MODUL VIII BLOK 15-16 – KETUBAN PECAH DINI

PRETEST :
1. Sebutkan histologi selaput janin
2. Fungsi cairan amnion
3. Mikrobiologi penyebab infeksi dan vaginal discharge nya H—c.s.
4. Pengertian polihidroamnion dan oligohidroamnion

PRASYARAT
1. Histologi selaput janin

• Selaput Janin (200-300 μm)

o Berkembang mulai dari fertilisasi sampai 28 minggu kehamilan. Setelah
usia 28 minggu ruang amnion berkembang secara pasif yaitu dengan
terjadinya peregangan
o Lapisanya terdiri dari (fetus ke ibu):
▪ Lapisan amnion (0,08-12 mm)
✓ Avascular dan tidak memiliki syaraf
✓ Nutrisi untuk sel didapatkan dari cairan amnion
✓ Memiliki daya regang yang lebih besar dari korion
✓ Terdiri dari 5 Lapisan:
1. Epitel
❖ Terdiri dari sel-sel berbentuk kuboid dan
kolumnar diperkuat dengan desmosome dan
microvillar interdigitation yang terbentang
diatas membrane basalis.
2. Membrana basalis
❖ Terdiri dari kolagen tipe III, IV, dan glikogen
nonkolagen (laminin, nidrogen, dan
fibronektin) yang disekresikan oleh epitel
amnion.
3. Lapisan kompakta
❖ Terdiri dari kolagen tipe I, III, V, VI & fibro
nectin.
❖ Di dominasi oleh kolagen interstitial yang
membentuk kelompokan jaringan ikat.
❖ Fungsi lapisan kompakta adalah membentuk
kerangka jaringan ikat amnion.
4. Lapisan fibroblast
❖ Terdiri dari kolagen tipe I,III,VI, Nidogen,
laminin, fibronectin
❖ Lapisan yang paling tebal
❖ Terdiri dari sel mesenkim dan makrofag
5. Lapisan spongiosa
❖ Terdiri dari kolagen tipe I, III, IV,
proteoglycans
 ❖ Berada di antara amnion dan korion
❖ Lapisan ini tampak longgar karena ada
proteoglikan dan glikoprotein
▪ Korion (0,4 mm)
✓ Terdapat pembuluh darah tetapi tidak terdapat syaraf
✓ Pembuluh darah atrofi seiring perkembangan kehamilan
✓ Pembuluh darah berguna untuk memberi nutrisi untuk
korion lalu difusi ke amnion
✓ Terdiri dari 2-10 sel Polygonal

o Terdapat ruangan intermembran diantara amnion dan korion yang

memungkinkan untuk diisi oleh 200 ml cairan amnion
o Lapisan korion relative intak, sedangkan amnion dapat bergerak secara
pasif karena ada mucus dari lapisan spongiosa
o Amnion rupture biasanya disebabkan karena trauma, lapisan yang
rupture dapat membungkus, mengikat, amputasi janin.

