FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 18 Juni 2019 Jam Masuk : 14.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2019 No. RM : 491847
Jam Pengkajian : 11.00 WITA Diagnosa Masuk : SNH
Ruangan Rawat Inap : Ruang rawat inap neurologi

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.M Penanggung jawab Biaya : Ny.R
2. Tanggal Lahir/DOB : Samarinda 17 Mei 1897 Nama : Ny.R
3. Suku/ Bangsa : Banjar/indonesia Alamat : Jln.Bengkuring
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Lulusan SD
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Jln.Bengkuring

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Keluarga pasien mengatakan penurunan kesadaran

Saat Pengkajian : Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Juni 2019 jam 09:15 WIB di dapatkan data
Keluarga pasien menyatakan esktremitas sebelah kiri pasien lemah sejak 4 hari yang lalu, Keluarga menyatakan bicara klien pelo,
pasien tampak lemah, anggota gerak lemah sebelah kiri dan bicara pasien kurang jelas dari hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di
dapatkan GCS 11 (E3 V5 M3) pasien terpasang kateter dan kluarga menyatakan sudah 4 hari klien tidak BAB, klien terpasang
oksigen nasal kanul 2 liter, pasien terpasang NGT, pasien terpasang infuse RL 8jam/kolov di tangan sebelah kanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak Kapan: 2017 diagnosa :Asam urat
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak : Meloxicam,Dexametason,Jamu tradisional
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan Tidak ada
Merokok ya tidak
Keterangan Tidak ada
Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan Tidak ada
Olahraga ya tidak
Keterangan Tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien : Terbaring

Alat medis/ invasif yang terpasang : NGT,Oksigen 2 l/menit

Tanda klinis yang mencolok : () sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E 3M5V3=

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 36,5 N : 64 x/menit TD : 118/75 mmHg RR : 23 x//menit
MAP :...............................................................................................mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ......................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ......................................
R (Region/Radiasi) : ......................................
S (Scale) : ......................................
T (Time) : ......................................
 Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali 
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 
1 Mandiri
Total skor 7
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ketergantungan berat
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : () Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: () Bersih ( ) Luka
Rambut:
rapi namun
beruban
Penyebaran
:
penyebaran
rambut
nampak
merata
 Warna: hitam namun terdapat uban

Mudah patah: tidak mudah patah

Bercabang: tidak bercabang
cerah / kusam : kulit kepala cerah
Kelainan : tidak terdapat kelainan

Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda () Anemis
Palpebra : () Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : () Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: () + ( ) -
TIO:
Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: () + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
:........................................................................................................................................................................

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : () ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: () ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung
: lengkap kiri dan kanan
Ketajaman penciuman:baik,mampu membedakan bau
Kelainan
: tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : Warna keirng
Gigi geligi:

Lidah : warna merah keputihan

Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran T0-T0 tidak ada pembesaran
Uvula : letak () Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga : tidak ada pakai alat bantu dan nampak bersih
Kanalis tellinga: tidak ada pembengkakan atau nyeri tekan
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba () tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba () tidak teraba
Posisi Trakea : () letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP <8 cmH2O

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
 Sekret :……........................................... Konsistensi :.................................................................................................
Warna :.................................................. Bau :.............................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : 26 x/menit
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis non rebreathing mask Flow 12 lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada teraba Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada pengembangan sama di paru kanan/kiri Posterior dada...............................................................
Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : ICS 5 dekstra
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis non rebreathing mask Flow 12 lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : ......................................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan : ...................................................................................................................................................
3. Undulasi : ...........................................................................................................................................................
4. Tekanan : ...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .................... ....................................
.............................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis
CRT : <2detik
Sianosis : tidak ada
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas : ICS II line sternal dekstra
Batas bawah : ICS V line midclaviculla sinistra
Batas kanan : ICS III line sternal sinistra batas kiri : ICS III line sternal sinistra batas
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta: Dub,reguler dan intensitas kuat

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ II – Pulmonal:
Dub,reguler dan intensitas kuat

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: Lub,reguler dan intennsitas kuat
BJ I – Mitral : Lub,reguler dan intennsitas kuat
Bunyi jantung tambahan: tidak ada
Kelainan : tidak ada
JVP normal meningkat menurun
g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ .........................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 70 kg TB : 169 cm IMT : 24,5 = 70 kg m2 kategori: normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 Tidak
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1.x/hari Terakhir tanggal : .......................................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ...................................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi........x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk bulat
Bayangan vena tidak ada bayangan vena
Benjolan/ massa tidak ada benjolan

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................

