Jurnal Akademi Internasional Periodontologi 2014 16/2: 50–54

Perawatan Tato Amalgam dengan Subepithelial

Connective Tissue Graft dan Acellular Dermal
Matrix
Vivek Thumbigere-Math dan Deborah K. Johnson

Divisi Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Minnesota,

Minneapolis, MN

Abstrak

Seorang wanita berusia 54 tahun dirujuk untuk perawatan tato amalgam besar yang melibatkan mukosa
alveolar antara gigi # 6 dan # 9. Lesi telah ada selama lebih dari 20 tahun setelah perawatan endodontik gigi #
7 dan # 8. Pendekatan bedah dua tahap digunakan untuk menghilangkan pigmentasi, dimulai dengan
pengangkatan fragmen amalgam dari tulang yang mendasari dan penempatan cangkok jaringan ikat
subepitelial dan matriks dermal aseluler untuk meningkatkan ketebalan jaringan lunak yang berdekatan dengan
amalgam. Setelah 7 minggu penyembuhan, gingivoplasty dilakukan untuk mengangkat jaringan berpigmen di
atasnya. Pada kunjungan tindak lanjut 21 bulan, pasien menunjukkan jaringan lunak yang tampak alami tanpa
bukti tato amalgam.

Kata kunci: Tato amalgam; korupsi; jaringan ikat; matriks dermal aseluler; pigmentasi; tato

pengantar Tato amalgam seringkali tidak memerlukan perawatan, karena

merkuri yang ada dalam amalgam gigi tidak dalam keadaan bebas
Tato amalgam adalah gejala sisa perawatan gigi yang tidak disengaja.
dan tidak menimbulkan bahaya kesehatan. Namun, tato amalgam di
Hasil tato amalgam dari pengendapan amalgam gigi yang tidak
daerah estetika bisa menjadi perhatian kosmetik, terutama untuk
disengaja di dalam mukosa mulut atau tulang alveolar selama prosedur
pasien dengan garis senyum tinggi. Berbagai teknik telah dijelaskan
gigi. Seiring waktu, partikel logam dari amalgam gigi larut ke dalam
untuk merawat tato amalgam tergantung pada ukuran, lokasi, dan
jaringan lunak, menyebabkan perubahan warna (Buchner dan Hansen,
kompleksitasnya (Griffin dkk., 2005; Shah dan Alster, 2002; Shiloah dkk.,
1980; Harrison dkk., 1977).
1988). Penatalaksanaan lesi besar menjadi tantangan jika
ketersediaan jaringan donor terbatas. Kekurangan ini dapat diatasi
Secara klinis, tato amalgam muncul sebagai pigmentasi
dengan memanfaatkan allografts seperti matriks dermal aseluler.
asimtomatik biru-hitam atau biru-abu-abu, paling sering melibatkan
Laporan kasus ini menyoroti prosedur pembedahan dua tahap untuk
permukaan gingiva (Buchner dan Hansen, 1980; Neville, 2008). Secara
pengelolaan tato amalgam besar di zona estetika menggunakan
radiografis, mereka tampak sebagai partikel radiopak di lokasi lesi,
matriks dermal aseluler.
tetapi dalam banyak kasus partikel ini terlalu kecil atau terlalu
menyebar untuk diidentifikasi (Neville, 2008). Pemeriksaan mikroskopis
mengungkapkan fragmen padat gelap atau banyak butiran halus yang
tersebar di sepanjang bundel kolagen dan di sekitar pembuluh darah,
Deskripsi Kasus
sering kali dikelilingi oleh infiltrat inflamasi (Buchner dan Hansen, 1980;
Seorang wanita Kaukasia berusia 54 tahun dirujuk untuk perawatan
Harrison dkk.,
tato amalgam besar yang melibatkan mukosa alveolar antara gigi # 6
dan # 9. Riwayat medis masa lalunya signifikan untuk epilepsi
1977; Neville, 2008).
(episode terakhir di
1995), gastritis kronis, stomatitis herpes, dan sindrom kaki gelisah,
yang dapat dikontrol dengan pengobatan. Daftar obatnya yang
sekarang termasuk: esomeprazole, ranitidine, sucralfate, valacyclovir
dan pramipexole.
Korespondensi ke: Vivek Thumbigere-Math, BDS, PhD, Asisten Profesor Riwayat gigi menunjukkan bahwa pasien mengalami patah tulang
Tambahan, Divisi Periodontologi, Ilmu Perkembangan dan Bedah, Fakultas gigi # 7 dan # 8 yang traumatis lebih dari 20 tahun yang lalu. Setelah
Kedokteran Gigi Universitas Minnesota, 515 Delaware Street SE, Minneapolis,
kejadian ini, terapi saluran akar dilakukan dan mahkota dipasang.
MN 55455. Telp: 612- 625-6155 / Faks: 612-626-3076 . Email:
thumb002@umn.edu Beberapa tahun kemudian,

