Ny.

Sumiati, 59 tahun

Keluhan utama : sesak

Sesak sejak 2018, batuk lendir, batuk darah (-), nyeri ulu hati (+).

RPD:

Pernah berobat dan dirawat dengan keluhan yang sama dan tidak rutin kontrol.

Hipertensi disangkal

Diabetes melitus disangkal

Pernah menjalani pengobatan tuberkulosis 6 bulan, tidak tuntas.

* Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: Berat, Kesadaran : GCS 15 ( compos mentis )

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi : 86 kali permenit, Respirasi : 38 kali permenit, Suhu badan 36,7
derajat celcius, Saturasi oksigen : 89 %

- Kepala : Normocephal , konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, edema preorbital -/-

- Thorax : simetris, retraksi (+)

- Paru : Rhonki +/+, wheezing +/+

- Jantung : BJ I- II reg, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen : datar, bunyi usus (+) kesan normal, Hepar dan lien : tidak teraba

- Extremitas atas :

Atas : hangat, capillary refill time < 2 detik, edema (-/-)

Bawah : hangat, capillary refill time < 2 detik, edema (-/-)

* Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium :

Darah lengkap
Gula darah sewaktu

Ureum

Creatinin

Rapid test : Reaktif

- Foto polos thorax : efusi pleura bilateral, Pneumonia sugestif

* Diagnosis : Acute lung oedema

* Terapi :

- IVFD Ringer Laktat 16 tpm

- Combivent 1 respul /8j/nebulizer

- Oksigen 10 liter permenit via sungkup

- furosemid 1 ampul/12j

- solvin ex 1 ampul/8j/iv

- berotec puff 1x1

- Konsultasi spesialis penyakit dalam, advice :

1. Furosemide 12 amp sp 1cc/jam jika tekanan darah sistemik lebih 100

2. Nebulizer combivent tiap 8j

3. Konsultasi ICU untuk atasi gagal pernapasan.