POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA 1

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Koordinator Mata Kuliah :

Heni Nurhaeni, SKp., MKM.

Dosen Pengampu :
Dinarti, SKp., MAP.

Disusun Oleh :
Alifia Nur Selina
P17120020001
D3 Keperawatan

Jl. Wijaya Kusuma No.47, RT.8/RW.4, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta

Selatan, DKI Jakarta, 12450
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

I. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam
pelayanan keperawatan yang komprehensif. Kualitas pelayanan tim keperawatan dapat diukur
melalui kelengkapan dokumen perawatan yang ada. Model dokumentasi adalah merupakan
cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Beberapa model dokumentasi
yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu SOR (Source
Oriented Record), POR (Problem Oriented Record), CBE (Charting By Exception), PIE
(Problems Intervention and Evaluation), CND (Code Nursing Documentation), POS (Process
Oriented System), CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).

II. SOR (Source Oriented Record)

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi ini
memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat catatannya sendiri dari hasil observasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang menglola pencatatan.
Bagian penerima klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula displin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu :
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Catatan dokter
c. Riwayat medik/penyakit
d. Catatan perawat
e. Catatan dari laporan khusus
f. Formulir grafik
g. Format pemberian obat
h. Format catatan perawat
i. Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan
j. Perkembangan pasien
k. Format pemeriksaan laboratorium, x-ray, dll
l. Formulir masuk RS
m. Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.
Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record) :
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan
c. Proses pendokumentsikan menjadi sederhana

Kerugian model dokumentasi SOR (sourse-oriented-record) :

a. Sulit untuk mencari data sebelumnya
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien
d. Perkembangan klien sulit dipantau

III. POR (Problem Oriented Record)

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR.
Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh
multidisiplin tenaga kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah. Model ini memusatkan
data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah untuk apa asuhan
kesehatan klien itu diberikan. Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian model ini adalah:
a. PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah.
b. POR : Problem Oriented Record.
c. POMR : Problem Oriented Medical Record.
d. PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk menyusun data pasien
yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik yang dialami
oleh klien.

Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 yaitu data dasar, daftar masalah, daftar awal
rencana asuhan keperawatan, catatan perkembangan (progress note). Dalam pelaksanaan
dokumentasi keperawatan, catatan perkembangan (progress notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis
yaitu catatan perawat, flowsheet dan discharge note.
a. Catatan perawat : Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja dalam
24 jam. Dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang :
 Pengkajian.
 Intervensi keperawatan mandiri.
 Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan.
 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visit dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
 b. Lembar alur (flowsheet) : Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil
observasi maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti data tentang vital sign, berat
badan serta pemberian obat, yang tidak perlu dicatat secara naratif. Selain itu tim
kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang ada di flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.
c. Discharge Notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan) : Discharge notes ini
akan lebih sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau dipindahkan pada ruang
perawatan lainnya untuk perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga
kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi untuk
lanjutan.

Keuntungan model dokumentasi POR :

a. Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
b. Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan kebidanan
c. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,susunan
data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
Keduanya ini memperliatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang
digunakan dalam pengobatan pasien.
d. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
e. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencaharian data dalam
proses asuhan .
f. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar )
dibicarakan dalam rencana asuhan.

Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR :

a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,penyakit ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negative.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus-menerus
diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum disetujui,atau tidak ada batas
waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
 d. Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
e. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering adanya target
evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.
f. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia, P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan
g. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,kejadian yang
tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,ketidakpuasan mungkin tidak lengkap
pencatatannya.Dalam praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis ,bila tidak
hubungannya dengan pencatatan sebelumnya.
h. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow
up.

IV. CBE (Charting By Exeption)

Model dokumentasi ini berupa mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari
data normal atau standar yang ada. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang akan mengganggu kesehatan pasien. Model pendokumentasian
seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan pada data yang
penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah. Komponen Model dokumentasi CBE (Charting
By Exeption) :
a. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian.
b. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta
catatan pendidikan dan pemulangan pasien.
c. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

Keuntungan Model Dokumentasi CBE :

a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan dipahami.
c. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain.
d. Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.
e. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
f. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
 g. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
h. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Kerugian Model Dokumentasi CBE :

a. Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”.
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c. Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

V. PIE (Problem Intervention Evaluation)

Merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan. Dimulai dari
pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, data masalah dipergunakan untuk asuhan
keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis, intervensi yang
dilaksanakan dan rutin, di dokumentasi dalam flowsheet, Catatan perkembangan digunakan
untuk intervensi yang spesifik, Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”, intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”, Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan simbol “E
(evaluation)” dan Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Tanggal Jam Pencatatan (Remaks)

08.00 P #1 Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan fisik akibat anemia
IP #1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin beraktivitas
P #2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan BMP
EP #2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur BMP
09.30 IP #2 Dst

Keuntungan Penggunaan PIE :

a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
b. Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu
d. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan
e. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

Kerugian Penggunaan PIE :

a. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
b. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

VI. CND (Code Nursing Documentation)

Dokumentasi keperawatan dengan kode (Code Nursing Documentation/CND) dokumentasi ini
menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja.
Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Pengkodean
dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer yang pada akhirnya akan terlihat data
dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan
data pasien ke computer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien
tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis.
Tujuan :
a. Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan
perawatan secara optimal dan berkelanjutan.
b. Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa kode yang
lengkap dan akurat.
c. Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memenuhi standar asuhan keperawatan atas
kelalaian petugas keperawatan.
Manfaat :
a. Data medis pasien lebih mudah terorganisir
b. Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah di akses dengan cara
yang sama oleh profesi kesehatan yang melakukan perawatan kepada pasien
c. Dengan berbasis komputer ini dapat membuat antar tenaga kesehatan lebih mudah
berkomunikasi.

VII. POS (Processoriented System)

Model dokumentasi POS (Processoriented System) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalahsuatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan
mulai dari pengumpulan data klien,diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. Catatan
perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR,
yaitu:
a. Datum/Data (D), yaitu : Data subjektif dan data objektif
b. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
c. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

Keuntungan POS :
a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem
b. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan
c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan
d. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
e. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. bahasa
dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

Kerugian POS :
a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan
b. Penggunaan focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan.
VIII. CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Catatan perkembangan pasien terintegerasi adalah catatan perubahan subkejtif dan objektif
serta pengkajian selanjutnya yang berdasrkan prinsip cost effectiveness. CPPT juga merupakan
hasil asuhan pelaynan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain
tentang kolaborasi terhadap pasien di catat dalam rekam medis pasien di catat terintegerasi.
Tujuan:
a. Memudahkan memberikan pelayanan Kesehatan dalam mengikuti pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui perkembangan
pasien
b. Sebagai acuhan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada catatan terintegerasi
agar terjadi keseragaman dalam penulisan di lembar CPPT dalam rekam medis pasien.

LEMBAR CPPT :
a. Terdiri dari lima kolom :
b. Tanggal/Jam
c. Profesi/Bagian
d. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, dan, penatalaksanaan pasien
e. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
f. Verifikasi oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)

