KERANGKA ACUAN

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :- Tanggal Pengkajian : 18-04-2020

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn.S
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Desa Tebat Gunung.
Tanggal datang : 18 April 2020
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Ny .R
Hubungan : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tebat Gunung .
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Nyeri sendi, susah tidur

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Tn.S mengatakan menggunakan obat herbal

Obat-obatan: tidak ada

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)

:

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Iya
Perubahan BB : Tidak ada
Perubahan nafsu : Tidak ada
makan
Masalah tidur : Iya
Kemampuan : Baik
ADL
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak ada
Pruritus : Tidak ada
 Perubahan pigmen : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Pola penyembuhan lesi : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : Tidak ada
abnormal
Pembengkakan : Tidak ada
kel. limfe
Anemia : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : Tidak ada
Pusing : Tidak ada
Gatal pada kulit : Tidak ada
kepala
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : Iya
penglihatan
Pakai kacamata : Iya
Kekeringan mata : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Gatal : Tidak ada
Photobobia : Tidak ada
Diplopia : Tidak ada
Riwayat infeksi : Tidak ada
KETERANGAN : Tn. S mengatakan memakai kaca mata kalau mau
membaca

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Tidak ada
Discharge : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
 Vertigo : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Riwayat infeksi : Tidak ada
Kebiasaan membersihkan : Tidak ada
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak ada
Discharge : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Obstruksi : Tidak ada
Snoring : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Riwayat infeksi : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tidak ada
Kesulitan : Tidak ada
menelan
Lesi : Tidak ada
Perdarahan gusi : Tidak ada
Caries : Tidak ada
Perubahan rasa : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Riwayat Infeksi : Tidak ada
Pola sikat gigi : 2x sehari
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

10. Pernafasan
Ya Tidak
 Batuk : Tidak ada
Nafas pendek : Tidak ada
Hemoptisis : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
Asma : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Iya ada
Palpitasi : Iya ada
Dipsnoe : Tidak ada
Paroximal nocturnal : Tidak ada
Orthopnea : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
KETERANGAN : Tn.S menggatakan sering terasa nyeri
dibagian kiri dada dan nyeri timbul saat
sudah aktivitas berat atau cemas

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak ada
Nausea / : Tidak ada
vomiting
Hemateemesis : Tidak ada
Perubahan nafsu : Tidak ada
makan
Massa : Tidak ada
Jaundice : Tidak ada
Perubahan pola : Tidak ada
BAB
Melena : Tidak ada
Hemorrhoid :
Pola BAB : 1x sehari
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Hesitancy : Tidak ada
 Urgency : Tidak ada
Hematuria : Tidak ada
Poliuria : Tidak ada
Oliguria : Tidak ada
Nocturia : Tidak ada
Inkontinensia : Tidak ada
Nyeri berkemih : Tidak ada
Pola BAK : 5 x sehari
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

14. Reproduksi (laki-

laki)
Ya Tidak
Lesi : Tidak ada
Disharge : Tidak ada
Testiculer pain : Tidak ada
Testiculer massa : Tidak ada
Perubahan gairah : Iya
sex
Impotensi : Tidak ada

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : -
Discharge : -
Postcoital bleeding : -
Nyeri pelvis : -
Prolap : -
Riwayat menstruasi : -
Aktifitas seksual : -
Pap smear : -
KETERANGAN : -

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Iya
Bengkak : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Spasme :
Kram : Iya
Kelemahan otot : Tidak ada
Masalah gaya : Tidak ada
 berjalan
Nyeri punggung : Iya
Pola latihan : Baik
Dampak ADL : Mandiri
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : Tidak ada
Seizures : Tidak ada
Syncope : Tidak ada
Tic/tremor : Tidak ada
Paralysis : Tidak ada
Paresis : Tidak ada
Masalah memori : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada gangguan

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : Tida ada
Depresi : Tidak ada
Ketakutan : Tidak ada
Insomnia : Iya
Kesulitan dalam : Tidak ada
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : Tidak ada
Mekanisme koping : Baik Tn.S dapat meyelesaikan masalah dengan
baik dan dapat menerimanya
Persepsi tentang kematian :Tn. S hanya berpasarah kepada Allah SWT

