tidur. Ketika tidur
klien sebentar-
sebentar bangun.
DS: - Risiko infeksi
Klien tidak bisa
mengontrol BAK nya
karena kelemahan fisik
DO:
Klien terpasang kateter
Klien 2
DS: Hambatan Mobilitas Kelemahan fisik ditandai
1. Keluarga klien Fisik dengan klien hanya
mengatakan klien tidak berbaring ditempat tidur.
mampu menggerakan Gejala : Kelemahan
tubuhnya secara pada ekstremitas atas
mandiri. dan bawah sehingga
2. Keluarga klien tidak mampu melakukan
mengatakan klien perubahan posisi secara
hanya bisa berbaring mandiri.
ditempat tidur.
DO:
1. Klien tampak terbaring
lemah ditempat tidur.
2. Klien tampak dibantu
dalam merubah posisi
3. Skala otot

3333 4444

3333 4444

4. Skala aktivitas 2
(dibantu orang lain)

5.TTV:
TD : 160/100
mmHg
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 38,9oC
GCS : E4V2M6
DS: Hambatan komunikasi Gangguan
Keluarga klien verbal neuromuscular ditandai
mengatakan klien sulit dengan klien kesulitan
berbicara dalam berbicara.
DO: Gejala : klien kesulitan
1.Klien tampak kesulitan berbicara dan hanya
 61

dalam berbicara dan bisa mengerang

hanya bisa mengerang
2.TTV:
TD : 160/100
mmHg
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 38,9oC
GCS : E4V2M6
DS: - Risiko infeksi
Klien tidak bisa
mengontrol BAK nya
karena kelemahan fisik
DO:
Klien terpasang kateter

5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

(Tujuan,Kriteria Hasil)
Klien 1
Hambatan komunikasi 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan
vebal b.d gangguan vital. umum klien.
neuromaskular 2. Berikan metode 2. Memenuhi kebutuhan
Tujuan: alternatif komunikasi komunikasi sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan misalnya bahasa kemampuan klien.
selama 1 x 15 menit isyarat.
diharapkan proses 3. Antisipasi setiap 3. mencegah rasa putus asa
komunikasi verbal klien kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada
dapat berfungsi secara berkomunikasi. orang lain.
optimal. 4. Bicaralah dengan klien
NOC : secara pelan. 4. mengurangi kecemasan
1. Klien mampu merespon dan kebinggungan pada
setiap berkomunikasi 5. Anjurkan kepada saat berkomunikasi.
secara verbal maupun keluarga untuk tetap 5. mengurangi rasa isolasi
isyarat. berkomunikasi dengan sosial dan meningkatkan
2. Klien dapat klien. komunikasi yang efektif.
mengungkapkan 6. Hargai kemampuan
sesuatu yang klien dalam
diinginkan baik berkomunikasi. 6. member semangat
menggunakan bahasa 7. Kolaborasi dengan kepada klien agar lebih
isyarat maupun verbal fisioterapi untuk latihan sering melakukan
sehingga kebutuhan bicara. komunikasi.
klien dapat terpenuhi. 7. Melatih klien bicara
mandiri dengan baik dan
benar.
 62

Hambatan mobilitas fisik 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keaadaan

b.d kelemahan fisik vital. umum klien.
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tingkat skala 2. Menentukan jenis aktivitas
1 x 30 menit diharapkan aktivitas klien. yang dapat dilakukan dan
mobilitas klien kembali bantuan yang diperlukan
normal. dalam mengantisipasi
NOC : atau merencanakan
1. Klien dapat beraktivitas pemenuhan kebutuhan
secara mandiri . secara individual.
2. Skala kekuatan otot 3. Kaji skala kekuatan 3. Skala kekuatan otot yang
bertambah. otot. rendah menunjukan
kelemahan.
4. Latih ROM aktif 4. Mencegah menurunnya
maupun pasif pada tonus otot dan
semua ekstrimitas. mempertahankan fungsi
sendi, meningkatkan
sirkulasi darah ke seluruh
tubuh, meningkatkan
elastisitas dan integritas
kulit.
5. Latih gerak aktif 5. Merangsang tangan
menggenggam bola dalam melakukan suatu
karet pergerakan atau kontraksi
otot, yang dapat
membantu
mengembalikan
kemampuan fungsional
motorik ekstremitas atas
yang hilang sehingga
membangkitkan kembali
kendali otak terhadap otot
6. Kebutuhan dasar klien
6. Bantu klien dalam harus tetap terpenuhi
memenuhi dalam berbagai keadaan.
kebutuhannya.
7. Dekatkan barang- 7. Kebutuhan dasar klien
barang ang diperlukan harus tetap terpenuhi
klien. dalam berbagai keadaan.

