Surat Kepala Desa kepada Bupati Cq Camat perihal laporan dan

konsultasi mengenai usulan pemberhentian karena

CONTOH 1 pemberhentian Perangkat Desa karena permintaan diri/
meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun)*

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KEPALA DESA ………
KECAMATAN………………………………
Jalan ……………………………………………………………………

……………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Camat…………………

Lampiran : 1 (satu) lembar di-
Perihal : Usulan Rekomendasi Tertulis ...........................
Pemberhentian Perangkat Desa
karena Permintaan Sendiri/
meninggal dunia/usia telah genap
60 (enam puluh) tahun. *)

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat

pengunduran diri/Surat Keterangan Kematian/Usia telah genap 60
(enam puluh) Tahun *) Nomor ...............*) Tanggal ...................*) atas
nama .......................... NRPDes......................, dengan ini kami
sampaikan usulan pemberhentian yang bersangkutan.

Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir.

Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami

sampaikan terima kasih.

Kepala Desa……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD

*) Catatan :
1. Bukti Administrasi Permintaan Sendiri, melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
bermaterai 6000;
2. Bukti Administrasi Meninggal Dunia, melampirkan Surat Keterangan Kematian;
3. Bukti Administrasi Usia Telah Genap 60 (enam puluh) tahun, melampirkan Copy Akta
Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga.

1
 Surat Camat kepada Bupati laporan
CONTOH 2
usulan pemberhentian perangkat desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

………………, …………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) Berkas Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di-
Pencabutan Nomor Register Rangkasbitung
Perangkat Desa an. .....................

Menindaklanjuti Surat Kepala Desa ............... nomor ..............

Tanggal ............... Perihal Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah
genap 60 (enam puluh) tahun atas nama Sdr/Sdri. ......................
NRPDes ........................ Jabatan ......................., dengan ini kami
sampaikan permohonan Surat Keterangan pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa atas nama tersebut.

Sebagai bukti administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai

berikut :
1. Copy Surat Permohonan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia
telah genap 60 (enam puluh) tahun dari Kepala Desa .............
2. Copy Surat Surat Pernyataan Pengunduran Diri/Surat Keterangan
Kematian/Akta Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga. *)
3. Surat Keterangan Camat telah melakukan konfirmasi kepada
perangkat Desa yang mengundurkan diri.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.

CAMAT ...................

....................................
NIP. ....................

Keterangan *) pilih salah satu

2
 Surat Keterangan Camat telah melakukan
CONTOH 3 konfirmasi kepada perangkat Desa yang
mengundurkan diri

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN

Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat ............... dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................
NRPDes : .........................................
Jabatan : .........................................

Nama tersebut di atas telah dilakukan pemanggilan pada tanggal ............... bertempat
di Kantor Kecamatan .............. dan benar bahwa yang bersangkutan telah
mengundurkan diri yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
sebagai Perangkat Desa bermaterai pada Tanggal ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya.

CAMAT ...................

....................................
NIP. ....................

3
 Surat Camat Perihal Rekomendasi
CONTOH 4 Tertulis Pengangkatan Prades yang
berstatus sebagai PNS

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

……………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala Desa……………….

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Tertulis di-
Pemberhentian Perangkat Desa ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
an………………NRPDes…………..

Berdasarkan Surat Keterangan Pencabutan Nomor Register Perangkat

Desa An …………….. NRPDes ............................……… Nomor
……………… tanggal …………… tahun .........., dengan ini
merekomendasikan kepada :

Nama : ………………………
NRPDES : ……………………….

Untuk diberhentikan sebagai Perangkat Desa .............. dengan Surat Keputusan

Kepala Desa.
Demikian rekomendasi tertulis ini diterbitkan sebagai dasar dalam
pemberhentian perangkat desa.

Camat……………,

…………………….
Pangkat/NIP

4
CONTOH 5 SK pemberhentian Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA………..

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar

Tentang :
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA .............
An. .................... NRPDes ..........………

KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa Perangkat Desa ………. An ………….
NRPDes ………….. telah memenuhi persyaratan untuk
diberhentikan;
b. bahwa untuk pemberhentian sebagaimana huruf a di
atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 Tentang Desa
4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa.

Memperhatikan : 1. Surat Keterangan Bupati Lebak Nomor ……….. tanggal

………….. perihal Pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa ………….. An ……………..
NRPDes .......................;
2. Surat Camat ........... Nomor ........ Tanggal ........ Perihal
Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa
an……………… NRPDes…………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Memberhentikan dengan hormat Sdr. .........................…….
NRPDes …………. sebagai Perangkat Desa ……………... dalam
jabatan ……………… dengan ucapan terima kasih atas

5
 jasa-jasanya selama memangku jabatan tersebut.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau
perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di..................................
PadaTanggal....................................

KEPALA DESA....................,

..................................

Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;
2. Yth. Camat………….……… ;
3. Yth. Ketua BPD Desa ...................................