REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA

PUSKESMAS :
BULAN :

Sasaran Ibu Hamil Maternal Deteksi Resiko Tinggi Neonatus

Pers Oleh Nakes Persalinan Oleh D
K1 K4 Oleh Nakes Oleh Masyarakat KN 1 (6-48 jam) KN 2 (3-7 HR) KN 3 (8-28 HR)
Neona
No DESA / KEL Ibu Ibu Bumil Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Bln Lalu Bln Ini Kumulatif Bln Lalu Bln Ini Kumulatif Bln Lalu Bln Ini Kumulatif Kumulatif Kumu
Bayi tal Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Hamil Bersalin Resti ABS ABS ABS Bln Ini
Resti Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % L P L P L P L P L P L P Lalu ABS % Lalu Ini ABS
L+P % L+P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10 Jumlah

......................................................2021
Mengetahui,
Kepala Bidan Koordinator

NIP.
Dukun

ulatif

%
49

1
 REKAPITULASI LAPORAN KHUSUS KIA

PUSKESMAS :
BULAN :

Jumlah Kunjungan Jumlah T. Persalinan J. dikunjungi

J. Bumil yg diperiksa J. Bumil yg diperiksa J. Bumil yg J. Bumil Jarak Jumlah Bayi Lahir Jumlah Bayi BBL J. Buteki
Bumil Ibu Hamil J. Bumil J. Bumil J. Bumil T > J. Bumil Diimunisasi Persalinan Oleh Nakes Buteki
umur (TH) umur (mgg) diperiksa Hamil Kehamilan
No DESA/KEL yg punya Tr. III BB Tb 145 160/65 ditolong Non
Buku KIA <45 kg cm mmHg Tenaga Fasilit Hidup Mati >2500 <2500
Baru Lama <20 20-35 >35 TT5 Fasilita <42 >42 Baru Lama
0-12 13-24 >24 1 2-4 >5 <2 thn >2 thn TT1 TT2 TT3 TT4 Kesehatan as
Thn thn thn (booster) s L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

10 Jumlah

Catatan : 1. Kolom 24 & 25 adalah tempat persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (kolom 23), jadi KOLOM 23 = kolom 24+25 (persalinan oleh Dukun jelas tidak disarana)
2. Jumlah BBL & BB >2500 & <2500 (kolom 30-33) dipisahkan jenis kelaminnya
3. Kolom 23 & 24 sama dengan format PWS KIA kolom 43-51
 REKAPITULASI LAPORAN KHUSUS LANJUTAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :

Tenaga Dukun Jumlah Bayi Cakupan Cakupan Pelayanan Kunjungan Apras Cakupan Apras (60-71
Jumlah Kesehatan Anak Anak blt/ Jumlah TK J. Guru TK
Desa J. Kls Bumil Pelayanan Balita (0-59 umur 5-8 tahun Jumlah Kunj. bln) dilayani SDIDTK
J. Peminat Posko, Balita Umur 1 - 5 apras yang Jumlah
No Desa/Kel Total Melaksanaka dibina Umur 0-6 bln ASI Kesehatan Bayi bln) punya Pet. Kesh ke minimal 2X
Bermitra Kls Bumil (org) Polindes, % tahun tumbuh yg Murid TK TK (kali) Yang
Dukun n P4K (wadah) yg direcall ekslusif Buku KIA L P L + P kembang yang ada Terlatih
Pustu L P L+ P L P L+ P diawasi ada L P L+ P
1 2 38 39 40 41 42 43 51 52 53 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

Jumlah

Catatan : Kolom 38 & 39 adalah dukun yang bermitra denga bidan (yang pernah mengikuti pertemuan kemitraan bidan-dukun)
 LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :

Pemberian FE Bumil Cak. Penangan Komplikasi Rujukan Resti Pencegahan malaria melalui kehamilan (PMDK)
Neonatal Kunjungan Nifas Neonatal Bumil diperiksa
Jumlah Anemia Bumil
No DESA / KEL I II III Vit. A Ibu Nifas darah Kelambu Bumil diberikan Bumil diberikan
Bumil Obstri % Maternal % Seropoatif
(30 Tab) (60 Tab) (90 Tab) L P L+ P % KF-1 KF-2 KF-3 L P L+ P % Berinsektisida obat ACT/Kina kelambu
Malaria
RDT Mikroskop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Jumlah
 LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS :
BULAN :

Lahir Mati Kematian Neonatal Kematian Perinatal Kematian Maternal Kematian Balita Kematian Umum
T4 Meninggal
Umur Sebab Kematian Umur 12 bln - 59
Umur 29 hr - 11 bln Sebab Kematian Kejadian Sebab Kematian Sebab Kematian Umur
0-6 hari 7-28 hari bln
No DESA / KEL Nama Pasien Pustu/ Puskes Kel.
Rumah RS Tetanus infeksi/ Masalah Puskesma Total Total
Polindes mas BBLR Asfiksia Konginet ikterus lain-lain Rumah Pneumoni Kel. Sal. Kel. Saat Saat Eklampsi Partus Lain-
L P L P neunatorum sepsis Laktasi s L P Diare Tetanus Lain-lain Saat Bersalin Infeksi Abortus Lain-lain L P ISPA Diare Malaria Campak DBD 5-6 6-14 14-44 >44
al a Cerna Saraf Hamil Nifas a Lama lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Jumlah
10