8. Libatkan keluarga 8. Mempermudah klien

dalam program latihan. memenuhi kebutuhan
dasarnya secara mandiri
9. Kolaborasi dengan ahli 9. Ahli fisioterapi membantu
fisioterapi dan tim dalam program pemulihan
medis. yang efektif pada anggota
gerak klien dan tim medis
dapat memberikan obat-
obatan sesuai order
dokter yang membantu
dalam proses
penyembuhan.
 63

Hipertermi b.d pemakaian 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui

pakaian yang tidak sesuai perubahan keadaan
dengan suhu lingkungan pasien (suhu tubuh)
Tujuan : 2. Berikan kompres 2. Kompres hangat untuk
Setelah dilakukan tindakan hangat membuat nyaman pasien
keperawatan selama 1 x dan menurunkan suhu
30 menit diharapkan suhu tubuh secara non
tubuh klien berkurang farmakologi.
NOC : 3. Anjurkan memakai 3. Untuk mempercepat
1. Suhu tubuh dalam pakaian yang proses penyembuhan.
rentang normal menyerap keringat dan
2. Tidak ada perubahan tidak tebal.
warna kulit 4. Monitor output dan 4. Untuk mengetahui apakah
input. klien mengalami dehidrasi.
5. Untuk mempercepat
5. Kolaborasi dalam penyembuhan.
pemberian anti piretik
Risiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan 1. Menjaga kebersihan klien
Setelah dilakukan tindakan detelah digunakan 2. Mencegah penyebaran
keperawatan selama 1 x oleh pasien infeksi
30 menit diharapkan 2. Ganti alat perawatan 3. Mencegah infeski
infeksi tidak terjadi pasien sesuai protokol nosokomial
NOC : 3. Isolasikan pasien yang 4. Mengintrol risiko infeksi
1. Tidak terjadi mampu menularkan 5. Menghindarkan klien
kemerahan, penyakit pada orang terkena infeksi
peningkatan suhu lain 6. Mencegah infeksi
tubuh, Bengkak, 4. instruksikan pasien nosokomial
adanya nanah/pus dan untuk mencuci tangan 7. Menjaga sterilitas
kelaina fungsi 5. instruksikan perawatan klien
pengunjung untuk 8. Kontrol infeksi
mencuci tangan 9. Meningkatkan
6. Cuci tangan sebelum pengetahuan klien dan
dan sesudah kontak keluarga tentang tanda
dengan pasien dan gejala infeksi.
7. Gunakan sarung
tangan saat
memegang material
infeksius
8. Pertahankan teknik
aseptik saat
memasang iv line atau
central line
9. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang
tanda-tanda infeksi
dan melaporkannya
pada petugas
kesehatan

Gangguan pola tidur 1. Beri ruangan yang 1. Dengan ruangan yang

berhubungan dengan nyaman dan tenang nyaman dan tenang
perubahan lingkungan pasien dapat beristirahat
sekitar. 2. Ajarkan pasien teknik dengan tenang
 64

Setelah diberikan asuhan distraksi dan relaksasi 2. Dapat mengurangi

keperawatan selama 2x24 ketidaknyamanan
jam diharapkan pola tidur 3. Anjurkan mandi/dilap 3. Pasien dapat merasa
pasien terpenuhi dengan dengan air hangat segar sehingga dapat
criteria evaluasi : sebagai persiapan beristirahat dengan
Pasien bisa tidur, tidak sebelum tidur nyaman
mengeluh panas, pasien
tampak segar (tidak
pucat), tidak ada warna
gelap pada bagian bawah
mata (warna sama), tidak
lemas, TD = 120/80mmHg,
S = 36°C, N = 60-
100x/mnt, Rr = 16-20x/mnt

Klien 2
Hambatan mobilitas fisik 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keaadaan
b.d kelemahan fisik vital. umum klien.
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tingkat skala 2. Menentukan jenis
1 x 30 menit diharapkan aktivitas klien. aktivitas yang dapat
mobilitas klien kembali dilakukan dan bantuan
normal. yang diperlukan dalam
NOC : mengantisipasi atau
1. Klien dapat beraktivitas merencanakan
secara mandiri . pemenuhan kebutuhan
2. Skala kekuatan otot 3. Kaji skala kekuatan secara individual.
bertambah otot. 3. Skala kekuatan otot yang
rendah menunjukan
4. Latih ROM aktif kelemahan.
maupun pasif pada 4. Mencegah menurunnya
semua ekstrimitas. tonus otot dan
mempertahankan fungsi
sendi, meningkatkan
sirkulasi darah ke seluruh
tubuh, meningkatkan
elastisitas dan integritas
5. Latih gerak aktif kulit.
menggenggam bola 5. Merangsang tangan
karet dalam melakukan suatu
pergerakan atau
kontraksi otot, yang dapat
membantu
mengembalikan
kemampuan fungsional
motorik ekstremitas atas
yang hilang sehingga
membangkitkan kembali
kendali otak terhadap otot
6. Bantu klien dalam 6. Kebutuhan dasar klien
memenuhi harus tetap terpenuhi
kebutuhannya. dalam berbagai keadaan.
7. Dekatkan barang-
 65

barang ang diperlukan 7. Kebutuhan dasar klien

klien. harus tetap terpenuhi
dalam berbagai keadaan.
8. Libatkan keluarga
dalam program latihan. 8. Mempermudah klien
memenuhi kebutuhan
9. Kolaborasi dengan ahli dasarnya secara mandiri
fisioterapi dan tim 9. Ahli fisioterapi membantu
medis. dalam program
pemulihan yang efektif
pada anggota gerak klien
dan tim medis dapat
memberikan obat- obatan
sesuai order dokter yang
membantu dalam proses
penyembuhan.

