Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/Nn/An … dengan … (Diagnosa Medis)

di Ruang ... RS ...

Tanggal Masuk, Pukul :

Tanggal Pengkajian, Pukul : No.
Register :
Sumber Informasi :
Hubungan dengan pasien :

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan: kawin
Agama : Islam
Alamat : Jln Kapi sraba no 19 B
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirasuwasta
Diagnosa Medis :DM (Diabetes Militus)
Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien: Istri
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sejak 3 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mempunyai riwayat gula darah tinggi 20 tahun yang lalu dan
didiagnosis Diabetes Melitus, namun jarang kontrol ke pelayanan
kesehatan. Pasien juga mengeluh nyeri pada luka bagian kaki. Terdapat
luka pada telapak kaki sebelah kanan dan luka pada jari kaki sebelah kiri
2x4 cm2, dengan skala nyeri 7, dan warna dasar luka kuning, warna kulit
disekitar luka kemerahan. Dilakukan pemeriksaan TTV :TD=140/80 mmHg,
N=108x/menit, S=36,3o C, RR=28x/menit, GDA : 420 mg/dl, BB=68 kg,
TB=170 cm. Pasien mengeluh khawatir jika luka di kakinya tidak kunjung
sembuh, muka tampak pucat, tampak gelisah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM sejak 20 tahun yang lalu
3. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
Contoh genogram

6. Riwayat Alergi : tidak ada

Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri: baik
Harga Diri : baik
Identitas Diri :baik
Peran Diri : baik
Ideal Diri : baik
Hubungan Sosial
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik
b. Spiritual
Beragama islam
c. Kecemasan
Cemas luka tidak kunjung sembuh
d. Kehilangan (Kubbler-Ross)
Denial : -
Anger : -
Bargaining : -
Depression : -
Acceptance :
Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari: 3 x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: 1500 cc/hari
Jenis makanan : tempe, tahu, sayuran, soup, dada ayam rebus
Jenis minuman : air putih dan teh tawar
Makanan kesukaan : tempe dan soup
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: tidak ada
Diet khusus, makanan pantang: daging yang di goreng, santan, minuman
yang terlalu manis
Keterangan :-
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari: - x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: - cc/hari
Jenis makanan :-
Jenis minuman : -
Makanan kesukaan :-
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantang: -
Status Gizi : BB= 68 kg, TB= 170 cm
Interpretasi status gizi : IMT: 23,5 (normal)
Keterangan lain :-
Pola Eliminasi Di Rumah
No. Hal BAB BAK
1 Frekuensi 1x sehari 5x sehari
2 Konsistensi Padat Cair/encer
3 Jumlah 1000 cc
4 Bau Bau khas Bau khas
5 Warna Coklat Kekuningan

Di RS

No. Hal BAB BAK

1 Frekuensi - -
2 Konsistensi - -
3 Jumlah - -
4 Bau - -
5 Warna - -
b. Pola Kebersihan Diri
Di Rumah
Mandi : 2x sehari
Gosok Gigi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Gunting Kuku : 1x seminggu
Keterangan :-
Di RS
Mandi :-
Gosok Gigi :-
Keramas :-
Gunting Kuku : -
Keterangan :-
Pola Aktivitas dan Latihan Di Rumah:
Bekerja pagi sampai sore, sore latihan Gym
Di RS
 c. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang : berapa jam 3; jam berapa biasa tidur 12.00
Tidur Malam : berapa jam 8 ; jam berapa biasa tidur 22.00
Masalah Tidur : tidak ada
Keterangan : istirahat px tercukupi
Di RS
Tidur Siang : berapa jam - ; jam berapa biasa tidur -
Tidur Malam : berapa jam - .; jam berapa biasa tidur -
Masalah Tidur : -
Keterangan: -