© Akademi Periodontologi Internasional

 Thumbigere-Math dan Johnson.:Pengobatan Amalgam Tattoo 51

dia menjalani reseksi ujung akar gigi # 7 dan # 8, setelah itu
dia mulai memperhatikan lesi berpigmen. Akhirnya, gigi # 7
dan # 8 dicabut. Pemeriksaan klinis menunjukkan lesi
berpigmen kebiruan berukuran 18 x 10 mm pada mukosa
alveolar antara gigi # 6 dan # 9 ( Gambar 1A). Lesi semakin
gelap dan membesar sampai mencapai ukuran sekarang.
Meskipun asimtomatik, pigmentasi secara estetika tidak
menarik bagi pasien.
Mengingat penampilan klinis, riwayat gigi masa lalu, dan adanya
fragmen radiopak yang konsisten dengan penyebaran amalgam,
biopsi untuk memastikan diagnosis
Gambar 1:
tato amalgam dianggap tidak perlu. Setelah membahas risiko
yang mungkin terjadi, termasuk pengangkatan pigmentasi dan
pembentukan bekas luka yang tidak tuntas, pasien awalnya
menyetujui rencana perawatan bedah dua tahap. Setelah
pemberian anestesi lokal, insisi sulcular dibuat pada gigi # 6
dengan insisi crestal di daerah gigi # 7 dan # 8. Sayatan
vertikal yang melepaskan papilla dibuat pada permukaan
mesial gigi nomor 9, yang melampaui sambungan
mukogingiva. Sayatan pelepas vertikal kedua dibuat pada
permukaan distal gigi # 6 (satu permukaan gigi di luar area
berpigmen). Penuh

SEBUAH B

C D

E
Gambar 1: A) Presentasi awal tato amalgam (18 x 10 mm) yang dihasilkan dari operasi resektif ujung akar yang dilakukan 20 tahun sebelumnya. B)
Pencangkokan jaringan ikat subepitel yang ditempatkan di atas situs penerima setelah bekas fragmen logam di tulang dihilangkan. C) Karena
ketersediaan jaringan donor yang terbatas, matriks dermal aseluler juga ditempatkan di atas cangkok jaringan ikat subepitel untuk lebih mempertebal
jaringan ikat di bawahnya. D) Tempat pembedahan setelah fase pencangkokan pertama, ditutup dengan jahitan polytetrafluoroethylene (e-PTFE) dan
jahitan chromic gut 5-0. E) Dua minggu penyembuhan pasca operasi tanpa bukti adanya pencangkokan atau pengelupasan
52 Jurnal Akademi Internasional Periodontologi (2014) 16/2

