2SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS ( INFO CONCENT ) SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS ( INFO CONCENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................ Nama : ................................
Jenis Kelamin : ................................ Jenis Kelamin : ................................
Umur/Tempat Tgl Lahir : ................................ Umur/Tempat Tgl Lahir : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
Tepl : ................................ Tepl : ................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*anak/*wali dari : tua/*suami/*anak/*wali dari :
Nama : ................................ Nama : ................................
Jenis Kelamin : ................................ Jenis Kelamin : ................................
Umur/Tempat Tgl Lahir : ................................ Umur/Tempat Tgl Lahir : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
Tepl : ................................ Tepl : ................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk lakukan tindakan medis Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk lakukan tindakan medis
berupa............................................................................................................ berupa............................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut. Serta tindak medis yang akan dilakukan berhubungan dengan penyakit tersebut. Serta tindak medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan. diberikan.

Sungai Dareh ,........................................ Sungai Dareh ,........................................

Pelaksana Yang membuat pernyatan Pelaksana Yang membuat pernyatan

........................................... .................................................. ........................................... ..................................................