Dampak pada ADL : Tidak ada

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Tn.S bisa melakukan ibadah dengan baik dan mandiri

 Hambatan : Tidak ada

KETERANGAN : Tidak ada

6. LINGKUNGAN :

 Kamar
 Kamar Tn.S rapi dan bersih serta ada ventilasi

 Kamar mandi
Kamar mandi ada 2

 Dalam rumah : ada ruangan beserta isinya

 Luar rumah : Ada halaman

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mand Skor
Bantua iri Yang
n Didapa
t
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
maksimal Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : minggu
Musim : panas Bulan : april
Tanggal : 18-04-2020
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Propinsi: Bengkulu
Kabupaten/kota : Seluma/Bengkulu
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
 4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari
i 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1).kursi
2). Pena
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan
Tn.S dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan benar

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 18-042020 Baik

2 19-04-2020 Baik
 3 20-04-2020 Baik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Y Td Hasil
a k
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 1
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0 0
anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

N Indikators sco Pemeriksaan
o re
 1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 0
perubahan jumlah dan jenis makanan yang
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 0
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4 0
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum 1 0
obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2 0
enam bulan terakhir
1 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 2 0
0. cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 0
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Asam urat 18-04-2020 7,0

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
N URAIAN FUNGSI SK
O OR
E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTA 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu TION
menyusahkan saya
 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNE 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan RSHIP
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWT 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk H
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTI 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi ON
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLV 2
meneyediakan waktu bersama-sama E
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 20

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Ds. Agen pencedera Nyeri Akut
Tn.S Mengatakan nyeri dibagian fisiologis
sendi

Do.
 K/U baik
 Tn.S Tampat memegang
sendi
  Tampak meringis
 Tampak menahan sakit
 TD: 90/70mmHg
 Nadi : 89x/menit
 Suhu : 36.0C0
 RR: 18x/Menit
2. Ds. Hambatan Gangguan pola
Tn.S Mengatakan susah tidur lingkungan sekitar tidur
dalam beberapa minggu ini
Do.
 Tn.S tampak menguap
 Mata tampak ada
lingkaran hitam
 Tampak mengantuk
 TD: 90/70mmHg
 Nadi : 89x/Menit
 Suhu : 36,0C0
 RR : 18x/Menit
3. Ds. kurang Gangguan rasa
Tn.S Mengatakan tidak nyaman pengendalian aman nyaman
dengan kondisi sekarang, sendi situasional
terasa sakit jika digerakan
kencang

Do.
 K/U baik
 Tn.S tampat megeluh
sakit
 Tampat lesu
 Tampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis agen pencedera

kimiawi; agen pencedera fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ( mis,
kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan,
3. Ganguan rasa aman dan nyaman b.d kurang pengendalian situasional/lingkunga
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan Rasional

Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
pencedera fisiologis; keperawatan selama 3 x 24 jam, Nyeri Aktivitas keperawatan:
agen pencedera akut teratasi dengan: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk mengetahui sejauh mana
kimiawi; agen NOC: Tingkat Nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri terjadi
pencedera fisik  Dipertahankan pada 4 intensitas nyeri dan faktor pencetus
Batasan karakteristik :
 Ditingkatkan pada 5 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum pasien
 Perubahan seleran
makan  1= Berat
3. Gali bersama pasien faktor yang dapat
 Perubahan tekanan  2= Cukup berat 3. Membantu pasien
menurunkan nyeri seperti kompres
darah mengidentifikasi nyeri yang
 3= Sedang hangat/dingin
dialami agar dapat meringankan
 Perubahan frekuensi
 4= Ringan dan mengurangi nyeri sampai
jantung
pada kenyamanan yang diterima
 5= Tidak ada pasien
 Diaphoresis
Dengan kriteria hasil 4. Untuk mengetahui tindakan yang
 Perilaku distraksi 4. Evaluasi efektivitas tindakan pengontrolan nyeri
 (berjalan mondar-  Skala nyeri 1/2/3/4/5 yang pernah digunakan sebelumnya. nyaman dilakukan bila nyeri
mandir) muncul
- Nyeri yang dilaporkan 5. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri
 Sikap melindungi nyeri dan berapa lama nyeri akan dirasakan 5. Pengetahuan yang akan dirasakan
- Panjangnya episode nyeri
membantu mengurangi nyerinya
 Laporan isyarat
- Mengerang dan menangis dan dapat membantu
mengembangkan
- Ekspresi nyeri wajah 6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi
pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan 6. Lingkungan tenang akan
- Mengeluarkan keringat
menurunkan stimulus nyeri
7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan
- Ketegangan otot eksternal
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri muncul
- Tidak bisa istirahat 7. Memberikan rasa nyaman