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda-tanda vital:
TD : 140/80 mmHg Nadi : 108 x/menit
Suhu: 36,3°C Respirasi: 28 x/menit
b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit :sawo matang
Keterangan : normal
Palpasi
Kondisi Kulit: tidak ada benjolan
Turgor Kulit : < 1detik
CRT : < 2 detik
Keterangan : normal
Pemeriksaan Kepala Inspeksi
Bentuk Kepala:Simetris
Rambut : bersih rambut padat banyak uban
Massa : tidak ada
Keterangan : normal
Palpasi
Kepala: tidak ada edema/benjolan
Keterangan: normal
c. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simetris
Mata : simetris
Bola Mata : bola mata dapat mengikuti gerakan jari
 Sklera : bewarna putih
Pupil : isokor
Konjungtiva:berwarna merah muda
Keterangan :normal
Palpasi
Mata : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Keterangan :
d. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : simetris tidak ada sumbatan
Hidung : tepat berada di tengah
Keterangan : normal
Palpasi
Sinus Hidung : tidak terdapat nyeri tekan
Keterangan : normal
e. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris
Kondisi lubang Telinga: bersih tidak ada serumen
Keterangan : normal
Palpasi
Telinga : tidak ada nyeri tekan
Keterangan : normal
Pemeriksaan Mulut Inspeksi
Bibir : bibir terlihat lembab
Gigi : bersih
Gusi : tidak ada luka
Lidah : normal
Uvula : tepat berada di tengah
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
Keterangan : normal
Palpasi
Keterangan : tidak ada edema dan nyeri tekan
f. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : kulit terlihat bersih dan tidak terlihat ada nya luka.
Keterangan : normal
Palpasi
Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Vena jugularis : tidak ada pemebesaran kelenjar jugularis
Trakea : berada tepat di tengah
 Kelenjar Limfe : tidak ada pemebesaran kelenjar limfe
Keterangan : normal
Pemeriksaan Paru Inspeksi
Dada : simertis
Kondisi kulit : normal tidak ada luka
Keterangan : normal tidak ada masalah
Palpasi
Pada Dada : tidak ada pembekan / edema
Perkusi : normal sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

Suara Nafas :

g. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis :tidak tampak getaran
Kondisi kulit : sawo matang tidak ada luka
Keterangan : normal
Palpasi
Ictus Cordis : teraba tidak lebih dari 1cm
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak terdengar bunyi tambahan
BJ I : bunyi tunggal pada lcs 2
BJ II : bunyi tunggal pada Ics 3
BJ III : tidak ada bunyi tambahan
BJ tambahan : tidak ada bunyi tambahan
Keterangan : normal
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris tidak terlihat luka
Auskultasi : terdengar suara peristaltik 10xmenit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi tympani
Keterangan : normal
Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi :normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Kekuatan Otot : 5 5 5 5

Keterangan : normal
Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada benjolan
Keterangan : normal

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
GDA 420 < 140 mg/dl Tidak normal
10. Terapi
Nama & Dosis Rute Pemberian Fungsi Obat
Obat
B. Analisa Data
Nama : Tn.S No Register :
Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : DM
Tgl. Data Masalah Etiologi
24/01/ Ds: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Luka di telapak kaki
2021 pada luka di kaki sejak 3 akut dan jari kaki
minggu yang lalu
P: pasien mengeluh nyeri
pada lukanya Mikroba masuk
Q: seperti luka bakar
R: telapak sebelah kanan
dan jari kaki sebelah kiri Inflamasi
S: 7
T: hilang timbul
Tekanan pada
DO: ujung saraf
TTV: meningkat
TD: 140/80 mmHg,
N: 108 x/menit, S:36oC
RR :28x/menit Nyeri akut
BB: 86 kg,TB: 165
cm, GDA: 420 mg/dl
Pasien tampak
meringis

24/01/ Ds:
2021 pasien mengatakan Risiko Gaya hidup
mempunyai riwayat gula darah ketidakseim
tinggi 20 tahun bangan
Do: kadar Malas berolahraga
GDA= 420 mg/dl glukosa
BB= 68 kg darah
TB= 170 cm Konsentrasi lemak
IMT= 23,5 (normal) dan kalori tinggi

obesitas

sel-sel perifer gagal

merespon hormon
insulin
 resistensi insulin

hiperglikemia

risiko
ketidakseimbangan
kadar glukosa darah

24/01/ Defisiensi insulin

2021 Ds: Kerusakan
P: pasien mengatakan nyeri integritas Penurunan
adanya luka dikaki jaringan pemakaian
Q: seperti tebakar glukosa dalam
R: di telapak kaki sebelah darah
kanan dan jari kaki sebelah kiri
S: 7
Hiperglikemia
T: hilang timbul