2. Fisiologi selaput janin dan cairan amnion

• Fungsi selaput janin
o Amnion
▪ untuk penyimpanan asam arakhidonat, yaitu precursor
prostaglandin
▪ Sel-sel amnion berperan dalam sinteis protein, pertukaran air dan
elektrolit, sekresi protein dan lipid
o Korion
▪ untuk penyimpanan progesterone
▪ sintesis renin dan prostaglandin\
Selaput janin dan decidua kaya akan enzim-enzim untuk pembuatan prostaglandin
(phospholipase A2)
• Cairan amnion
o Sifat dan komposisi
▪ Reaksinya alkalis (kertas lakmus jadi biru)
▪ Berat jenis 1,007 – 1,025
▪ Bau anyir
▪ 98 – 99 % air, sisanya elektrolit, kreatinin urea, pigmen empedu,
renin, glukosa, hormone, sel janin, lanugo, dan vernix caseosa
(komposisinya berubah-ubah seiring usia kehamilan)
o Fungsi cairan amnion
▪ Memberikan ruang untuk pertumbuhan janin untuk tumbuh
dan bergerak karenan memberikan tekanan yang sama ke semua
bagian
▪ Membantu saat melahirkan dengan cara mendistribusikan tekanan
dari uterus ke janin dan tekanan membuat selaput janin terdorong
ke ostium uteri sehingga serviks terbuka
▪ Menjaga temperature dan tekanan
▪ Menjadi bantalan untuk proteksi janin
▪ Menjaga janin dari infeksi
✓ Cairan amnion mengandung transferrin untuk mengikat Fe
sehingga bakteri dan jamur tidak dapat tumbuh
✓ Asam lemak yang efek nya sebagai deterjen pada dinding
bakteri
✓ Mengandung Immunoglobulin
✓ Mengandung lisozim (bakterisidal) untuk bakteri gram +
o Regulasi (mekanismenya belum jelas):
Volume pertukaran cairan amnion kira-kira 1000 ml/ hari
▪ Produksi
✓ Dari urin janin
❖ Pada minggu ke 9 – 10 kehamilan
❖ Menghasilkan 800 -1200 ml / hari
 ✓ Produksi cairan paru
❖ Menghasilkan 200 – 400 ml/hari (setara 5-10%
berat badan janin)
✓ Intramembran
❖ Dengan cara difusi dan nondifusi
❖ melalui pembuluh-pembuluh sinusoid dari desidua
(jalur minor hanya ± 10 ml / hari )
▪ Ekskresi
✓ Penelanan/GIT
❖ Di mulai pada minggu ke 8 -11
❖ Janin menelan ± 500-1000 ml/hari pada kehamilan
akhir
✓ Intramembran (selaput janin)
❖ Berperan dalam ekskresi 200 – 500 ml /hari
✓ Kulit janin
❖ Terjadi Pada minggu ke 22-25 karena keratinisasi
belum sempurna
o Volume cairan ketuban bervariasi
▪ 3 minggu  droplet di kutub embrionik
▪ 8 minggu  7 ml
▪ 10 minggu  10 ml
▪ 16 minggu  190 ml
▪ 32 – 35 minggu  780 ml
▪ 36 minggu  1030 ml
▪ 40 minggu  790 ml
▪ 42 minggu  400 ml
Polihidroamnion/hidramnion  volume cairan amnion > 2 liter
Oligohidroamnion  volume cairan amnion < 500 ml
3. Kelainan yang berhubungan dengan KPSW (ketuban pecah sebelum waktunya)
• Hipoksia dan asfiksia
o KPSW yang diikuti oligohidroamnion atau Amniotomy dapat sebabkan
prolapse plasenta atau kompresi plasenta yang akibatnya pasokan o2 ke
janin berkurang
o Dapat dilakukan pemeriksaan :
▪ Pemantauan DJJ  Jika Takikardia perlu curiga sepsis pada
janin
▪ Pemeriksaan NST (non- stress test)  jika deselerasi/non reaktif
curiga sepsis / gawat pada janin
• Deformitas janin (Sindroma potter)
o Terjadi karena oligohidroamnion pada KPSW Preterm
o Oligohidroamnion nya berlangsung lama 3 – 19 minggu

o Terjadi retriksi pertumbuhan intrauteri seperti:

▪ Kompresi pada muka (potter facies)
✓ Lipatan epicantus menonjol
✓ Hidung rata
 ✓ Telinga lebih rendah dari normal
✓ Dagu pendek
▪ Hypoplasia paru
▪ Deformitas ekstremitas
▪ Kelainan padamata
✓ Katarak
✓ Kelainan pembuluh darah diskus optikus
✓ Prolapse lensa
▪ Kelainan Kardiovaskuker
✓ TOF
✓ VSD
✓ PDA
✓ Defek endocardium
▪ Eagle barret (Prune Belly)
✓ Abdomen yang rata
✓ Undesensus testis
✓ Ureter yang melebar
✓ Ginjal di rongga pelvis
▪ Kelainan tulang
✓ Hemivertebra
✓ Agenesis sacral
✓ Kelainan batang tubuh
o Agenesis renal bilateral dan ginjal polikistik kurangnya produksi urine
 berekurangnya cairan amnion (lihat gambar B)
SKENARIO
Anamnesis
• Wanita G1P0A0, 22 tahun, hamil 9 bulan
• KU : keluar cairan banyak dari jalan lahir
 jernih
 tidak berbau
 terus menerus menetes, tidak dapat ditahan sejak 12 jam yang lalu
 membasahi 3 kain panjang
 Mules dirasakan jarang
 Keluar lendir dan darah 8 jam yang lalu sedikit-sedikit.
• Pasien mengaku dari hasil USG terakhir didapatkan bayinya sungsang.
• Di bidan diperiksa sudah pembukaan lengkap 5 jam yang lalu, sempat dipimpin
mengedan selama 3 jam tetapi bayi masih belum lahir.
• Denyut jantung janin 125x/menit
• ketuban berwarna hijau
• Riwayat trauma seperti terjatuh disangkal.
• Pasien mengatakan berhubungan badan terakhir dengan suami sekitar 1 minggu yang lalu
• Pertama kali merasakan gerakan janin ±4 bulan yang lalu, gerakan janin masih sering
dirasakan oleh ibu seperti biasa.

• Pasien mengatakan buang air kecil

o lebih sering, sedikit-sedikit
o terasa panas saat BAK
o nyeri perut bagian bawah.
o Keluhan seperti mual, muntah, gangguan saat BAB, buang air kecil pada malam
hari disangkal.

