LAPORAN HARIAN DI RUANGAN IGD DI RSUD dr. H.

SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

DI SUSUN OLEH :

NUR MINA
NIM : 11409718056

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA

TAHUN AJARAN 2020-2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Mina

Nim : 11409718056
Tingkat : III

Telah menyelesaikan Laporan Harian di RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

Banjarmasin, 20 Januari 2021

Mahasiswa

Nur Mina
Nim. 11409718056

Mengetahui
Pembimbing Akademi Pembimbing Lahan

Hj.Tri Mawarni S.Kep.,Ns.M.Kep

NIP. 197404032001122002
Nama Mahasiswa : Nur Mina
NIM : 11409718056
Ruangan : IGD
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Januari 2021
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : An.S
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan :-
Agama : Islam
Alamat : Jn.Jawa
Tanggal/Jam Masuk : Rabu, 20 Januari 2021
Jam Pengkajian : 10.30 WIB
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Ibu
II. Keadaan umum pasien
Keadaan umum pasien baik. Penampilan pasien cukup rapi. Tingkat
kesadaran dengan GCS : E4,M5,V6 (15) composmentis
TTV :
TD : 89/71 mmHg S : 36, 4 ° C
N : 108 x/m SPO2 : 99 %
RR : 30 x/m
Keluhan Utama
Mual muntah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pasien masuk RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas Rabu, 20 Januari 2021 jam 10:30 wib. Pasien mengatakan mual muntah
2 kali sejak jam 09.00 wib pada saat di rumah,pasien merasakan sakit perut
 terasa melilit sampai berkeringat dingin,dan pada saat di ruangan pasien muntah
3 kali bewarna kuning.
Riwayat penyakit dahulu
Orang tua pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
yang di deritanya.
Riwayat Keluarga
Orang tua pasien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit keluarga atau keturunan.
III. Data Fokus
1. Primary Survey
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing : Pasien bernafas spontan R : 30 x/m
c. Circulation : Nasi: 108 x/m
d. Disability : GCS : E4,M5,V6 (15) Composmentis
e. EKG :
2. Secondery survey
Inspeksi : Dada simetris
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Pergerakan Simetris
Data Pengkajian Masalah Keperawatan :
Data Subjektif
- Pasien mengatakan mual muntah
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- TTV : TD : 89/71 mmHg
N : 108 x/m
R : 30x/m
S : 36,4℃
IV. Analisa data

Data Problem Etiologi

Ds: Perubahan nutrisi kurang Anoreksia,

- Pasien mengatakan mual muntah dari kebutuhan tubuh mual,muntah
DO:
- Pasien tampak lemah
- Warna muntah pasien berwrna kuning
- Pasien muntah sebanyak 3 kali
- TTV : TD : 89/71 mmHg
N : 108 x/m
R : 30x/m
S : 36,4℃

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan:
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubangan dengan
anoreksia,mual,muntah.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam di harapkan pasien
dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Krikteria Evaluasi :
a. Pasien mengatakn mual muntah hilang
b. Pasien dapat mempetahankan makanan yang masuk
Intervensi:
Intervensi Rasional
a. Mengukur TTV a. Untuk mengetahui TTV pasien
b. Berikan makanan sedikit tapi sering dalam rentan normal atau tidak.
c. Berkolaborasi dengan dokter/perawat b. Porsi kecil dapat meningkatkan
dalam memberikan obat Ondensetron 5 masukan makanan
mg,renitidin 40 mg. c. Untuk membantu megurangi mual
muntah pasien.

VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Senin, 20 januari 2021 a. Mengukur Tanda-tanda S:
11:50 vital pasien. - Pasien mengatakan
b. Memasak infus kaen mul muntah
3B 1000 CC/Jam berkurang
c. . Berkolaborasi dengan O:
dokter/ perawat dalam - Pasoen tampak
memberikan obat lemah
ondensetron mg,ranitidine - TD : 89/70mmHg
2x30g,metamizol 3x200g, N : 99x/m
R : 30 x/m
S : 36,3 ° C
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi