KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN

KOORDINATOR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

NAMA : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

NIM : 140100129
TANGGAL MASUK COSCHAP : 26 FEBRUARI 2018
TANGGAL LULUS COSCHAP : 12 JANUARI 2020
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

NIM : 140100129
Fakultas : KEDOKTERAN
Program Studi : PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut apapun kepada pihak Fakultas maupun
Universitas Sumatera Utara, apabila di kemudian hari ada masalah pada foto dalam Ijazah
Profesi Dokter saya yang memakai jilbab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Medan, 16 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp 6000,-.

Nama : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

Nim : 140100129
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program Profesi
menyatakan bahwa pada ijazah Program Profesi nama dan data saya supaya ditulis sebagai
berikut:

Nama : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

NIM : 140100129
Lahir di : MEDAN
Tanggal Lahir : 30 MARET 1997
Program Studi : PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya
tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun
Fakultas Kedokteran USU.

Medan, 16 Maret 2020

Diketahui Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Nama : dr. KHAIDIRMAN, Sp.B, Nama : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

FINACS Nim : 140100129

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 6000, - untuk Bagian Pendidikan BAA USU

2. Lembar kedua (fotokopi) untuk fakultas
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI: (PPDS, DOKTER, NERS, DOKTER
GIGI, APOTEKER, DAN AKUNTANSI*)

No. Urut:

FOTO Nama : DERISSA KHAIRINA KHAIDIRMAN

3X4 NIM : 140100129
HITAM Tempat/Tgl.Lahir/Gol.Darah : Medan / 30 Maret 1997 / O
PUTIH Jenis Kelamin/Agama/Status : Perempuan / Islam / Belum menikah
Berat/Tinggi Badan : 58 kg / 158 cm
Asal S-1 : Universitas Sumatera Utara
Fakultas/P. Spesialis : Kedokteran
Mulai Pendidikan : 26 Februari 2018
Tanggal Lulus : 12 Januari 2020
No. Alumni/No. Ijazah : -
Judul Tugas Akhir : -
Jl. Seroja Raya No. 266 Komp. Medan
Alamat Tinggal di Medan :
Permai
dr. Khaidirman, Sp.B, FINACS /
Nama Orangtua/Pekerjaan :
Dokter
Jl. Seroja Raya No. 266 Komp. Medan
Alamat Orangtua :
Permai

Medan, 16 Maret 2020

Diketahui, Peserta Wisuda,
Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran

(Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK) (Derissa Khairina Khaidirman)
NIP: 19650725200501 1001
*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu
sesuai dengan program pendidikan saudara