Auskultasi :Peristaltik 9x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: tidak teraba adanya massa
Hepar :tidak ada pembesaran
Lien: tidak ada pembesaran
Ginjal : tidak ada nyeri tekan

Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : -

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

11. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 1 : tidak ada reflek
2 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… …) 3 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak 4 : hiperaktif
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: c. Refleks
patologis

babinsk
y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan pandangan agak kabur

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan masih mereflek saat di ajak bicara
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan mampu membedakan bau
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : mampu membedakan bau
N2 Normal Tidak Ket : pandangan agak kabur
N3 Normal Tidak Ket : mampu mengangkat kelopak mata
N4 Normal Tidak Ket : mampu mengerakkan bola mata ke bawah
N5 Normal Tidak Ket : eskpresi waja pasien tampak tergangg
N6 Normal Tidak Ket : mampu menndengar dengan baik
N7 Normal Tidak Ket : mampu membedakan rasa
N8 Normal Tidak Ket : pasien terpasang NGT
N9 Normal Tidak Ket : kiri bahu pasien mengalami kelemahan
N10 Normal Tidak Ket : tidak mampu menelan
N11 Normal Tidak Ket : ........................................................
N12 Normal Tidak Ket : ........................................................

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
a. Kebersihan Bersih Kotor
12. Sistem perkemihan
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria Ukuran
Disuria Oliguria kateter
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan : Alat bantu, sebutkan : ........
........................................................................................
: Folley chateter
Jenis 36
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ………….. 2000 ml/hari Warna khas urine
Bau……….......................................
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan .
ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 2000ml/hr
Cairan infus : 1500ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 40ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : 43,75ml/hr
NGT : 300ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200ml/hr
Total : 1840ml/hr Total : 2,243ml/hr

Balance Cairan : 1,840-2,243=403.15

g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas ……… (Cth: 4444)............................(Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas : tidak ada
m. Pitting edema : +/- grade : tidak ada
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
 Masalah Keperawatan :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya 
Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :1x/hari f. Ganti pakaian1x/hari
b. Keramas :1x/hari g. Sikat gigi 1x/hari
c. Memotong kuku : pendek dan bersih
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
 a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal 18 juni
Pemeriksaan …………. Tanggal Tanggal Tanggal
2019
Laboratorium (Ruangan 19 juni 2019 ………….. …………..
MRS
Rawat Inap)
(Saat di IGD)
13,8
Hb
10,6
Leukosit
43,1
HT

Trombosit

Ureum
Creatinin

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
RL 1.Kalsium klorida, -0,02 gram Sesuai resep dokter cairan intravena
2.kallium klorida, -0,03 gram
3.sodium klorida, -0,6 fram
4.sodium laktat,air 0,31 gram
PARACETAMO Paracetamol 1 1xsehari[sesuai cairan Intravena
L gram/100 ml resep dokter]

Samarinda,.......................2020
Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

1. Keluarga mengatakan pasien susah untuk bergerak.

2. Keluarga mengatakan semua aktifitas di bantu.

3. Keluarga mengatakan pasien belum mandi atau di lap.

4. Keluarga mengatakan pasien susah beraktivitas.

5. Keluarga menyatakan berbicara kurang jelas.

6. Klien mengatakan tangan dan kaki kiri susah untuk di gerakan.

2. DATA OBJEKTIF:

1. Pasien tampak pergerakan terbtas.

2. Pasien tampak semua aktifitas di bantu keluarga.

3. Pasien tampak lemah sisi tubuh sebelah kiri

4. Pasien tampak susah beraktifitas .

5. Pasien tampak sendi kaku

6. Klien tampak berbicara kurang jelas atau pelo

7. Klien tampak susah menggerakan tangan kiri dan kaki kiri.

8. Klien tampak belum BAB sejak 4 hari yang lalu.

9. CT Scan.

10. Saat pengkajian TTV klien : -TD : 118/75 mmHg

-Suhu : 36,8˚C

-Nadi : 64 kali/menit

-Pernafasan : 23 kali/menit .

11. tampak kekuatan otot

12. GCS : 11 Delirium (E3,M5,V3).

13. Pasien tampak saraf vagus,trigeminus dan hipoglasus terganggu.

14. Lidah tampak pencong atau miring ke kiri.

15. - HGB : 17.1g/dL dan HCT : 50.6%
Tanggal, ..........................
Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Tn.M RUANG : rawap inap neurologi

NO. REG : 491847 TANGGAL : 20 juni 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS ; Infark jarinngan otak Ketidak efektifan jaringan
-Keluarga mengatakan bicara kurang jelas serebral(D0017)
-Keluarga mengatakan aktifitas dilakukan di
tempat tidur
DO :
-Pasien tampak pergerakan terbatas.
=Pasien tampak semua aktifitas di bantu
keluarga.
-Pasien tampak lemah sisi tubuh sebelah
kiri
-Pasien tampak susah beraktifitas .
-Pasien tampak berbicara kurang jelas atau
pelo
-Pasien tampak susah menggerakan tangan
kiri dan kaki kiri.
-Saat pengkajian TTV klien :
-TD : 118/75
mmHg
-Suhu : 36,8˚C
-Nadi : 64
kali/menit
-
Pernafas
an : 23
kali/men
it .
GCS : 11 Delirium (E3,M5,V3).

DS :
2 -Keluarga mengatakan semua aktifitas di Neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik
bantu. (D0057)
-Keluarga mengatakan pasien susah
bergerak.
Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri susah
untuk di gerakan
DO :
-Pasien tampak aktifitas di bantu keluarga.
-Pasien tampak terbaring lemah di tempat
tidur.
-Pasien tampak gerak terbatas

3
DS :
Kelemahan fisik Defisit perawatan
-Keluarga mengatakan pasien susah untuk diri(D0109)
bergerak
-Keluarga mengatakan pasien belum mandi
atau di lap.
DO :
-Pasien tampak kurang bersih
-Pasien tampak mulut kotor dan berbau.
-Pasien tampak semua aktifitas di bantu
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Defisit perawatan diri bd kelemahan fisik(D0109)

2.Gangguan mobilitas fisik bd neuromoskulEr(D0057)

3.Ketidak efektifan jaringan serebral bd infark jaringn otak(D0017)

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.M
RUANG : ruang inap neurologi
NO. REG. : 491847
TANGGAL : 20 Juni 2019

NO. TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 20 juni 2019 Ketidak efektifan Setelah dilakukan Pemantauan tekanan
jaringan serebral bd pengkajian selama intrakranial (I.06198)
infark jaringn 1x24 jam di O:
otak(D0017) dapatkan kriteria -identifikasi peningkantan
hasil : tekanan intracranial.
-tingkat kesadaran -monitor peningkatan TD.
meningkat. -monitor penurunan frekuensi
-gelisah menurun. jantung
-tekanan darah membaik -monitor ireguleritas irama nafas
-monitor penurunan tingkat
kesadaran.
-monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
-monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
-monitor tekanan perfusi serebral

Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan

2 20 juni 2019
diri bd kelemahan pengkajian selama diri(I.11348)
fisik(D0109) 1x24 jam di
dapatkan hasil: O:
-kemampuan makan - identifikasi usia dan
meningkat budaya dalam membantu
-mempertahankan kebersihan diri
kebersihan mulut - identifikasi jenis bantuan
-minat melakukan yang di butuhkan
perawatan diri - monitor kebersihan
meningkat tubuh
- monitor integritas kulit
T:
- sediakan peralatan
mandi
- sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
- pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
- berikan bantuan sesu ai
tingkat kemandirian
E:
- Jelaskan
manfaat
mandi dan
dampak tidak
mandi
terhadap

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 kesehatan
ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien

3 20 juni 2019
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan perawatan
fisik bd pengkajian selama diri(I.11348)
neuromoskulEr(D00 1x24 jam O:
57) didapatkan hasil: - Identifikasi adanya nyeri
-pergerakan atau keluhan fisik
esktremitas lainnya
meningkat - Monitor frekuensi
-kekuatan otot jantung dan
meningkat tekanan darah
-nyeri menurun sebelum memulai
-kecemasan menurun mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan ROM
- Libatkan kelurga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk ditempat
tidur).
K:
Konsultasi kesehatan

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 52
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn.M
RUANG :
ruang inap
neurologi
NO. REG. : 491847
TANGGAL : 20 juni 2019

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

1 20 Juni 2019 -Melakukan BHSP dengan pasien atau -Perawat
keluarga memperkenalkan
-Menanyakan pengetahuan keluarga diri kembali pada
penyakit yang dihadapi klien keluarga/klien dan
-adwalkan pendidikan kesehatan sesuai menjelaskan tujuan
kesepakatan tindakan yang akan
-Pasang hadrall tempat tidur dilakukan
-Pastikan roda tempat tidur terkunci dan -Keluarga
aman mengatakan belum
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri pasien tau tentang penyakit
-Jaga seprai tetap kering stroke yang diahapi
--Keringkan daerah kulit yang lembab klien selama masa
akibat keringat,cairan luka,dan inkotinensia perawatan
fekal atau urin -Keluarga mau
-Monitor TTV untuk menerima
-Fasilitasi melakukan pergerakan ROM informasi perihal
-Ubah posisi tiap 1-2 jam tentang penyakit
yang dihadapi klien
selama masa
perawatan
-Terpasang handrall
tempat tidur
-Roda tempat tidur
terkunci dan aman
-Memandikan
pasien ditempat
tidur dan oral
hygiene
-Mengganti sprai
lama dengan yang
baru
-Mengeringkan
daerah punggung
klien setelah selesai
memandikan daerah
punggung lalu di
beri bedak agar
tidak ada suhu
lembab
TD : 118/75
N : 64
RR : 23
T : 36,8 C

2 21 juni 2019 -Melakukan BHSP dengan pasien dan Perawat

keluarga memperkenalkan
-Berikan kesempatan untuk bertanya diri kembali pada
-Jadwalkan pendidikan sesuai dengan keluarga/klien dan
kesepakatan menjelaskan tujuan
-jaga sprei tetap kering tindakan yang akan
-Keringkat daerah kulit yang lembab dilakukan
-Pemeriksaan TTV -Keluarga bertanya
-Fasilitasi melakukan gerak terapi ROM tentang penyakit
-Monitor kondisi umum selama melakukan klien
mobilisasi -jadwalkan
-Ubah posisi setiap 1-2 jam pendidikan kepada
keluarga agar
mengerti penyakit
klien
-mengganti sprei
-mengeringkan
tubuh klien setelah
mandi,lalu beri
bedak
TD:120/70
N:87
RR;20
T:37,4
-Melakukan ROM
pasif
-Membantu dalam
melakukan gerakan
ROM pasif
-Melakukan mika-
miki untuk
mencegah terjadinya
Dekubitus kondisi
suhu punggung
tampak lembab lalu
diberi bedak
 EVALUASI

NAMA : Tn.M RUANG : ruang inap neurologi

NO. REG. : 491847 TANGGAL : 21 juni 2019

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan
21 juni Ketidak efektifan S : -Pasien mengatakan kepala sakit
2019 jaringan serebral bd
infark jaringn O: -Pasien tampak semua aktifitas di bantu keluarga
otak(D0017) -Irama nafas vesikuler (normal).
-Pupil isokor.
-HGB : 17.1g/dL
-HCT : 50.6%
-Pupil isokor diameter 2mm.

A : -Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : -Intervensi dilanjutkan

21 juni Defisit perawatan

2019
S:
diri bd kelemahan -Keluarga mengatakan mulut klien tampak kotor dan
fisik(D0109) Berbau.
-Klien mengatakan susah untuk bergerak dan semua aktifitas di
bantu.
O:
-Mulut klien tampak kotor dan berbau.
-Klien mengatakan susah untuk bergerak.
-BAK dan BAB dibantu oleh perawat dan keluargad
-keadaan umum lemah
A : -Defisit perawatan diribelum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

21 juni Gangguan S:
2019 mobilitas fisik bd -Pasien mengatakan kaki nyeri saat di lipat
neuromoskulEr(D -Keluarga mengatakan pasien susah bergerak.
0057) -Keluarga mengatakan pasien susah beraktifitas.
O:
-Pasien tampak semua aktifitas di bantu Keluarga.
-Pasien taampak susah bergerak.
-Pasien tampak lemah tubuh sisi sebelah kiri.
-Kekuatan otot
-Pasien mau melakukan teknik terapi ROM pasif
A : Gangguan imobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.