Catatan : 1. Perhatikan pada kolom lahir mati (kolom 3-60) dan kolom kematian neonatal (kolom 7-10) jangan sampai terjadi laporan duplikasi kematian
2. Pada kolom lain-lain (kolom 16, 26, 38, 43) ditulis jenis penyebabnya

......................................................2021
Mengetahui,
Kepala Bidan Koordinator

NIP.
PUSKESMAS :
BULAN :
Form 5 Antenatal Terpadu

Integrasi Program
Hb KEK Protein Urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam kehamilan
Ibu Hamil HIV (+)
Ibu hamil Ibu hamil
No DESA / KEL Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu hamil
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LILA Diperiks GD >140 datang Ibu hamil Persalinan diperiksa Ibu hamil Ibu hamil hasil
Positif (+)Diperiksa ditawarkan hasil tes mendapat Persalinan mendapatkan Mendapatkan diperiksa Obat **
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LILA <23,5 cm) a g/dl dengan HIV di tes HIV Parabdomena mikroskopis malaria dahak TB (+)
Tes HIV HIV (+) kan ART Pervaginam kelambu Kina/ACT dahak
(+) n /RDT

Jumlah
PUSKESMAS :
BULAN :
Form 5 Antenatal Terpadu

Integrasi Program Pelaksanaan Kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis NB dalam
Pencegahan IMS dalam kehamilan Jumlah ibu Jumlah Bidan
kehamilan Jumlah kelas Jumlah suami/
Kecacingan Ibu hamil hasil Puskesmas yang hamil yang yang
No DESA/KEL Ibu hamil ibu hamil keluarga yang
dalam tes Ibu hamil Ibu Hamil Ibu hamil melaksanakan mengikuti melakukan
diobati Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil yang mengikuti kelas
Kehamilan Ankyloatoma (+) hasil tes IMS diperiksa hasil Tes Heb kelas ibu hamil kelas ibu kelas ibu
diperiksa IMS diobati diobati terbentuk ibu hamil
(+) Hepatitis B B (+) hamil hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10 Jumlah

Catatan : 1. Total akseptor (baru+aktif => kolom 7 - 20) tidak melebihi sasaran PUS (kolom 4), Jika berlebih crossceck kembali pada kolom Drop Out (kolom 25)
2. Total PUS Miskin Ber-KB (kolom 21) tidak melebihi sasaran PUS miskin (kolom 5)
3. Total PUS 4 T ber-KB (kolom 22) tidak melebihi sasaran PUS 4 T (kolom 6)
4. Total penggunaan (kolom 26-30) tidak melebihi total pengunaan (kolom 31-35) kemudian cek kembali kolom sisa
 LAPORAN KESEHATAN KELUARGA

PUSKESMAS :
BULAN :

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta KB Baru/Aktif menurut Jenis Alkon yang digunakan Pelayanan KB Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
Jumlah IUD MOP MOW IMP STK PIL Kondom PUS PUS 4 KB Peneriman Penggunaan Sisa
No Desa / Kel. PUS PUS 4 Kegu Komp Drop
Penduduk PUS Miskin T Ber- Pasca Kondo Kondo Kondo
Miskin T Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Salin guran likasi Out IUD Implan PIL Suntik IUD Implan PIL Suntik IUD Implan PIL Suntik
Ber-KB KB m m m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

2
3
4

6
7

9
Jumlah
10

Catatan : 1. Total akseptor (baru+aktif => kolom 7 - 20) tidak melebihi sasaran PUS (kolom 4), Jika berlebih crossceck kembali pada kolom Drop Out (kolom 25)
2. Total PUS Miskin Ber-KB (kolom 21) tidak melebihi sasaran PUS miskin (kolom 5)
3. Total PUS 4 T ber-KB (kolom 22) tidak melebihi sasaran PUS 4 T (kolom 6)
4. Total penggunaan (kolom 26-30) tidak melebihi total pengunaan (kolom 31-35) kemudian cek kembali kolom sisa
 GAMBARAN SARANA DAN KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS :
BULAN :

Σtenaga terlatih tata Tenaga Bidan Tenaga Dukun

Sarana Puskesmas Σtenaga puskesmas terlatih Σtenaga Puskesmas terlatih Σpuskesmas memiliki Σtenaga Puskesmas terlatih Σtenaga Jumlah
laksana KIA Jumlah Bidan Bidan di Desa
Askaia BBLR tenaga terlatihMTBS SDIDTK puskes Dokter Total
No DESA/KEL Mampu Mampu Total Ket
Rawat Melaksana Mampu terlatih Perawat/ Puskesma Tinggal di Mampu Punya Perawat Bermitra
Total laksana laksana Dokter/Drg Total Bikor Total Telah APN Dukun
Inap kan MTBS PONED Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat < 3 Orang≤ 3 Orang Dokter Bidan Perawat PKPR Bidan s Desa GDON Bidan KIT
PKPR kasus KIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

9
Jumlah

Catatan :
 FORMAT LAMPIRAN NAMA - NAMA IBU HAMIL K1

PUSKESMAS :
BULAN :

No Nama Ibu/Suami GPA Umur Ibu Usia Kehamilan Alamat

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA PERSALINAN

PUSKESMAS :
BULAN :

Tempat Bersalin Jenis Klaim

jenis kelamin Tanggal
No Nama Pasien/Suami Alamat Klinik Nama Petugas Ket.
bayi Bersalin Rumah Sakit Puskesmas Poskesdes Pustu Polindes Lain-Lain Askes Jampersal Jamkesmas
bersalin

10

11

12

......................................................2021
Mengetahui,
Kepala Bidan Koordinator
NIP.