Hambatan komunikasi 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan

vebal b.d gangguan vital. umum klien.
neuromaskular 2. Berikan metode 2. Memenuhi kebutuhan
Tujuan: alternatif komunikasi komunikasi sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan misalnya bahasa kemampuan klien.
selama 1 x 15 menit isyarat.
diharapkan proses 3. Antisipasi setiap
komunikasi verbal klien kebutuhan klien saat 3. mencegah rasa putus asa
dapat berfungsi secara berkomunikasi. dan ketergantungan pada
optimal. orang lain.
NOC : 4. Bicaralah dengan klien 4. mengurangi kecemasan
1. Klien mampu merespon secara pelan. dan kebinggungan pada
setiap berkomunikasi saat berkomunikasi.
secara verbal maupun 5. Anjurkan kepada 5. mengurangi rasa isolasi
isyarat. keluarga untuk tetap sosial dan meningkatkan
2. Klien dapat berkomunikasi dengan komunikasi yang efektif
mengungkapkan klien.
sesuatu yang
diinginkan baik 6. Hargai kemampuan 6. Member semangat
menggunakan bahasa klien dalam kepada klien agar lebih
isyarat maupun verbal berkomunikasi. sering melakukan
sehingga kebutuhan komunikasi.
klien dapat terpenuhi. 7. Kolaborasi dengan 7. Melatih klien bicara
fisioterapi untuk latihan mandiri dengan baik dan
bicara. benar.
Risiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan 1. Menjaga kebersihan klien
Setelah dilakukan tindakan detelah digunakan 2. Mencegah penyebaran
keperawatan selama 1 x oleh pasien infeksi
30 menit diharapkan 2. Ganti alat perawatan 3. Mencegah infeski
infeksi tidak terjadi pasien sesuai protokol nosokomial
NOC : 3. Isolasikan pasien 4. Mengintrol risiko infeksi
1. Tidak terjadi yang mampu 5. Menghindarkan klien
kemerahan, menularkan penyakit terkena infeksi
peningkatan suhu pada orang lain 6. Mencegah infeksi
tubuh, Bengkak, 4. instruksikan pasien nosokomial
adanya nanah/pus dan untuk mencuci tangan 7. Menjaga sterilitas
 66

kelaina fungsi 5. instruksikan perawatan klien

pengunjung untuk 8. Kontrol infeksi
mencuci tangan 9. Meningkatkan
6. Cuci tangan sebelum pengetahuan klien dan
dan sesudah kontak keluarga tentang tanda
dengan pasien dan gejala infeksi.
7. Gunakan sarung
tangan saat
memegang material
infeksius
8. Pertahankan teknik
aseptik saat
memasang iv line atau
central line
9. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang
tanda-tanda infeksi
dan melaporkannya
pada petugas
kesehatan

1. Implementasi Keperawatan

Diagnosa 23 Mei 2018 24 Mei 2018 25 Mei 2018

Keperawata
n
1 2 3 4 5 6 7
Klien 1 Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi
Hambatan 08.00 1.Melakukan 08.00 1.Melakukan 08.00 1.Melakukan
komunikasi pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
vebal b.d tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda
gangguan vital vital vital
neuromaskul TD : 170/100 TD : 160/100 TD :
ar mmHg mmHg 170/100
N : 94 N : mmHg
x/menit 100x/menit N :
RR : 23 RR : 95x/menit
x/menit 23x/menit RR :
T : 39,10C T : 370C 22x/menit
T : 36,80C
2.Berbicara 2.Berbicara 2.Berbicara
dengan klien dengan klien dengan klien
secara pelan secara pelan secara pelan
dan dan dan
menggunaka menggunakan menggunak
n pertanyaan pertanyaan an
“ya” atau “ya” atau pertanyaan
“tidak” serta “tidak” serta “ya” atau
menganjurka menganjurkan “tidak” serta
n keluarga keluarga untuk menganjurk
untuk tetap tetap an keluarga
 67

berkomunika berkomunikasi untuk tetap

si dengan dengan klien. berkomunika
klien. si dengan
3.Menganjurka 3.Menganjurkan klien.
n klien klien 3.Menganjurk
menggunaka menggunakan an klien
n isyarat isyarat ketika menggunak
ketika meminta an isyarat
meminta sesuatu ketika
sesuatu. meminta
sesuatu.
Hambatan 10.00 1.Melakukan 10.00 1.Melakukan 10.00 1.Melakukan
mobilitas pengkajian pengkajian pengkajian
fisik b.d skala otot skala otot skala otot
kelemahan
fisik 4444 3333 4444 3333 4444 3333

5555 3333 5555 3333 5555 3333

2.Skala 2.Skala aktivitas 2.Skala

aktivitas 2 2 (dibantu aktivitas 2
(dibantu orang lain) (dibantu
orang lain) 3.Mengajarkan orang lain)
3.Mengajarkan ROM aktif 3.Mengajarka
ROM aktif pada klien dan n ROM aktif
pada klien melakukan pada klien
dan ROM pasif dan
melakukan pada melakukan
ROM pasif ekstremitas ROM pasif
pada yang lemah. pada
ekstremitas 4. Memberikan ekstremitas
yang lemah latihan yang lemah.
4. Memberikan genggam bola 4. Memberikan
latihan (menggengga latihan
genggam m mulai bola genggam
bola dengan bola
(menggengg tangan yang (menggengg
am mulai mana elama am mulai
bola dengan 15 menit dan bola dengan
tangan yang menganjurkan tangan
mana elama klien yang mana
15 menit dan melakukannya elama 15
menganjurka 3 kali dalam menit dan
nklien sehari) menganjurk
melakukanny anklien
a 3 kali melakukann
dalam sehari) ya 3 kali
dalam
sehari)
Gangguan 1. Mengkaji 1. Menganjurka 1. Menganjurk
pola tidur keluhan n kepada an kepada
berhubunga gangguaan keluarga keluarga
 68

n dengan pola tidur untuk untuk

perubahan klien. Klien mematikan mematikan
lingkungan mengataka lampu lampu
sekitar. n merasa ruangan saat ruangan
panas dan tidur malam. saat tidur
gerah. 2. Menganjurka malam.
2. Menganjurk n klien untuk 2. Menganjurk
an kepada menggunaka an klien
keluarga n pakaian untuk
untuk yang tipis. menggunak
mematikan an pakaian
lampu yang tipis.
ruangan
saat tidur
malam.
3. Menganjurk
an klien
untuk
menggunak
an pakaian
yang tipis.
Risiko 1. Megkaji 1. Megkaji tanda 1. Megkaji
infeksi tanda infeksi. Tidak tanda
infeksi. nampak infeksi.
Tidak tanda infeksi Tidak
nampak pada area nampak
tanda genetalia tanda
infeksi pada klien yang infeksi pada
area terpasang area
genetalia kateter. genetalia
klien yang 2. Melakukan klien yang
terpasang perawatan terpasang
kateter. selang kateter.
2. Melakukan kateter 2. Melakukan
perawatan dengan teknik perawatan
selang aseptik selang
kateter kateter
dengan dengan
teknik teknik
aseptik aseptik
23 Mei 2018 24 Mei 2018 25 Mei 2018
Klien 2
Hambatan 09.00 1.Melakukan 09.00 1.Melakukan 09.00 1.Melakukan
mobilitas pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
fisik b.d tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda
kelemahan vital vital vital
fisik TD : 160/100 TD : 150/90 TD : 90/60
mmHg mmHg mmHg
N : 85 N : 85 N : 77
x/menit x/menit x/menit
RR : 21 RR : 23x/menit RR :
x/menit T : 370C 25x/menit
T : 38,90C T : 350C
 69

2.Melakukan 2.Melakukan 2.Melakukan

pengkajian pengkajian pengkajian
skala otot skala otot skala otot

3333 4444 3333 4444 3333 4444

3333 4444 3333 4444 3333 4444

3.Skala 3.Skala aktivitas 3.Skala

aktivitas 2 2 (dibantu aktivitas 2
(dibantu orang lain) (dibantu
orang lain) 4.Mengajarkan orang lain)
4. Mengajarkan ROM aktif 4.Mengajarka
ROM aktif pada klien dan n ROM aktif
pada klien melakukan pada klien
dan ROM pasif dan
melakukan pada melakukan
ROM pasif ekstremitas ROM pasif
pada yang lemah pada
ekstremitas 5.Memberikan ekstremitas
yang lemah. latihan yang lemah.
5. Memberikan genggam bola 5.Memberikan
latihan (menggengga latihan
genggam m mulai bola genggam
bola dengan bola
(menggengga tangan yang (menggengg
m mulai bola mana elama am mulai
dengan 15 menit dan bola dengan
tangan yang menganjurkan tangan
mana elama klien yang mana
15 menit dan melakukannya elama 15
menganjurka 3 kali dalam menit dan
nklien sehari) menganjurk
melakukanny anklien
a 3 kali dalam melakukann
sehari) ya 3 kali
dalam
sehari)
Hambatan 11.20 1. Berbicara 11.20 1. Berbicara 11.20 1.Berbicara
komunikasi dengan klien dengan klien dengan klien
vebal b.d secara pelan secara pelan secara pelan
gangguan dan dan dan
neuromaskul menggunak menggunakan menggunaka
ar an pertanyaan n
pertanyaan “ya” atau pertanyaan
“ya” atau “tidak” serta “ya” atau
“tidak” serta menganjurkan “tidak” serta
menganjurk keluarga untuk menganjurka
an keluarga tetap n keluarga
untuk tetap berkomunikasi untuk tetap
berkomunika dengan klien. berkomunika
 70

si dengan si dengan
klien. klien.
2.Menganjurka 2.Menganjurkan 2.Menganjurk
n klien klien an klien
menggunaka menggunakan menggunak
n isyarat isyarat ketika an isyarat
ketika meminta ketika
meminta sesuatu. meminta
sesuatu. sesuatu.
Risiko 1. Megkaji 1. Megkaji tanda 1. Megkaji
infeksi tanda infeksi. infeksi. Tidak tanda
Tidak nampak tanda infeksi.
nampak infeksi pada Tidak
tanda infeksi area genetalia nampak
pada area klien yang tanda
genetalia terpasang infeksi pada
klien yang kateter. area
terpasang 2. Melakukan genetalia
kateter. perawatan klien yang
2. Melakukan selang kateter terpasang
perawatan dengan teknik kateter.
selang aseptik 2. Melakukan
kateter perawatan
dengan selang
teknik kateter
aseptik dengan
teknik
aseptik