ketebalan flap dipantulkan dan setiap jejak fragmen logam di
tulang dihilangkan menggunakan instrumen tangan dan rotari
dengan irigasi berlebihan. Cangkok jaringan ikat subepitelial
setebal 2 mm yang diambil dari langit-langit kiri ditempatkan di
atas situs penerima di area gigi # 7 dan # 8 ( Gambar 1B). Disadari
bahwa jaringan donor tidak memadai dalam kaitannya dengan
ukuran lesi (pigmentasi meluas melalui seluruh ketebalan
jaringan lunak dari epitel ke periosteum di sepanjang area gigi #
6 hingga # 9). Atas keberatan pasien untuk mengambil cangkok
jaringan ikat lain dari situs kontralateral, matriks dermal aseluler
(AlloDerm, LifeCell Corporation, NJ) digunakan di atas cangkok
jaringan ikat subepitel untuk lebih mempertebal jaringan ikat di
bawahnya ( Gambar 1C).
Kedua cangkok diamankan secara terpisah dengan jahitan chromic gut
5-0. Sebuah pelepasan periosteal dilakukan dan kemajuan koronal dari
flap diperoleh. Penutupan primer dicapai dengan jahitan
polytetrafluoroethylene (e-PTFE) (GORE-TEX, WL Gore) dan jahitan
chromic gut 5-0 ( F F saya saya g gu u r r e e 1D
2 :). Pasien diberi resep ibupro-
fen (600mg) dan acetaminophen (500mg) dengan kodein (5mg) untuk
manajemen rasa sakit bersama dengan amoksisilin (500
mg) dan paket dosis medrol (metilprednisolon oral dikurangi dalam
satu minggu). Pasien diinstruksikan untuk berkumur dua kali sehari
dengan 0,12% chlorhexidine gluconate selama 2 minggu.
Penyembuhan pasca operasi ( Gambar 1 E) lancar, tanpa paparan
graft atau pengelupasan, dan jahitan dilepas setelah 2 minggu.
Tujuh minggu setelah pembedahan pertama, pasien kembali ke
klinik untuk pengobatan tahap kedua ( Gambar 2A). Jaringan lunak
dievaluasi untuk memastikan bahwa ketebalan telah meningkat 2-3 mm
setelah pencangkokan. Pada kunjungan ini, gingivoplasti dilakukan
dengan menggunakan bur berlian berkecepatan tinggi dengan irigasi
berlebihan untuk menghilangkan sekitar 0,5 mm jaringan berpigmen di
atasnya. Jaringan berpigmen telah dihilangkan seluruhnya,
memperlihatkan cangkok di bawahnya ( Gambar 2B). Hestasis lengkap
dicapai dan lapisan selulosa teroksidasi (Surgicel, Ethicon, Inc., sebuah
perusahaan Johnson & Johnson; NJ) diaplikasikan ke tempat
pembedahan, di mana gel sianoakrilat diaplikasikan. Pasien kembali
diresepkan ibuprofen (600 mg) untuk manajemen nyeri.
Sekitar 5 minggu kemudian, seluruh area pembedahan
ditutupi oleh epitel baru. Pada janji tindak lanjut 10 dan 21
bulan, tidak ada bukti

SEBUAH B

C D
Gambar 2: A) Tempat pembedahan 7 minggu setelah pencangkokan. B) Tujuh minggu setelah pencangkokan, gingivoplasti dilakukan untuk
mengangkat jaringan berpigmen di atasnya. Perhatikan cangkok yang mendasari dari operasi awal sekarang terbuka. C) Pada 10 bulan kunjungan
tindak lanjut, tidak ada bukti pigmentasi sisa. D) Restorasi akhir dan penampilan klinis pada 21 bulan setelah okulasi. Perhatikan perubahan warna
antara jaringan asli dan situs yang dicangkokkan.