• Pasien memiliki kebiasaan menahan buang air kecil, sedikit meminum air putih.
• Pasien mengaku lulusan SMP dan bekerja sebagai buruh kasar di sebuah pabrik tekstil
dengan jam kerja yang panjang dan melelahkan.
 o HPHT : 6 agustus 2016
o Taksiran lahir : 13 Mei 2017
o Siklus haid : teratur, 28 hari, lamanya 5 hari
o Riwayat PNC : Teratur kontroll ke bidan setiap bulan
o RPD : Hipertensi (-), DM(-), Asma (-)
o RPK : Hipertensi (-), DM(-), Asma (-)
o Riwayat KB : tidak pernah
o Riwayat Oprasi : tidak pernah
o Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alcohol (-)
o Riwayat alergi : tidak ada

Pemeriksaan fisik
Status generalis

o Keadaan umum : baik

o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital : TD :120/80 mmHg
N : 88x / min
S : 36, 9
R : 20x/ min
o Kepala : Conjunctiva anemis -/-, skleraikterik -/-
o Leher : KGB tidak teraba membesar
o Thorax : Pulmo : VBS +/+ kanan=kiri
ronkhi -/-
wheezing-/-
Cor : BJM S1S2, murmur (–)
o Abdomen : cembung gravida,
scar bekas operasi (-)
bising usus (+) normal
hepar lien tidak teraba membesar
nyeri tekan suprapubis +
ketok CVA -/-
 o Ekstremitas :
▪ Akral hangat,
▪ CRT <2”,
▪ edema -/-
▪ refleks patologis -/-
▪ refleks fisiologis +/+

Status obstetrikus

o Pemeriksaan Luar
▪ TFU : 29 cm
▪ LP : 97 cm
▪ Letak janin : memanjang
▪ His : (+) jarang
▪ BJJ : 120x/menit (12-12-12)
▪ TBBA : 2600 gram
▪ Leopold I : fundus teraba bagian keras, bulat, dan melenting
▪ Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri
▪ Leopold III : Teraba bagian lunak, kurang bundar, kurang melenting
▪ Leopold IV : konvergen
o Pemeriksaan dalam (Tidak dilakukan)
o Inspekulo
▪ Vulva/vagina : DBN
▪ Fluor :-
▪ Fluksus :+
▪ Portio : OUE : tampak keluar cairan merembes
▪ Nitrazine test : + (merah  biru)

DIAGNOSIS BANDING

• G1P0A0 Gravia 34-35 minggu dengan ketuban pecah sebelum waktunya + letka
sungsang + Kala II memanjang + ISK
 • G1P0A0 Gravida 34-35 minggu dengan ketuban pecah sebelum waktunya + letak
sungsang + prolapsus tali pusat +ISK
• G1P0A0 Gravida 34-35 mingg dengan Ketuban pecah sebelum waktunya + letak
sungsang + mekonium + ISK

KRITERIA DIAGNOSIS

• Umur kehamilan > 20 mg

• Keluar cairan ketuban dari vagina
• Pemeriksaan speculum  terlihat cairan dari ostium uteri eksterum
• Nitrazine tes +
• Mikros  lanugo dan vernix caseosa

KETUBAN PECAH DINI

DEFINISI

Merupakan rupturnya selaput janin (khorioamnion) sebelum onset persalinan (belum terjadi his)

KLASIFIKASI

▪ PPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane)  KPD pada usia kehalmilan < 37
minggu
▪ PROM (Premature Rupture of Membrane)  KPD pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan
pembukaan < 4 cm
EPIDEMIOLOGI

• Penyebab utama persalinan premature

• 30 % terjadi pada kehamilan preterm, 5-10% kehamilan aterm

ETIOLOGI

• Faktor fisiologis (membrane melemah)

• Infeksi traktus urogenitalis
• Trauma
• Iritabilitas uterus

FAKTOR RISIKO

• Infeksi Traktus Urogenitalis

• Cervical Incompetence (cervix berdilatasi dan menipis sebelum waktunya)
• Trauma
• Sosioekonomi rendah
• Malnutrisi (terutama def As. Askorbat, co/ wanita merokok)
• BMI rendah

GEJALA KLINIS

• Keluar cairan dari jalan lahir

• Cairan bersifat jernih, alkalis, bau khas air ketuban
PATOGENESIS

PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hematologi rutin
• Urinalisis rutin
• Kulture dan hitung kuman + tes resistensi dari BP Urine
• USG