2. Evaluasi

Diagnosa 23 Mei 2018 24 Mei 2018 25 Mei 2018

Keperawat
an
Klien 1
Jam 11:30 11:50 11:45
Hambatan S: S: S:
komunikasi Keluarga klien Keluarga klien Keluarga klien
vebal b.d mengatakan klien masih mengatakan klien masih mengatakan klien masih
gangguan tidak bisa berbicara tidak bisa berbicara tidak bisa berbicara
neuromask O: O: O:
ular Klien masih tampak sulit Klien masih tampak sulit Klien masih tampak sulit
mengeluarkan kata-kata mengeluarkan kata-kata mengeluarkan kata-kata
A: A: A:
Hambatan komunikasi Hambatan komunikasi Hambatan komunikasi
verbal masih belum verbal masih belum verbal masih belum
teratasi teatasi teatasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7) (1,2,3,4,5,6,7) (1,2,3,4,5,6,7)
Jam 11:50 11:55 11:54
Hambatan S: S: S:
 71

mobilitas 1. Keluarga klien 1. Keluarga klien 1. Keluarga klien

fisik b.d mengatakan klien mengatakan klien mengatakan klien
kelemahan masih mengalami masih mengalami masih mengalami
fisik kelemahan kelemahan kelemahan
ekstremitas kiri dan ekstremitas kiri dan ekstremitas kiri dan
ekstremitas atas ekstremitas atas ekstremitas atas
kanan kanan kanan

2. Keluarga klien Keluarga klien 2. Keluarga klien

mengatakan klien mengatakan klien mengatakan klien
masih terbaring masih terbaring masih terbaring
ditempat tidur ditempat tidur ditempat tidur
O: O: O:
Klien masih tampak 1. Klien masih tampak Klien masih tampak
terbaring ditempat terbaring ditempat terbaring ditempat
tidur tidur tidur
1. Skala otot 2. Skala otot 1. Skala otot

4444 4444 4444 4444 4444 4444

5555 3333 5555 3333 5555 3333

2. Skala aktivitas 2 3. Skala aktivitas 2 2. Skala aktivitas 2

(dibantu orang lain) (dibantu orang lain) (dibantu orang lain)
A: A: A:
Masalah hambatan Masalah hambatan Masalah hambatan
mobilitas fisik belum mobilitas fisik belum mobilitas fisik belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
3. Lanjutkan intervensi 2. Lanjutkan intervensi 3. Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7,8) (1,2,3,4,5,6,7,8) (1,2,3,4,5,6,7,8)

Jam 11:50 11:55 11:54

Gangguan S: S: S:
pola tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
berhubung sudah bisa tidur +/- 6 sudah bisa tidur +/- 8 sudah bisa tidur +/- 8
an dengan jam, namun masih jam, namun masih jam,
perubahan merasa lingkungan merasa lingkungan
lingkungan sekitar panas sekitar panas O:
sekitar. Konjungtiva tampak
O: O: tidak anemis
Konjungtiva masih Konjungtiva masih
tampak anemis tampak anemis A:
Masalah teratasi
A: A:
Masalah teratasi Masalah teratasi P:
sebagian sebagian Hentikan intervensi

P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
Jam 11:50 11:55 11:54
Risiko S: S: S:
infeksi - - -
 72

O: O: O:
Tidak nampak tanda Tidak nampak tanda Tidak nampak tanda
gejala infeksi di area gejala infeksi di area gejala infeksi di area
pemasangan kateter pemasangan kateter pemasangan kateter
(genetalia) (genetalia) (genetalia)

A: A: A:
Masalah teratasi Masalah teratasi Masalah teratasi

P: P: P:
Tetap lakukan Tetap lakukan perawatan Tetap lakukan
perawatan perawatan
23 Mei 2018 24 Mei 2018 25 Mei 2018
Klien 2
Jam 12:56 13:20 14:00
Hambatan S: S: S:
mobilitas 1. Keluarga klien 1. Keluarga klien 1. Keluarga klien
fisik b.d mengatakan klien mengatakan klien mengatakan klien
kelemahan masih tidak mampu masih tidak mampu masih tidak mampu
fisik menggerakan menggerakan menggerakan
tubuhnya secara tubuhnya secara tubuhnya secara
mandiri. mandiri. mandiri.
2. Keluarga klien Keluarga klien 2. Keluarga klien
mengatakan klien mengatakan klien mengatakan klien
masih terbaring masih terbaring masih terbaring
ditempat tidur. ditempat tidur. ditempat tidur.
O: O: O:
1. Klien masih tampak 1. Klien masih tampak 1. Klien masih tampak
terbaring lemah terbaring lemah terbaring lemah
ditempat tidur. ditempat tidur. ditempat tidur.
Klien masih tampak Klien masih tampak
dibantu dalam 2. Klien masih tampak dibantu dalam
merubah posisi dibantu dalam merubah posisi
2. Skala otot merubah posisi 2. Skala otot