pigmentasi samping ( Gambar 2C dan 2D) dan pasien senang
dengan hasilnya. Seperti yang diharapkan, ada sejumlah
pengurangan ketebalan selama tahun pertama pencangkokan
karena penyusutan matriks dermal aseluler; namun,
ketebalannya stabil setelah satu tahun.
Diskusi
Insiden tato amalgam telah dilaporkan sekitar 8% pada sampel
yang disurvei sebelumnya (Buchner dan Hansen, 1980; Owens dkk.,
1992). Tato amalgam bisa menjadi perhatian estetika, terutama
jika terletak di daerah anterior rahang atas. Berbagai teknik telah
dijelaskan untuk pengelolaan tato amalgam tergantung pada
ukuran, lokasi dan kompleksitasnya (Griffin
dkk., 2005; Shah dan Alster, 2002; Shiloah dkk., 1988). Lesi superfisial kecil
dapat diangkat menggunakan instrumen putar (bur bulat atau berlian)
dalam bentuk gingivoplasti terlokalisasi. Namun, lesi yang besar
membutuhkan penanganan lanjutan. Kissel dan Hanratty menggambarkan
perawatan bedah dua tahap di mana cangkok jaringan ikat ditempatkan
jauh ke area berpigmen diikuti oleh gingivoplasti jaringan di atasnya (Kissel
dan Hanratty, 2002). Meskipun teknik ini menghasilkan hasil yang baik
dengan jaringan parut yang minimal dan warna yang cocok, keterbatasan
ketersediaan jaringan donor dapat merugikan. Shiloah dkk. menggunakan
cangkok jaringan lunak bebas epitelisasi untuk mengobati tato amalgam
(Shiloah dkk., 1988). Cangkok jaringan lunak bebas berepitelisasi
ditempatkan di atas tulang kuret di regio anterior rahang atas; Namun,
teknik ini memiliki risiko signifikan untuk jaringan parut dan kecocokan
warna yang buruk. Selanjutnya, Griffin dkk. menggunakan matriks dermal
aseluler sebagai cangkok onlay di atas tato amalgam yang telah dipotong
seluruhnya (Griffin dkk., 2005). Dalam penelitian ini, ketebalan penuh dari
jaringan lunak yang menguraikan tato amalgam dipotong sebelum matriks
dermal aseluler ditempatkan di atas lokasi pembedahan. Para penulis
menyarankan bahwa matriks dermal aseluler adalah pilihan yang layak
dalam merawat tato amalgam besar, yang sebaliknya sangat sulit untuk
diobati dengan cangkok autogenous. Namun, penelitian sebelumnya telah
melaporkan bahwa matriks dermal aseluler yang tidak tertutup mungkin
tidak meningkatkan zona jaringan keratin seperti yang dapat diprediksi
sebagai cangkok jaringan lunak autologus, yang penting dalam zona
estetika (Harris, 2004; Yan dkk. 2006). Shah dkk. menggunakan laser
alexandrite untuk menghilangkan tato amalgam pada mukosa bukal dan
gingiva selama tiga perawatan dengan interval 8 minggu (Shah dan Alster,
2002). Demikian pula, Campbell dan Deas menggunakan laser ER, Cr:
YSGG untuk menghilangkan jaringan berpigmen dalam satu perawatan
(Campbell dan Deas, 2009). Meskipun teknik ini memungkinkan,
penggunaan laser (Nd: YAG, Er: YAG, dan Nd: YLF) telah dilaporkan
dapat memicu pelepasan uap merkuri dari permukaan amalgam yang
mengandung merkuri (Pioch dan Matthias, 1998). Air raksa
Thumbigere-Math dan Johnson.:Pengobatan Amalgam Tattoo 53
dilepaskan ke dalam rongga mulut oleh ablasi laser dapat menimbulkan
respon inflamasi yang intens dan mungkin juga berperan dalam memicu
neuropati oral (Donetti dkk., 2008; Untuk dijual dkk., 1998) dan lichen planus
(Staines dan Wray,
2007). Lebih lanjut, ketika mengikis jaringan lunak yang relatif tipis
(misalnya, gingiva wajah dan mukosa alveolar) menggunakan laser tanpa
irigasi, terdapat risiko kerusakan tulang yang tidak dapat diperbaiki karena
panas yang berlebihan yang dihasilkan oleh laser.
Sebagai alternatif, tato amalgam atau pigmentasi di area garis
senyum tinggi dapat ditutup dengan menggunakan teknik reposisi bibir
(Jacobs dan Jacobs, 2013). Teknik ini melibatkan reseksi yang tepat dari
jaringan mukosa rahang atas dengan pelekatan kembali bibir ke posisi
