KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PELAKSANAAN SARANA

JAMBAN SEHAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG

PINANG TAHUN 2019

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Jumlah Anggota Keluarga :

Penghasilan (Pilih Salah Satu)

a. Kurang dari Rp 500.000

b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000

c. Rp. 1.000.000 – Rp. 5.000.000

d. Lebih dari Rp. 5.000.000

PENGETAHUAN

1. Apakah yang dimaksud dengan jamban?

a. tempat untuk membuang air besar dan air kecil

b. tempat untuk mandi

c. tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga

2. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?

a. untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BAB di

sembarang tempat

b. untuk mencegah penyebaran bau tinja

c. merupakan bagian dari suatu rumah

3. Syarat pembuatan jamban yang sehat ?

a. ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter

b. dapat dibuat dimana saja

c. ada tempat penampungan tinja dan pada jarak < 10 meter

4. Apa jenis jamban sehat?

a. jamban leher angsa

b. jamban cubluk di tanah

c. jamban empang di kolam

5. Apa bahaya yang dapat terjadi pada lingkungan jika tidak BAB di jamban?

a. terjadi penyakit, misalnya diare

b. tidak terjadi apa-apa

c. susah BAB

SIKAP

1. Menurut Bapak/Ibu sebaiknya membuang kotoran di jamban?

a. setuju

b. tidak setuju

2. Menghindari pencemaran air, jarak jamban 10 m dari sumber air?

a. setuju

b. tidak setuju

3. Buang air besar di sembarang tempat merugikan kesehatan?

a. setuju

b. tidak setuju

4. Jamban perlu disiram dan dibersihkan selesai buang air besar?

a. setuju

b. tidak setuju

5. Semua anggota keluarga berpartisipasi menggunakan jamban?

a. setuju

b. tidak setuju

6. Bapak/Ibu memberitahu anak dimana Buang Air Besar?

a. setuju

b. tidak setuju
7. Apakah Bapak/Ibu pernah ikut penyuluhan tentang memelihara jamban yang
memenuhi syarat?

a. setuju

b. tidak setuju

8. Tokoh masyarakat perlu memberikan penyuluhan jamban sehat?

a. setuju

b. tidak setuju

9. Sebaiknya memiliki tempat penampungan tinja untuk saluran peresapan

tinja?

a. setuju

b. tidak setuju

PARTISIPASI DAN TINDAKAN (PERILAKU)

1. Bagaimana partisipasi anggota keluarga menggunakan jamban?

a. sesekali memakai di jamban

b. setiap Buang Air Besar selalu di jamban

2. Apa yang dilakukan agar jamban bersih sehabis digunakan?

a. jamban dibersihkan pakai alat pembersih

b. jamban disiram air

3. Meski ada jamban, dimana biasanya Bapak/Ibu Buang Air Besar?

a. di pekarangan/di sungai
b. di jamban

4. Bila ada jamban, apa alasan Bapak/Ibu tidak menggunakannya?

a. jauh dari rumah

b. biasa Buang Air Besar di pekarangan

5. Siapa yang berpartisipasi menggunakan jamban di rumah?

a. anak-anak/orangtua

b. semua anggota keluarga

6. Bila ada anak balita, dimana biasanya Buang Air Besar?

a. di halaman/di sungai

b. di jamban

7. Apa yang dilakukan untuk mencegah penyakit akibat kotoran manusia?

a. cuci tangan dan kaki

b. setiap Buang Air Besar selalu di jamban

8. Apa yang dilakukan agar tiap anggota keluarga membersihkan jamban

a. membudayakan perilaku hidup bersih sehat

b. menugasi anggota keluarga membersihkan jamban

9. Cara mengajar anak menggunakan jamban yang benar?

a. cuci tangan pakai sabun

b. jamban disiram dan dibersihkan

10. Apa yang dilakukan melihat kondisi jamban saat ini?

a. berharap bantuan pemerintah

b. perbaiki jamban bersama

PERAN TOKOH LINTAS SEKTORAL SEBAGAI DATA PENGUAT

1. Apakah tokoh-tokoh lintas sektoral pernah menyampaikan informasi

mengenai jamban?

a. ya

b. tidak

2. Apa materi penyuluhan jamban yang disampaikan para tokoh lintas

sektoral tersebut?

a. manfaat dan fungsi jamban

b. cara memelihara jamban

c. syarat jamban sehat

3. Dimana tempat pelaksanaan penyuluhan jamban sehat oleh para tokoh lintas
sektoral tersebut?

a. di gereja/mesjid

b. di puskesmas/pustu

c. di tempat lain

4. Sejauh mana para tokoh lintas sektoral berperan mendorong Bapak/Ibu

memakai jamban?

a. sesekali hadir

b. hanya hadir tapi tidak menyuluh

c. hadir memberi penyuluhan

5. Berapa kali penyuluhan jamban sehat dalam setahun?

a. tidak ada

b. satu kali

c. 2-3 kali

Terima kasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu dalam mengisi

kuesionerini.Hormat kami, Puskesmas Panguraga