Do:
Lama luka: 3 hari Glycosuria
Luka dikaki ukuran 2x4 cm2
Kedalaman luka: 2 cm
Warna luka kuning Osmoticdiuresis
Kulit kemerahan
GDA: 420 mg/dl
Dehidrasi

Hemokosentrasi

Trombosit

Aterokirosis
 Makrovaskuler

Ekstremitas

Gangrene

Kerusakan intergritas
jaringan

Ansietas Kenaikan kronik

24/01/ DS:
2021 Pasien mengeluh khawatir jika kadar glukosa
darah
luka di kakinya tidak kunjung
sembuh
DO:
Pasien tampak gelisah Neuropati deabetik
Muka tampak pucat
RR: 28x/menit
N: 108x/menit Pati rasa dan
TD: 140/80 mmHg kesemutan pada
ekstremitas

Terjadi luka

Risiko infeksi

Tindakan amputasi

Ansietas
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.S No Register :
Umur : 58 th Diagnosa Medis: DM

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 24/01/20 Nyeri akut b.d infeksi d.d pasien mengatakan nyeri pada luka
21 di kaki sejak 3 minggu yang lalu, P: pasien mengeluh nyeri
pada lukanya, Q: seperti luka bakar, R: telapak sebelah,
kanan dan jari kaki sebelah kiri, S: 7, T: hilang timbul, TTV:
TD: 140/80 mmHg, N: 108 x/menit, S:36oC, RR :28x/menit ,
BB: 86 kg,TB: 165 cm, GDA: 420 mg/dl, pasien tampak
meringis.

2 24/01/20 Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d

21
hiperglikemia

3 24/01/20 Kerusakan integritas jaringan b.d gangren d.d pasien

21
mengatakan nyeri adanya luka dikaki, seperti tebakar, di
telapak kaki sebelah kanan dan jari kaki sebelah kiri,skala 7,
dirasakan hilang timbul, Lama luka: 3 hari, luka dikaki ukuran
2x4 cm2, Kedalaman luka: 2 cm, Warna luka kuning, Kulit
kemerahan , GDA: 420 mg/dl, S=36oC.

4 24/01/20 Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri d.d pasien

21 mengeluh khawatir jika luka di kakinya tidak kunjung sembuh
, pasien tampak gelisah, muka tampak pucat, RR: 28x/menit,
N: 108x/menit, TD: 140/80 mmHg
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn.S No Register :
Umur : 58 th Diagnosa Medis: DM
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
DX 1 Setelah 1. keluhan nyeri 1. observasi tanda tanda
dilakukan berkurang vital (TD,S,RR,N,)
asuhan 2. meringis(-) 2.kaji skala nyeri
keperawatan 3. gelisah(-) 3.berikan teknik
selama 3x24 4.N: 80x/menit nonfarmakologis untuk
jam TD: 120/80 mmHg mengurangi rasa nyeri (
diharapkan S: 36C terapi musik, nafas
tingkat nyeri RR: 20x/mnt dalam)
yang dirasakan 5. skala nyeri 0-1 4.fasilitasi istrirahat dan
pasien tidur
menurun 5.kolaborasi pemberian
analgetik
DX 2
Setelah 1.GDA: 120-200 1. identifikasi penyebab
dilakukan mg/dl hiperglikemia
asuhan 2.pusing(-) 2. monitor kadar glukosa
keperawatan 3.lesu(-) darah
selama 3x24 3. monitor tanda dan
jam gejala hiperglikemia(
diharapkan poliuria: sering BAK,
kadar gula polifagia: sering lapar,
darah pasien polidipsi: sering haus,
menurun pandangan kabur, sakit
kepala)
4. anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dl
5. anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
6. kolaborasi pemberian
insulin
DX 3 Setelah 1.nyeri(-) 1.Melakukan perawatan luka 3
dilakukan 2. kemerahan(-) hari sekali
tindakan 3. nekrosis(-) 2.Monitor karakteristik luka,
keperawatan 4. suhu kulit: 36 oC warna, ukuran, bau, drainase
3x24 jam 5. perfusi jaringan 3.Pertahankan teknik balutan
diharapkan sedikit terganggu steril
kerusakan 5.Tempatkan alat-alat /
jaringan kulit bantalan untuk mengurangi
dapat teratasi tekanan
6. Monitor tanda dan gejala
infeksi
7.Anjurkan px dan keluarga
untuk mengetahui gejala
infeksi