yang lebih koronal, mengakibatkan elevasi bibir terbatas saat tersenyum
dan meningkatkan kepenuhan bibir.
Meskipun beberapa teknik telah dijelaskan untuk menghilangkan tato
amalgam, laporan saat ini menyoroti pentingnya menggunakan matriks
dermal aseluler ketika ada keterbatasan dalam ketersediaan jaringan
donor. Pendekatan bedah dua tahap dapat digunakan untuk
menghilangkan tato amalgam, dimulai dengan pencangkokan jaringan ikat
subepitelial dan matriks dermal aseluler untuk meningkatkan ketebalan
jaringan dan memungkinkan pengangkatan fragmen amalgam dalam
tulang, diikuti dengan gingivoplasti jaringan permukaan. Kesimpulannya,
dokter perlu menyadari berbagai strategi pengobatan untuk tato amalgam
di zona estetika yang menghasilkan hasil yang menarik secara estetika.
Referensi
Buchner A dan Hansen LS. Pigmentasi amalgam
(tato amalgam) dari mukosa mulut. Sebuah studi klinikopatologi dari
268 kasus. Bedah Mulut, Pengobatan Mulut dan Patologi Mulut 1980; 49:
139-147.
Campbell CM dan Deas DE. Penghapusan amalgam
tato menggunakan cangkok jaringan ikat subepitelial dan laser
deepithelialization. Jurnal Periodontologi
2009; 80: 860-864.
Donetti E, Bedoni M, Guzzi G, Pigatto P dan Sforza
C. Sindrom mulut terbakar mungkin terkait dengan tato
amalgam: bukti klinis dan ultrastruktur.
Jurnal Dermatologi Eropa 2008; 18: 723-724. ForsellM,
LarssonB, LjungqvistA, CarlmarkBand Johans-
sonO. Kandungan merkuri dalam tato amalgam mukosa mulut manusia
dan hubungannya dengan reaksi jaringan lokal.
Jurnal Ilmu Mulut Eropa 1998; 106: 582-587. Griffin TJ, Banjar
SA dan Cheung WS. Rekonstruksi-
tive manajemen bedah tato amalgam menggunakan cangkok
matriks dermal aseluler: laporan kasus.
Ringkasan Pendidikan Berkelanjutan dalam Kedokteran Gigi 2005;
26: 853-854, 856-859; kuis 860-861.
Harris RJ. Augmentasi gingiva dengan dermal aseluler
matriks: evaluasi histologis manusia dari sebuah kasus - penempatan
onperiosteum graft. Jurnal Internasional Periodontik & Kedokteran Gigi
Restoratif 2004; 24: 378-385.
54 Jurnal Akademi Internasional Periodontologi (2014) 16/2
Harrison JD, Rowley PS dan Peters PD. Amalgam tat-
toos: mikroskop cahaya dan elektron serta analisis mikro
probe elektron. Jurnal Patologi 1977;
121: 83-92.
Jacobs PJ dan Jacobs BP. Reposisi bibir dengan pembalikan
uji coba yang jelas untuk pengelolaan tampilan gingiva yang berlebihan:
rangkaian kasus. Jurnal Internasional Periodontik & Kedokteran Gigi
Restoratif 2013; 33: 169-175. Kissel SO dan Hanratty JJ. Perawatan
periodontal sebuah
tato amalgam. Ringkasan Pendidikan Berkelanjutan dalam Kedokteran
Gigi 2002; 23: 930-932, 934, 936.
Neville BW, Damm DD, Allen CM dan Bouquot JE.
Patologi Mulut dan Maksilofasial. Perusahaan Saunders WB, 2008.
Owens BM, JohnsonWW dan SchumanNJ. Amal oral
pigmentasi gam (tato): studi retrospektif.
Quintessence International 1992; 23: 805-810.
Pelepasan uap merkuri dari Pioch T dan Matthias J. Mercury
amalgama gigi setelah perawatan laser. Jurnal Ilmu Mulut Eropa 1998;
106: 600-602.
Shah G dan Alster TS. Perawatan amalgam tat-
juga dengan laser Q-switched alexandrite (755 nm).
Bedah Dermatologis 2002; 28: 1180-1181.
Shiloah J, Covington JS, dan Schuman NJ. Rekonstruksi-
operasi mukogingiva tivemucogingival: pengelolaan tato amalg. Quintessence
International 1988; 19: 489-492. Staines KS danWrayD. Oral terkait
amalgam-tato
lesi lichenoid. Hubungi Dermatitis 2007; 56: 240-241. Yan JJ, Tsai
AY, Wong MY dan Hou LT. Perbandingan
cangkok dermal aseluler dan autograft palatal dalam
rekonstruksi gingiva berkeratin di sekitar implan gigi: laporan
kasus. Jurnal Internasional Periodontik & Kedokteran Gigi
Restoratif 2006; 26: 287-292.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada Drs. James E. Hinrichs dan Gary Cook atas
dukungan mereka terhadap proyek ini.