2222 2222 2222 2222

3. Skala otot
2222 2222 2222 2222
2222 2222
3. Skala aktivitas 2 3. Skala aktivitas 2
(dibantu orang lain) 2222 2222 (dibantu orang lain)
A: A:
Masalah Hambatan 4. Skala aktivitas 2 Masalah Hambatan
mobilitas fisik belum (dibantu orang lain) mobilitas fisik belum
teratasi A: teratasi
P: Masalah Hambatan P:
4. Lanjutkan intervensi mobilitas fisik belum 4. Hentikan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7,8) teratasi (klien meninggal)
P:

Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7)
 73

Jam 13:00 13:30 14:00

Hambatan S: S: S:
komunikasi Keluarga klien Keluarga klien Keluarga klien
vebal b.d mengatakan klien masih mengatakan klien masih mengatakan klien masih
gangguan sulit berbicara sulit berbicara sulit berbicara
neuromask O: O: O:
ular Klien masih tampak Klien masih tampak Klien masih tampak
kesulitan dalam kesulitan dalam kesulitan dalam
berbicara berbicara berbicara
A: A: A:
Masalah hambatan Masalah hambatan Masalah hambatan
komunikasi verbal masih komunikasi verbal masih komunikasi verbal masih
belum teratasi belum teratasi belum teratasi
P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Hentikan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7) (1,2,3,4,5,6,7) (klien meninggal)

Jam 13:00 13:30 14:00

Risiko S: S: S:
infeksi - - -

O: O: O:
Tidak nampak tanda Tidak nampak tanda Tidak nampak tanda
gejala infeksi di area gejala infeksi di area gejala infeksi di area
pemasangan kateter pemasangan kateter pemasangan kateter
(genetalia) (genetalia) (genetalia)

A: A: A:
Masalah teratasi Masalah teratasi Masalah teratasi

P: P: P:
Tetap lakukan Tetap lakukan perawatan Tetap lakukan
perawatan perawatan

B. Pembahasan

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil dari penerapan intervensi

genggam bola pada asuhan keperawatan Ny. B dan Ny.Sdengan stroke non

hemoragik di ruang Berlian RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.

Pembahasan ini tentang proses asuhan keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, tindakan dan evaluasi.

1. Pengkajian
 74

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Mei 2018, dengan

mengumpulkan data berupa identitas klien, riwayat penyakit klien,

perubahan pola kesehatan menggunakan pendekatan Gordon,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian personal

hygiene.

Berdasarkan pengkajian didapatkan data pada klien Ny. B dan

Ny. Sdi ruang Berlian RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

yang pertama kalinya dengan alasan masuk yaitu, tiba tiba lemas dan

langsung terjatuhdirumah dan bagian anggota tubuh klien langsung

mengalami kelemahan, klien tiba-tiba mengalami kesulitan berbicara,

Hal ini sesuai dengan toeri Nanda Nic-noc (2016) Stroke adalah

gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis

mendadak sebagai akibat iskemik atau hemoragik sirkulasi saraf otak.

Keluhan utama Ny. B yaitu kesulitan bicara dan pada Ny. S yaitu

kelemahan semua ekstremitas, hal ini sesuai teori menurut Nanda Nic-

noc (2016) menjelaskan tanda – tanda stroke yaitu :

a. Tiba – tiba mengalami kelemahan dan kelumpuhan.

b. Tiba – tiba hilang rasa peka.

c. Bicara cedel atau pelo.

d. Gangguan bicara dan bahasa.

e. Gangguan penglihatan

f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai.

g. Gangguan daya ingat.

h. Nyeri kepala hebat.

i. Kesadaran menurun.
 75

j. Gangguan fungsi otak.

Riwayat penyakit dahulu Ny. B dan Ny. S sebelumnya pernah

mengalami hipertensi, hal ini sesuai dengan Nanda Nic-noc (2016)

bahwa penyakit hipertensi adalah penyakit yang merupakan faktor

risiko terjadinya stroke.

Dalam pemeriksaan fisik pada Ny. B didapatkan tekanan darah

170/100 mmHg, nadi 94x/menit, respirasi 23 x/menit menggunakan

nasal kanul 2 lpm, dan suhu 39,1 derajat celcius. Sedangkan pada Ny.

S tekanan darah 160/100, nadi 85x/menit, respirasi 21 x/menit

menggunakan nasal kanul 2 lpm, dan suhu 86,9 derajat celcius. Pada

Ny. B dan Ny. S mengalami kelemahan otot dengan skala aktivitas 2

(dibantu orang lain). Stroke menyebabkan ketidakmampuan melakukan

gerak atau motorik pada beberapa bagian anggota tubuh, dan

mengakibatkan kelemahan pada sendi yang dapat menyebabkan

kekakuan otot atau atrofi otot sehingga pasien tidak akan mampu

menggerakkan tangannya (Prok, 2016:72).

Ketidakmampuan menggerakkan tangan atau kaki disebabkan

adanya gangguan sehingga kegiatan motorik bawah sadar yang di

integrasikan dalam medula spinalis dan batang otak akan

menghasilkan suatu gerakan volunter menurut (Lubis, 2016:39).