- Kehilangan nafsu makan

8. Untuk mengurangi atau
9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
meringankan rasa nyeri sampai
10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk pada tingkat yang dapat diterima
membantu penurunan nyeri pasien

Evidance Base 9. Distraksi dapat menurunkan

11. Lakukan manajemen sentuhan stimulus internal
 10. Untuk meringankan rasa nyari

12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam)

ketika nyeri muncul
11. Manajemen sentuhan pada saat
nyeri berupa sentuhan dukungan
psikologis dapat membantu
13. Berikan terapi nonfarmakologi mendengarkan menurunkan nyeri..
music klasik
12. Istirahatkan secara fisiologis akan
menurunkan kebutuhan oksigen
14. lakukan managemen nyeri terapi non untuk memenuhi metabolisme
farmakologi foot massage basal.

15. pemberian rendam air hangat 13. Analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang.

14. melancarkan sirkulasi darah

15. pemberian rendam air hangat

dapat melancarkan sirkulasi darah
yang tidak lancar sehingga
 menimbulkan efek rileks

2. Gangguan pola tidur Setelah diberikan intervensi NIC: managemen lingkungan

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
hambatan lingkungan Gangguan pola tidur teratasi dengan: 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Pengkajian pola tidur dan aktivitas
( mis, kelembapan NOC: Pola tidur 2. Indentifikasi faktor penggangu tidur (fisik klien penting agar perawat
lingkungan sekitar,  Dipertahankan pada 4 dan/atau fisiologis) mengetahui kebiasaan tidur
suhu lingkungan,  Ditingkatkan pada 5 3. Identifikasi makanan dan minuman yang klien.Mengetahui keadaan umum
pencahayaan,  1= meningkat menggagu tidur (mis, kopi,teh, alkohol, makan pasien
kebisingan, bau tidak  2= cukup meningkat mendekati waktu tidur, dan minum banyak 2. Memonitor waktu dan pola tidur
sedap, jadwal  3= sedang sebelum tidur) klien dapat membantu perawat
pemeriksaan/tindakan)  4= cukup menurun 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi mengetahui apakah klien
5. Modifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, mengalami gangguan tidur atau
 5= menurun
Batasan karakteristik : kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur) tidak..
Dengan kriteria hasil
 Mengeluh sulit tidur  Pola Tidur 1/2/3/4/5
6. Batasi waktu tidur siang,jika perlu 3. Beberapa jenis makanan dan
 Mengeluh sering terjaga 7. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur minuman bisa membuat klein sulit
- Keluhan sulit tidur
 Mengeluh tidak puas tidur 8. Tetapkan jadwal tidur rutin tidur sehingga harus dihindari
- Keluhan sering terjaga
 Mengeluh pola tidur 9. Lakukan prosedur untuk meningkatkan dikonsumsi sebelum tidur
- Keluhan tidak puas tidur
berubah kenyamanan( mis, pijat, pengaturan posisi, 4. Obat merupakan salah satu alat
- Keluhan istirahat tidak cukup
 Mengeluh istirahat tidak terapi akuposur) bantu yang efektif untuk

