PEMESANAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

RSUD MUARA TEWEH

Ruangan : ………………………..
Hari/Tanggal : ……………………….
Jumlah Pasien : ……………………….
Waktu Makan : Pagi/Siang/Sore

No. NAMA PASIEN No.RM Tgl Lahir Kamar/kelas DIAGNOSA DIET KET.

Penerima Pembuat Daftar

Bagian Gizi Perawat/Bidan Jaga

…………………………………… ......................................
 CEK LIST TANDA TERIMA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH

Ruangan : …………………………..
Hari/Tanggal : …………………………..
Pramusaji : Pagi (……….), Siang (………..), Malam (…………..)

No. Nama Pasien No. RM Kamar Waktu Makan

Pagi Siang Sore Ket
Jumlah Px: Jumlah Px: Jumlah Px:
Jam : Jam: Jam:

Nama Perawat/Bidan Jaga

Paraf
 WAKTU DISTRIBUSI MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUD MUARA TEWEH

MAKAN PAGI : 06.00-07.00 WIB

MAKAN SIANG : 11.30-12.30 WIB
MAKAN SORE : 16.30-17.30 WIB