DX 4 Setelah 1.gelisah(-) 1. periksa TTV (TD S, N, RR)

dilakukan 2.keluhan pusing(- 2. anjurkan posisi yang
tindakan ) nyaman( semi fowler)
keperawatan 3.muka pucat(-) 3. demostrasikan dan latih
3x24 jam 4.RR: 20x/mnt teknik relaksasi ( nafas
diharapkan TD: 120/80 mmHg dalam)
tingkat N: 80x/menit
kecemasan S: 36 oC
pasien
berkurang
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.S No Register :

Umur : 58 thn Diagnosa Medis: DM
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
24-1- 06.00 DX 1 1. mengobservasi
2021 tanda tanda vital
(TD: 120/80
mmHg,S: 36C,RR:
20x/mnt,N:
80x/mnt)
06.20 2. mengkaji skala
nyeri yang
dirasakan pasien
(Skala: 1)
3. Memberikan teknik
06.30 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri ( terapi
musik, nafas
dalam)
06.40
4. memfasilitasi
istrirahat dan tidur
08.00 5. melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik

08.20 a. mengidentifikasi
penyebab
hiperglikemia
08.30 b. mengecek kadar gula
dasar pasien
08.40 c. memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia(
poliuria: sering BAK,
polifagia: sering lapar,
polidipsi: sering haus,
pandangan kabur, sakit
kepala)
08.55 d. menganjurkan
menghindari olahraga
saat kadar glukosa
 darah lebih dari 250
mg/dl
09.10 e. menganjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
09.25 f. melakukan kolaborasi
pemberian insulin

1. Melakukan perawatan
10.00
luka 3 hari sekali,
memonitor karakteristik
luka, warna, ukuran,
bau, drainase
10.30 2. mempertahankan teknik
balutan steril
10.40 3. menempatkan alat-alat
/ bantalan untuk
mengurangi tekanan
10.55 4. Memonitor tanda dan
gejala infeksi
11.00 5. menganjurkan px dan
keluarga untuk
mengetahui gejala
infeksi

12.00 a. memeriksa TTV (TD S, N,

RR)
12.20
b. memberikan posisi yang
nyaman( semi fowler)
12.40 c. mendemostrasikan dan
latih teknik relaksasi (
nafas dalam)
F. EVALUASI
Nama : Tn.S No Register :
Umur : 58 thn Diagnosa Medis: DM
Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
25-1- 06.00 1 S :pasien mengatakan nyeri
2021 berkurang

O: skala nyeri : 0-1

Wajah tampak meringis(-)

TTV : TD :120/80 mmHg

,N :80 x/menit
S :36 o C
RR :20 x/menit
GDA: 120-200 mg/dl

A :masalah teratasi

P:hentikan intervensi

08.00 DX 2 S: pasien mengatakan sudah

tidak pusing
O: GDA: 120-200 mg/dl
Lesu(-)
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

09.00 DX 3
S: pasien mengatakan luka
belum sembuh
O: warna luka : kuning
nyeri(-)
 kemerahan pada sekitar
luka(+)
nekrosis(-)
suhu kulit: 36 oC
perfusi jaringan sedikit
terganggu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
10.00 DX 4
S: pasien mengatakan sudah
tidak cemas
O: gelisah (-)
keluhan pusing(-)
muka pucat(-)
RR: 20x/mnt
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36 oC