INTERVIEW FUNGSI DARI PERILAKU

Nama Anak : Bayu

Umur : 7 November 2014 / 5,5 th
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal Interview : 20 September 2020
Nama Terapis : Rina
Nama Yang Di interview : Mama
Hubungan Dengan Anak : Terapis

1. Apakah ada kemungkinan masalah perilaku karena kondisi kesehatan? Ya/Tidak

____________________________________________________________________________________
__________Tidak_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Apakah ada kemungkinan masalah perilaku karena merasa kesakitan atau tidak nyaman (sakit perut,
sakit kepala, sulit bab, sakit telinga, etc). Ya/Tidak
____________________________________________________________________________________
____________Tidak___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Apakah masalah perilaku terjadi ketika anak lapar, haus atau akibat dari makan makanan tertentu?
Ya/Tidak
____________________________________________________________________________________
_________ya,_lebih sering tertawa, lebih sering melompat dan terkadang flapping_________________
____________________________________________________________________________________

4. Apakah masalah perilaku karena efek samping dari obat-obatan atau terlupa minum obat-obatan?
Ya/Tidak
____________________________________________________________________________________
__________Tidak_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Apakah masalah perilaku ada hubungannya dengan kebiasaan tidur, missal kurang tidur, sulit tidur,
tidur kurang nyenyak, dll? Ya/Tidak
____________________________________________________________________________________
__________iya, anak mengalami sulit tidur_________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Definisi Perilaku Yang Mengganggu

 Ketika melihat kendaraan misal ; sepeda, mobil, truck yang lewat depannya dia langsung
tantrum ; jingkrak-jingkrak melompat sambil tertawa tidak terkontrol seperti kegirangan dan
berlarian pegang benda disekitarnya
 Suka mencubit dan suka meremas seperti gemes dan sambil menggerut-gerut kan gigi (krek
krek)
 Melemaskan badan ketika disuruh menulis (menebali tegak lurus, menebali garis miring)
Frekuensi dari perilaku (lingkari) setiap jam/setiap hari/setiap minggu/kurang dari seminggu

Siapa yang hadir saat terjadinya perilaku :

- Mama
- Terapis

Jam berapa? 09.00 WIB , pada saat terapi

NO ANTECEDENT BEHAVIOR CONSEQUENCES

(Sebelum Behavior) (Sesudah Behavior)
1. Mobil / sepeda lewat Tantrum Mama bilang stop dan
depan center / lewat menjelaskan itu mobil/
depan rumah sepeda

2. Ketika diberi tugas apapun Menggerutkan gigi (kayak Terapis bilang tidak dan
(mewarnai, menebali, orang gemes) sambil tetap meyuruhnya
menyunsun balok, tangannya mencubit kecil menyelesaikan tugas
meronce) dengan prompt

3. Ketika disuruh menulis / Badan lemes Terapis bilang tidak

memegang pensil dengan mengambil pensil
dan menyuruh pegang
sambil memeluknya dari
belakang agar tubuhnya
tidak lemes tetap dalam
posisi duduk kepala tegak