PENATALAKSANAAN

1. Tujuan penatalaksanaan (tidak ada di modul)

• Menghindari komplikasi pada ibu
• Menghindari komplikasi pada fetus
2. Rencana penatalaksanaan
• KPSW preterm, aterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke RS
• Jika terdapat prolapses tali pusat :
 o Saat merujuk posisi panggul lebih tinggi dari badan kalau bisa seperti
sujud
o Dorong janin ke atas agar tali pusat tidak tertekan janin
o Tali pusat di vulva lapisi kain hangat dilapisi plastic
• Tentukan perlu perawatan konservatif atau aktif
o Indikasi pengelolaan Konservatif:
▪ Usia kehamilan 28 – 36 minggu (terkadang usia > 34 minggu
dipertimbangkan untuk pengelolaan aktif)
▪ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
▪ Belum inpartu
o Indikasi pengelolaan Aktif:
▪ Usia kehamilan 20 -28 minggu/ >37 minggu (dapat dilakukan juga
jika sudah > 34 minggu)
▪ Ditemukan adanya infeksi intra amnion (sejak awal atau pada
perawatan konservatif)
✓ Fluksus bau
✓ Demam
✓ Leukositosis
▪ Gawat Janin TANPA MELIHAT UMUR KEHAMILAN
▪ Sudah inpartu
3. Pengelolaan Konservatif
• Ibu harus dirawat di RS selama 2 hari
• Dilarang melakukan pemeriksaan dalam kecuali kehamilan ingin diterminasi
(ditakutkan menambah bahaya infeksi)
• Observasi adanya amnionitis / infeksi lainya, tanda infeksi seperti :
o Demam >38 derajat
o Takikardia
o Leukositosis
o Nyeri pada Rahim
o Secret vagina purulent
• Observasi adanya tanda – tanda persalinan
 • USG untuk menilai kondisi janin
• Pasien rawat jalan di edukasi untuk:
o tidak coitus,
o irigasi vagina
o control lebih sering setiap minggu
o apabila ada tanda-tanda infeksi, gerak janin menurun, harus periksakan ke
RS
o kick count test
• Farmakologis:
o Antibiotik profilaksis
▪ Paling lambat 6 jam setelah ketuban pecah
▪ Bisa diberikan Penisilin prokain / ampisilin/ amoksisilin/
sefalosporin
Ampisilin  4 x 500 mg
Eritromisin  4 x 500 mg 3 – 5 Hari
Metronicazole  2 x 500 mg
o Tokolitik
▪ Dapat di berikan injeksi bicasma / salbutamol/ alupent/ MgSO4 40%
o Steroid (untuk pematangan paru janin)
▪ Untuk kehamilan 24-34 minggu
✓ Betametason single dose 12 mg/ day (selama 2 hari)
✓ Deksametason IM 5 mg / 6 jam

4. Pengelolaan Aktif
• Cek skor pelvik (bishop) harus >5
• Jika <5 lakukan pematangan serviks lalu induksi
• Jika gagal  Sectio Caesar
 Cek skor pelvik

>5 <5

Induksi Pematangan serviks

persalinan

Berhasil Gagal

Section caesar

• Farmakologis :
o Kehamilan 20 – 28 minggu
▪ Misoprostol 100 μg intravaginal  diulang 1x lagi 6 jam setelah
pemberian yang pertama
ATAU
▪ Pemasangan batang laminaria selama 12 jam
ATAU
▪ Oksitosin 5 IU  dalam dextrose 5% mulai dari 20 tetes – 60 tetes
/ menit  dinaikan tiap 15 menit
▪ Histerektomi apabila melahirkan pervagnam gagal atau indikasi
ibu
o Kehamilan >28 minggu
▪ Misoprostol 50 μg intravaginal  diulangi 1x lagi 6 jam setelah
pemberian yang pertama
▪ Oksitosin 5 IU  dalam dextrose 5%
mulai dari 20 tetes – 60 tetes / menit untuk primi dan multipara
 mulai dari 20 tetes – 40 tetes / menit untuk grandemulti
Lakukan sebanyak 2 labu, dengan jeda 2 jam
▪ Sectio Caesar jika pervaginam gagal

PENCEGAHAN

• Jaga hygne daerah genital

• Nutrisi cukup
• Tidak merokok
• Menggunakan tetrasiklin dan inhibitor sintetik matriks metalloproteinase (batimastat)

Note: matriks metalloproteinase berperan dalam degradasi matriks ekstracelluler yang terjadi di
periodontitis, arthritis, dan KPSW. Tapi belum terbukti untuk mencegah KPSW
KOMPLIKASI

• Persalinan premature
• Sindrom deformitas janin
• Prolapsus tali pusat
• Hipoksia dan asfiksia
• Infeksi

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : tergantung kasus, pada:

• Kehamilan >32 mg prognosis baik selama tidak ada komplikasi

• Kehamilan trimester 2 prognosis kurang baik karena terjadi
oligohidroamnion yang ber efek ke hypoplasia paru

Quo ad Sanationam : Dapat berulang 21 – 32 %

Quo ad Functionam : ad Bonam