cukup 10. Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan membantu mempermudah tidur.
 Mengeluh kemampuan untuk menujang siklus terjaga 5. Lingkungan yang nyaman
aktifitas menurun membantu tubuh menjadi lebih
relaks sehingga dapat
mempermudah tidur
6. Pembatasan tidur siang agar tidur
malam lebih lama dan tidak ada
kesulitan tidur
7. Meningkatkan tidur.
8. Mengetahui perkembangan pola
tidur pasien.
9. Agar periode tidur tidak terganggu
dan rileks.
10. Untuk membantu waktu tidur
lebih lama
Evidance Base
11. Terapkan earplug dan eye mask ketika tidur 11. Mengurangi gangguan tidur pasien
untuk mempertahankan ritme
12. Berikan terapi food massage sirkandian secara normal.
12. Dapat memberikan rasa nyaman
dan keseimbangan emosi,
ketenangan pikiran dan
 13. Berikan terapi nonfarmakologi musik klasik meningkatkan kualitas tidur.
Mozart 13. Meberikan rasa ketenangan dan
meningkatkan kualitas tidur pasien
14. Berikan penkes sleep Hygine 14. pendidikan pola tidur yang sehat
kepada pasien yang mengalami
gangguan tidur.
15. Berikan terrapi relaksasi progresif 15. merileksasikan otot , menurunkan
ketegangan fisiologis,
menurunkan kecemasan.
3. Ganguan rasa aman Setelah diberikan intervensi NIC: manajemen kenyamanan lingkungan
dan nyaman b.d kurang keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
pengendalian Ganguan rasa aman dan nyaman teratasi 1. Indentifikasi sumber ketidaknyamanan(mis, 1) Menurunkan reaksi terhadap
situasional/lingkunga teratasi dengan: suhu ruangan dan kebersihan) stimulus dari luar dan
Batasan karakteristik : NOC: Tingkat ketidaknyamanan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai meningkatkan istirahat atau
 Ansietas  Dipertahankan pada 4 ketidaknyamanan terutama kepada pasien yang relaksasi
 Takut  Ditingkatkan pada 5 berkomunikasi tidak efektif 2) Agar keluarga pasien mengetahui

 Merintih  1= meningkat 3. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi tentang yang dirasakan pasien.

 ketidakmampuan untuk  2= cukup meningkat pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan 4. Membantu pasien mengidentifikasi

rileks  3= sedang 4. Periksa ketidaknyamanan bersama pasien, catat nyeri yang dialami agar dapat

 melaporkan merasa  4= cukup menurun perubahan dalam rekam medis pasien meringankan dan mengurangi nyeri

dingin  5= menurun 5. Fasilitasi keyamanan lingkungan(mis, suhu, sampai pada kenyamanan yang
 melaporkan merasa Dengan kriteria hasil selimut, kebersihan) diterima pasien
panas  Status kenyamanan1/2/3/4/5 6. Atur posisi yang nyaman 5. Ruangan tenang mampu
 melaporkan rasa gatal  Keluhan tidak nyaman 7. Anjurkan rileks dan merasakan sesasi rileksasi memberikan ketenangan pasien
 gelisah  Gelisah 8. Anjurkan klien mengulangi teknik yang dipilih istirahat

 berkeluh kesah  Kebisingan 9. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi( mis, 6. Mempermudah pasien dalam

 melaporkan kurang  Keluhan sulit tidur napas dalam, peregangan) isitirahat

puas dengan keadaan  Gatal 10. Dukung istrahat/ tidur pasien 7. Membantu menurunkan
 Mual kenyamanan lebih lanjut
 Lelah 8. Agar klien dapat mengalihkan
 Merintih Evidence base fokusnya dan juga menghilangkan
 Menangis 11. pemberian aroma terapi melati ketegangan otot
 Pola eliminasi 9. Teknik relaksasi mampu membantu
 Pola tidur 12. pemberian terapi distraksi (membaca, pasien dengan gangguan tidur
 Perawatan sesuai kebutuhan menonton, mendengarkan music dll) 10. Untuk meningkatkan kualitas tidur
 13. pemberilan relaksasi dzikir klien
11. Untuk meningkatkan pola tidur
klien
14. pemberian masase kaki dan aromaterapi sereh 12. Aroma terap yang dapat megatsi
gelisah, stres dan meciptakan
15. berikan terapi murotal Al-Qur’an perasaan tenang dan rileks
13. Mengalihkan perhatian dari
 gangguan lingkungan.
14. Membaca dzikir mampu
menenangkan, membangkikan
percaya diri dan perasaan aman.
15. Memberikan efek menenagkan
dan antidepresan serta memberikan
efek rileks
16. Dapat menurunkan hormon stres
sehingga meningkatkan perasaan
rileks dan mengurangi rasa takut.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangal No. Dx SOAP IMPLEMENTASI RESPON HASIL SOAP