Latihan gerak aktif menggenggam bola karet merupakan salah

satu program latihan gerak aktif asitif yang diberikan kepada pasien

stroke non hemoragik yang bertujuan untuk merangsang tangan dalam

melakukan suatu pergerakan atau kontraksi otot, yang dapat membantu

 76

mengembalikan kemampuan fungsional motorik ekstremitas atas yang

hilang sehingga membangkitkan kembali kendali otak terhadap otot

2. Diagnosis Keperawatan

Berdasarkan teori menurut Nanda Nic-noc (2016) setelah

dilakukan analisa, penulis menemukan ada lima diagnosa keperawatan

yang muncul pada Ny. B dan Ny. S. diagnosa keperawatan adalah

hambatan komunikasi verbal b.d gangguan neuromaskular, hambatan

mobilitas fisik b.d kelemahan fisik, gangguan pola tidur b.d perubahan

kondisi lingkungan, risiko infeksi. Namun diatara lima diagnosa tersebut

terdapat perbedaan urutan diagnosa pada kedua klien. Pada Ny. B

hambatan komunikasi verbal adalah diagnosa pertama yang muncul

karena pada mobilitas klien masih dapat bergerak dan kelemahannya

pun hanya pada ekstremitas kiri dan ektremitas kanan atas. Sedangkan

pada Ny. S diagnosa hambatan mobilitas fisik adalah diagnosa yang

pertama karena klien tidak mampu bergerak karena mengalami

kelemahan kedua ekstremitas kanan dan kiri.

a. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan neuromaskular.

Klien dengan stroke non hemoragik yaitu Ny. B dan Ny. S

mengalami hambatan komunikasi verbal dimana kedua klien tidak

dapat berbicara. Ny. B kesulitan dalam mengunggapkan kata-kata

dan Ny. S hanya bisa mengerang.

Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, kelambatan,

atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses,

mengirim dan menggunakan sIstem simbol. Nanda Nic-noc (2013).

 77

Hambatan komunikasi verbal sangat berpengaruh pada

personal hygine karena klien yang mengalami gangguan bicara

tidak dapat mengunggapkan rasa ketidaknyamanan.

b. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik

Klien dengan stroke non hemoragik yaitu Ny. B dan Ny. S

mengalami hambatan mobilitas fisik. Tn. J mengalami pada

ekstremitas kiri dan ekstremitas kanan atas, sedangkan Ny. S

mengalami hemiparase pada kedua ekstremitas.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara

mandiri dan terarah Nanda Nic-noc (2016).

Hambatan mobilitas fisik sangat berpengaruh pada personal

hygine karena klien yang mengalami hambatan mobilitas fisik tidak

dapat bergerak seperti biasa karena kelemahan pada salah satu

atau kedua ekstremitas.

Sedangkan berdasarkan teori Diagnosa keperawatan yang

mungkin muncul pada pasien dengan stroke Menurut NIC (Nursing

Interventions Classification) dan NOC (Nursing Outcomes

Classification 2016) adalah sebagai berikut:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d aliran arteri terhambat

b. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal dan

neurovaskuler

c. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan kekuatan otot

d. Perubahan persepsi sensori b.d gangguan persyarafan

e. Defisit perawatan diri b.d tidak berfungsinya anggota gerak

 78

f. Resiko kerusakan intregritas kulit b.d immobilisasi fisik

3. Perencanaan

Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Ny. B dan Ny. S

dengan stroke non hemoragik di ruang Berlian RSUD dr. H. Moch

Ansari Saleh Banjarmasin, penulis menggunakan batasan waktu yang

jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses

dan hasil akan dilakukan. Pada kasus Ny. B dan Ny. S penulis

menentukan semua rencana tindakan, hal ini dimaksud agar dalam

pelaksanaan tindakan jelas tujuannya.

a. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan neuromaskular.

Perencanaan dalam diagnosa keperawatan ini adalah

1) Observasi tanda-tanda vital

2) Berikan metode alternatif dan misalnya bahasa isyarat

3) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

4) Bicaralah dengan klien secara pelan

5) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan

klien

6) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi, kolaborasi

dengan fisoterapi.

b. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik

Perencanaan dalam diagnosa keperawatan ini adalah

1) Observasi tanda-tanda vital

2) Kaji tingkat/skala aktifitas klien

3) Kaji skala kekuatan otot

 79

4) Brikan latihan ROM dan latihan genggam bola

5) Ubah posisi tidur tiap 2 jam

6) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya

7) Dekatkan barang-barang yang diperlukan klien

8) Libatkan keluarga dalam program latihan

9) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dan tim medis.

4. Pelaksanaan

Asuhan keperawatan Ny. B dan Ny. S dengan stroke non

hemoragik di ruang Berlian RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh

Banjarmasin dilaksanakan selama 9 x 24 jam pada Ny. B, yaitu pada

tanggal 23 Mei 2018 sampai 31 Mei 2018. Sedangkan pada Ny. S

dilaksanakan 3 x 24 jam pada tanggal 23 Mei 2018 sampai 25 Mei

2018.

Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh penulis pada

klien adalah

a. Diagnosa Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik

Klien 1

1. Melakukan pengkajian

skala otot

4444 3333

5555 3333

2. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain)

3. Mengajarkan ROM aktif pada klien dan melakukan ROM pasif

pada ekstremitas yang lemah

 80

4. Memberikan latihan genggam bola (menggenggam mulai bola

dengan tangan yang mana elama 15 menit dan

menganjurkanklien melakukannya 3 kali dalam sehari)

Klien 2
1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TD : 160/100 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 21 x/menit

T : 38,90C

2. Melakukan pengkajian skala otot

3333 4444

3333 4444

3. Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain)

4. Mengajarkan ROM aktif pada klien dan melakukan ROM pasif

pada ekstremitas yang lemah.

5. Memberikan latihan genggam bola (menggenggam mulai bola

dengan tangan yang mana elama 15 menit dan

menganjurkanklien melakukannya 3 kali dalam sehari)

b. Diagnosa Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan

neuromaskular.

Klien 1

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TD : 170/100 mmHg

N : 94 x/menit

RR : 23 x/menit
 81

T : 39,10C

2. Berbicara dengan klien secara pelan dan menggunakan

pertanyaan “ya” atau “tidak” serta menganjurkan keluarga untuk

tetap berkomunikasi dengan klien.

3. Menganjurkan klien menggunakan isyarat ketika meminta

sesuatu.

Klien 2

1. Berbicara dengan klien secara pelan dan menggunakan

pertanyaan “ya” atau “tidak” serta menganjurkan keluarga untuk

tetap berkomunikasi dengan klien.

2. Menganjurkan klien menggunakan isyarat ketika meminta

sesuatu

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan

kondisi pasien, sarana dan prasarana yang ada di ruangan, juga

bekerjasama dengan pasien dan perawat ruangan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat melaksanakan

sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif, alat tersedia

lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran perawat,

bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan.

Adapun prosedur pelaksanaan terapi latihan menggenggam bola

karet menurut (Adi dan Kartika, 2017:3) adalah sebagai berikut :

1. Posisikan klien senyaman mungkin

2. Letakkan bola karet diatas telapak tangan klien yang mengalami

kelemahan
 82

3. Instruksikan klien untuk menggenggam atau mencengkeram bola

karet

4. Kemudian kendurkan genggaman atau cengkraman tangan

5. Instruksikan klien untuk mengulangi menggenggam atau

mencengkram bola karet, lakukan secara berulang ulang selama

durasi satu sampai dua menit.

6. Setelah selesai instruksikan klien untuk melepaskan genggaman

atau cengkraman bola karet pada tangan

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan asuhan

keperawatan pada Ny. B, yaitu pada tanggal 23 Mei 2018 sampai 31

Mei 2018. Sedangkan pada Ny. S dilaksanakan pada tanggal 23 Mei

2018 sampai 25 Mei 2018. Tujuan evaluasi keperawatan dibuat untuk

melihat sejauh mana kemampuan dan perkembangan klien.

Setelah dilakukan tindakan diatas didapatkan kedua klien tidak

mengalami perubahan yang signifikan dalam skala otot dan aktivitas.

Hal ini mungkin terjadi karena komplikasi dari penyakit sroke klien

sudah berat dimana selain mengalami kelemahan klien juga mengalami

gangguan dalam berkomunikasi. Hal ini sejalan dengan pernyataan

Prok, (2016:72) bahwa stroke menyebabkan ketidakmampuan

melakukan gerak atau motorik pada beberapa bagian anggota tubuh,

dan mengakibatkan kelemahan pada sendi yang dapat menyebabkan

kekakuan otot atau atrofi otot sehingga pasien tidak akan mampu

menggerakkan tangannya.
 83

Peneliti berpendapat latihan genggam bola bisa dilakukan pada

klien dengan stroke non hemoragik dengan kelemahan ektrimitas

dengan skala otot 3-4 dengan durasi latihan rutin 3 – 4 kali dalam

seminggu. Hal ini sesuai dengan rekomendasi dasar dalam melakukan

latihan neuromotor menurut Chaidir, Z, & Afiyah, (2015) yang

melibatkan keterampilan motorik seperti latihan keseimbangan, latihan

gerak, koordinasi dan gaya berjalan frekuensinya yang ideal adalah

sampai 3 kali perminggu, dengan waktu 15-20 menit selama sesi

latihan.

6. Pendokumentasi

Semua hasil tindakan asuhan keperawatan pada klien Ny. B

yang mulai hari kamis tanggal 23 Mei 2018 sampai dengan hari kamis

tanggal 31 Mei 2018 dan pada klien Ny. S yang dimulai hari kamis

tanggal 23 Mei 2018 sampai dengan hari sabtu 25 Mei 2018. Dilakukan

dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi dan pelaksanaan evaluasi telah

didokumentasikan sesuai dengan standar format asuhan keperawatan.

C. Keterbatasan Penelitian

Pada saat melakukan penelitian terdapat hambatan penulisan pada peneliti,

yaitu:

1. Kedua klien mengalami hambatan komunikasi sehingga sulit

berkomunikasi dengan kedua klien.

 84

2. Ny. S hanya sempat dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari karena

klien meninggal.