Prosedur :
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan asuhan pelayanan
pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
b. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan diriview serta diverikasi
dengan mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
c. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian sasaran, DPJP melakukan
verikasi dengan memberikan paraf dan cap nama, gelar serta SIP DPJP pada pojok
kanan bawah tiap lembar CPPT.
d. Dokter membuat hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam medis pasien didalam catatan
terintegrasi.
e. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi dan sioterapi dalam membuat asuhan yang diberikan
kepada pasien haruslah terintegrasi dan terkoordinasi, yaitu: a. Asuhan untuk setiap
pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit
struk rawat inap tercetak. b. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan
data pengkajian awal pasien. c. Rencana asuhan dicatat direkam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran. d. Dokter dan perawat mencatat atau merevisi
kemajuan pasien sesuai kebutuhan pasien berdasarkan hasil pengkajian ulang. e. DPJP
meriview dan melakukan verikasi rencana asuhan dan mencatat kemajuannya dalam
catatan terintegrasi. f. Setiap pemberi pelayanan kesehatan yang memberikan asuhan
dicatat dalam rekam medis pasien.
f. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi atau menuliskan
instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi seragam adalah dokter, perawat, bidan,
ahli gizi, sioterapist yang memberikan asuhan kepada pasien.
g. Dokter Anastesi menulis instruksi post anastesi-sedasi pada formulir laporan anastesi-
sedasi dan pada catatan terintegrasi dengan menuliskan “instruksi post operasi lihat
pada laporan operasi”.
h. Perintah yang harus tertulis adalah pemberian oksigen, pemberian terapi obat-obatan,
pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian diet, pemberian sioterapi dan
konsultasi.
i. DPJP membuat permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis
atas indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
interprestasi yang diperlukan kecuali di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Critical
Care (HCU dan Perinatologi) yang memerlukan pemeriksaan cito dapat dilakukan oleh
dokter jaga IGD dan dokter jaga ruangan.
j. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan termasuk hasilnya dicatat dalam
rekam medis pasien.
k. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan tersebut diatas oleh pemberi
pelayanan kesehatan yang berwenang.
l. Untuk penulisan di catatan terintegrasi, dokter menggunakan bolpoint warna biru,
selain dokter menggunakan tinta warna hitam.
m. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format
problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
 Subjective (Data Subjektif) : Berisikan keluhan yang dirasakan oleh pasien
sekarang/saat ini.
 Objective (Data Objektif) : Berisikan hasil pemeriksaan sik dan pemeriksaan
penunjang.
 Asessment (Pengkajian) : Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja,
diagnosis differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil data
subjektif dan data objektif.
 Plan (Rencana) : Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi.
Semua petugas kesehatan menulis SOAP lurus ke bawah dikolom hasil
pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien, kolom penatalaksanaan
(SOAP) oleh tenaga kesehatan adalah semua rencana tindakan yang dilakukan
terhadap pasien, konsul dilakukan oleh perawat, bidan dan petugas tenaga
 kesehatan lainnya ke dokter umum atau dokter spesialis maka instruksi dokter
umum atau dokter spesialis ditulis dikolom instruksi tenaga kesehatan di
sebelah kanan, konsul dilakukan oleh dokter umum ke DPJP atau dokter
spesialis maka instruksi DPJP tetap ditulis di kolom penatalaksanaan sebagai
bagian dari Plan (SOAP).
n. Tanggal dan Jam Semua petugas kesehatan menulis waktu pelaksanaan pencatatan
yaitu tanggal, bulan, tahun dan jam dalam WIB.
o. Nama dan Paraf Setiap petugas kesehatan menulis CPPT dilengkapi paraf dan cap nama
dan gelar petugas kesehatan.
p. Catatan Berisi catatan dari DPJP untuk perhatian semua petugas kesehatan.

Elemen Berpikir Kritis :

a. Mencari kebenaran (truth seeking)
b. Keterbukaan pikiran (openmindedness)
c. Analisis (analyticity)
d. Sistematis (systematicity)
e. Percaya diri (self confidence)
f. Keingintahuan (inquisitiveness)
g. Kematangan (maturity)
 SUMBER

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/11/PRAKTIKA-
DOKUMEN-KEPERAWATAN-DAFIS.pdf

Kamil, Hajjul. (2019). “Dokumentasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Sebagai Evidence Based Practice (Berpikir Kritis Perawat)”. Fakultas Keperawatan
Universitas Syah Kuala Banda Aceh. Pada Tanggal (26 September 2019).

Pokja, PAP. (2019). “Standar Prosedur Operasional Penulisan Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi (CPPT)”. Otodidak Blend. Tersedia
https://otodidakblend.blogspot.com/2019/05/spo-penulisan- cppt.html?m=1 Diakses pada
tahun 2019.