Sabtu /18-04- 1. S: 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Nyeri dirasakan dibagian S :
2020 Tn. S Mengatakan nyeri dibagian komprehensif meliputi sendi, saat beraktivitas, Tn. S mengatakan nyeri sedikit
sendi ,nyeri terasa nyilu, dibagian lokasi, karakteristik, durasi, kurang dari 4 menit , terasa menghilang
sendi kaki, saat beraktivitas frekuensi, intensitas nyeri nyilu, jatuh dari kamar O :
O: dan faktor pencetus mandi  K/U baik
 K/U baik 2. Mengkaji tanda-tanda vital 2. TD: 90/70mmHg  Skala nyeri 5
 Tn.S Tampat memegang Nadi : 89x/menit  TD: 90/70mmHg
sendi Suhu : 36.0C0  Nadi : 80x/menit
 Tampak meringis RR: 18x/Menit
 Suhu : 36.5C0
 Tampak menahan sakit 3. Mengajarkan cara menagani 3. Tn. S paham dan mengerti
 RR: 18x/Menit
 TD: 90/70mmHg nyeri dengan kompres jahe yang disampaikan perawat
4. Mengevaluasi efektivitas 4. Tn.S menggatakan
 Nadi : 89x/menit A:Manajemen nyeri ditingkatkan
tindakan pengontrolan nyeri menggunakan hot crem
 Suhu : 36.0C0 kelevel 4
yang pernah digunakan sebagai obat peredah nyeri
 RR: 18x/Menit P :Lanjutkan intervensi
sebelumnya.
 Skala nyeri 6 keperawatan
5. memberikan informasi
5. Tn.S menggerti dan paham
A : Manajemen nyeri berada dilevel mengenai penyebab nyeri
yang disampaikan
3 dan berapa lama nyeri akan
P : Lakukan manajemen nyeri dirasakan
6. Lingkungan sekitar Tn.S
6. mengendalikan faktor tampak tenang
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, suhu ruangan,
 pencahayaan
7. Posisi Tn.S sudah nyaman
7. Memberikan posisi nyaman
ketika nyeri muncul

8. Melakukan kompres jahe 8. Kompres sudah diberikan

9. mendukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk 9. Tn.S susah untuk tidur
membantu penurunan nyeri

Sabtu /18-04- 2. S: 1. Mengidentifikasi pola 1. Pola tidur Tn.S tidak teratur S:

2020 Tn.S Mengatakan susa tidur dalam aktivitas dan tidur Tn. S mengatakan sudah bisa
beberapa minggu ini 2. Mengidentifikasi makanan 2. Tn.S mengatakan tidak tidur tetapi belum terasa puas
O: dan minuman yang lepas dari minum kopi O:
 Tn.S tampak menguap mengganggu tidur (mis,  K/U baik
 Mata tampak ada lingkaran kopi,teh, alkohol, makan 3. Tn. S mengatakan tidak ada  Tampak menguap
hitam mendekati waktu tidur, dan  Ada lingkaran hitam dekat
 Tampak mengantuk minum banyak sebelum 4. Lingkungan disekitar mata
 TD: 90/70mmHg tidur) tempat tidur pasien sedikit  TD: 90/70mmHg
 Nadi : 89x/Menit 3. Identifikasi obat tidur yang bising  Nadi : 80x/menit
dikonsumsi
  Suhu : 36,0C0 4. Modifikasi lingkungan (mis, 5. Tn.S mengerti dan  Suhu : 36.5C0
 RR : 18x/Menit pencahayaan, kebisingan, melakukanya  RR: 18x/Menit
suhu, matras, dan tempat
6. Tn. Mendengarkan musik
A: Manajemen lingkungan berada tidur) A : Manajemen lingkungan
relaksasi
dilevel 3 5. Membatasi waktu tidur berada dilevel 2
P: Lakukan manajemen lingkungan siang,jika perlu
7. Jadwal tidur Tn.S sudah P : Intervensi dilanjutkan
diatur
6. Mengfasilitasi
menghilangkan stress 8. Sebelum tidur Tn.S
sebelum tidur melakukan terapi akupouser
7. Menetapkan jadwal tidur
9. Terapi sudah diberikan
rutin
8. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan(
mis, pijat, pengaturan
posisi, terapi akuposur)
9. Melakukan sleep hyginen
Sabtu/18-04- 3. S: 1. mengindentifikasi sumber 1. Suhu lingkungan Tn.S S :
2020 Tn.S Mengatakan tidak nyaman ketidaknyamanan(mis, suhu sedikit panas Tn. S Mengatakan merasa
dengan kondisi sekarang, sendi ruangan dan kebersihan) nyaman dengan posisi sekarang
terasa sakit jika digerakan kencang 2. Mengobservasi adanya 2. Tn.S menggatakan tidak ada O :
 petunjuk nonverbal  Tn.S tampak nyaman
O: mengenai ketidaknyamanan  Tampak releks
 K/U baik terutama kepada pasien  K/U baik
 Tn.S tampat megeluh sakit yang berkomunikasi tidak  TD: 90/70mmHg
 Tampat lesu efektif
 Nadi : 80x/menit
3. Suhu lingkugan sudah
 Tampak lemas 3. mengendalikan faktor
 Suhu : 36.5C0
diatur
A: Manajemen kenyamanan lingkungan tenang, batasi
 RR: 18x/Menit
lingkungan berada dilevel 3 pengunjung, suhu ruangan,
A : Manajemen kenyaman
P : Lakukan manajemen pencahayaan
lingkungan berada dilevel 2
kenyamanan lingkungan 4. Memfasilitasi keyamanan
4. Tn.S sudah diberikan P : Intervensi dilanjtkan
lingkungan(mis, suhu,
selimut yang lembut dan
selimut, kebersihan)
dingin
5. Mengatur posisi yang
5. Posisi Tn.S sudah nyaman
nyaman
6. Tn.S mengerti dan
6. mengajarkan rileks dan
melakukanya
merasakan sesasi rileksasi
7. Tn.S mengerti dan
7. Memberitahu mengulangi
mengulang teknik yg dipilih
teknik yang dipilih
8. Tn.S dapat melakukanya
8. Mendemonstrasikan dan
dengan baik
latih teknik relaksasi( mis,
napas dalam, peregangan)
 9. Mendukung istrahat/ tidur
9. Kelurga sealulu mengerti
apa yang Tn.S mau
Minggu /19-04- 1. S: 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Nyeri dirasakan dibagian S :
2020 Tn. S Mengatakan nyeri dibagian komprehensif meliputi sendi, saat beraktivitas, Tn. S mengatakan nyeri sedikit
sendi ,nyeri terasa nyilu, dibagian lokasi, karakteristik, durasi, kurang dari 4 menit , terasa menghilang
sendi kaki, saat beraktivitas frekuensi, intensitas nyeri nyilu, jatuh dari kamar O :
O: dan faktor pencetus mandi  K/U baik
 K/U baik 2. Mengkaji tanda-tanda vital 2. TD: 90/70mmHg  Skala nyeri 3
 Tn.S Tampat memegang Nadi : 89x/menit  TD: 90/70mmHg
sendi Suhu : 36.0C0  Nadi : 85x/menit
 Tampak meringis RR: 18x/Menit
 Suhu : 36.6C0
 Tampak menahan sakit 3. Mengajarkan cara menagani 3. Tn. S paham dan mengerti
 RR: 19x/Menit
 TD: 90/70mmHg nyeri dengan kompres jahe yang disampaikan perawat
4. Mengevaluasi efektivitas 4. Tn.S menggatakan
 Nadi : 89x/menit A:Manajemen nyeri ditingkatkan
tindakan pengontrolan nyeri menggunakan hot crem
 Suhu : 36.0C0 kelevel 4
yang pernah digunakan sebagai obat peredah nyeri
 RR: 18x/Menit P :Lanjutkan intervensi
sebelumnya.
 Skala nyeri 6 keperawatan
5. memberikan informasi
5. Tn.S menggerti dan paham
A : Manajemen nyeri berada dilevel mengenai penyebab nyeri
yang disampaikan
 3 dan berapa lama nyeri akan
P : Lakukan manajemen nyeri dirasakan 6. Lingkungan sekitar Tn.S
tampak tenang
6. mengendalikan faktor
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, suhu ruangan,
pencahayaan
7. Posisi Tn.S sudah nyaman
7. Memberikan posisi nyaman
ketika nyeri muncul
8. Kompres sudah diberikan
8. Melakukan kompres jahe

Minggu /19-04- 2. S: 1. Mengidentifikasi pola 1. Pola tidur Tn.S tidak teratur S:

2020 Tn.S Mengatakan susa tidur dalam aktivitas dan tidur Tn. S mengatakan sudah bisa
beberapa minggu ini 2. Mengidentifikasi makanan 2. Tn.S mengatakan tidak tidur
O: dan minuman yang lepas dari minum kopi O:
 Tn.S tampak menguap mengganggu tidur (mis,  K/U baik
 Mata tampak ada lingkaran kopi,teh, alkohol, makan  Tidak tampak menguap
hitam mendekati waktu tidur, dan  Tidak ada lingkaran hitam
 Tampak mengantuk minum banyak sebelum dekat mata
 TD: 90/70mmHg tidur)  TD: 90/70mmHg
3. Identifikasi obat tidur yang 3. Tn. S mengatakan tidak ada
  Nadi : 89x/Menit dikonsumsi  Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36,0C0 4. Modifikasi lingkungan (mis, 4. Lingkungan disekitar  Suhu : 36.6Co
 RR : 18x/Menit pencahayaan, kebisingan, tempat tidur pasien sedikit  RR: 19x/Menit
suhu, matras, dan tempat bising

A: Manajemen lingkungan berada tidur) A : Manajemen lingkungan

dilevel 3 5. Membatasi waktu tidur 5. Tn.S mengerti dan berada dilevel 2

P: Lakukan manajemen lingkungan siang,jika perlu melakukanya P : Intervensi dilanjutkan

6. Tn. Mendengarkan musik

6. Mengfasilitasi
relaksasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
7. Jadwal tidur Tn.S sudah
7. Menetapkan jadwal tidur
diatur
rutin
8. Melakukan prosedur untuk 8. Sebelum tidur Tn.S
meningkatkan kenyamanan( melakukan terapi akupouser
mis, pijat, pengaturan
posisi, terapi akuposur)

Minggu /18-04- 9. S: 1. mengindentifikasi sumber 1. Suhu lingkungan Tn.S S :

2020 Tn.S Mengatakan tidak nyaman ketidaknyamanan(mis, suhu sedikit panas Tn. S Mengatakan merasa
dengan kondisi sekarang, sendi ruangan dan kebersihan) nyaman dengan posisi sekarang
terasa sakit jika digerakan kencang 2. Mengobservasi adanya 2. Tn.S menggatakan tidak ada O :
petunjuk nonverbal  Tn.S tampak nyaman
O: mengenai ketidaknyamanan  Tampak releks
 K/U baik terutama kepada pasien  K/U baik
 Tn.S tampat megeluh sakit yang berkomunikasi tidak  TD: 90/70mmHg
 Tampat lesu efektif
 Nadi : 85x/menit
3. Suhu lingkugan sudah
 Tampak lemas 3. mengendalikan faktor
 Suhu : 36.6C0
diatur
A: Manajemen kenyamanan lingkungan tenang, batasi
 RR: 19x/Menit
lingkungan berada dilevel 3 pengunjung, suhu ruangan,
A : Manajemen kenyaman
P : Lakukan manajemen pencahayaan
lingkungan berada dilevel 2
kenyamanan lingkungan 4. Memfasilitasi keyamanan
4. Tn.S sudah diberikan P : Intervensi dilanjtkan
lingkungan(mis, suhu,
selimut yang lembut dan
selimut, kebersihan)
dingin
5. Mengatur posisi yang
5. Posisi Tn.S sudah nyaman
nyaman
6. Tn.S mengerti dan
6. mengajarkan rileks dan
melakukanya
merasakan sesasi rileksasi
7. Tn.S mengerti dan
7. Memberitahu mengulangi
mengulang teknik yg dipilih
teknik yang dipilih
8. Tn.S dapat melakukanya
8. Mendemonstrasikan dan
dengan baik
latih teknik relaksasi( mis,
napas dalam, peregangan)