PENGKAJIAN POSTNATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ............................... NIM : ...........................................................

Tempat Praktek : ............................... Tanggal : ...........................................................

I. DATA UMUM
Inisial Klien : ................................. Inisial suami : ...................
Usia : ................................. Usia suami : ...................
Status perkawinan : ................................. Status perkawinan : ...................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ...................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ...................
Agama : .................................
Suku bangsa : .................................
Alamat : .................................
Masuk RS : .................................
A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong bayi saat
persalinan Kelamin lahir nifas
lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : Ya/ Tidak Berapa lama :........
1. Berapa kali periksa kehamilan
: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...........
2. Masalah kehamilan
: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............
 B. Riwayat persalinan riwayat genekologi
1. Jenis persalinan : Spontan (Let.krp/Let.Su)
Tindakan (forcep/ekstraksi vakum)
SC a.i (Atas Indikasi) ;.........................................
Tanggal/jam :........................................................
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB : ...... gram, PB : .... cm,
A/S :.........
3. Pendarahan : ± ............................ cc
4. Masalah dalam persalinan
:....................................................................
C. Riwayat genekologi
1. Masalah genokologi
: ...............................................................................
2. Riwayat Kb : ...............................................................................
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetri : P ..... A..... H.... Bayi rawat gabung : Ya/Tidak
B. Keadaan umum : B................... Kesadaran : ...............................
BB : ..................... TB : .....................................
Tanda-tanda vital : TD :.................................. Nadi : ...................
S : ................................. RR : ...................
C. Kepala leher
1. Kepala : ...............................................................................
...................................................................................................................
....................................
2. Mata : ...........................................................................................
3. Hidung : ...........................................................................................
4. Mulut : ...........................................................................................
5. Telinga : ...........................................................................................
...................................................................................................................
........................
6. Leher : ...........................................................................................
7. Masalah khusus : ...............................................................................
D. Dada
1. Jantung :
 I : .......................................................................................................
P : .......................................................................................................
P : .......................................................................................................
A : .......................................................................................................
2. Paru :
I      : .......................................................................................................
P    : .......................................................................................................
P : .......................................................................................................
A : .......................................................................................................
3. Payudara :
I : .......................................................................................................
...................................................................................................................
............
P : .......................................................................................................
4. Putting susu : ...........................................................................................
5. Pengeluaran ASI : ...............................................................................
6. Masalah Khusus : ...............................................................................
E. Abdomen
1. Involusi uterus :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Kandung kemih : .Penuh/Kosong
3. Diastasi rektus abdominalis : L: ..... cm P: ..... cm
4. Fungsi pencernaan :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Masalah khusus :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
F. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
Integritas kulit : ............................ Edema : ...............................
Memar : .............................. Hematom : ...............................
2. Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
 Tanda REEDA: R : Kemerahan : Ya/Tidak
E : Bengkak : Ya/Tidak
E : Echimosis : Ya/Tidak
D : Discharge : Ya/Tidak
A : Approximate : Ya/Tidak
Kebersihan : ...........................................................................................
3. Lokea
Jumlah : ...........................................................................................
Jenis/warna : ...........................................................................................
Konsistensi : ...........................................................................................
4. Hemoroid :
Drajat : ..................................... Lokasi : ...............................
Berapa lama : ..................................... Nyeri/Tidak : ......................
5. Masalah khusus : ...............................................................................

G. Ekstermitas
1. Ekstermitas atas : Edema : Ya/Tidak
2. Ekstermitas bawah : Nyeri : Ya/Tidak
Varises : Ya/Tidal, Lokasi : ...........................................
Tanda hormon (Hormon;s singn) : +/-
3. Masalah khusus : ...............................................................................
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

BAK saat ini :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. BAB : Kebiasaan BAB :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
BAB saat ini
: ...................................................................................................................
 .....................................................................................................................
.
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :Kebiasaan
:....................................................................................................................
Lama ....................................... Jam.................., Frekuensi.........................
Pola tidur saat ini :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak, Lokasi :
.....................................................................................................................
Sifat : ........................................ Intensitas : ...........................................
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Latihan senam : ...............................................................................
3. Masalah khusus : ...............................................................................
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : ............................................... Nafsu makan : Baik/Tidak
2. Asupan cairan : ................................................ Cukup/Kurang
3. Masalah khusus : ...............................................................................
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologi :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Penerimaan terhadap bayi :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Masalah khusus : ...................................................................
M. Kemampuan menyusui
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
N. Obat-obatan
 ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
O. Keadaan umum ibu
Tanda-tanda vital : TD :................ mmHg Nadi : .......x/menit
S : ............... °C RR : .......x/menit
P. Jenis persalinan : ...............................................................................
Q. Proses persalinan
Kala I : ...................... jam
Kala II : ...................... jam
Kala III : ...................... menit
Kala IV : ...................... jam
R. Komplikasi persalinan : ...............................................................................
S. Lamanya ketuban pecah : ...............................................................................

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : ...........................................................................................
B. Kelahiran : Tunggal/Gemeli
C. Tindakan resusitasi : ........................................................................................
D. Plasenta : Berat : ........... gram Tali pusat : panjang: .... cm
Ukuran : ........................................................
Jumlah pembuluh darah : ................................
Kelainan : ........................................................

NILAI APGAR
Angka penilaian
0 1 2
Bunyi Tidak adaLambat Diatas 100
jantung (<100)
Pernafasa Tidak ada Tidak teratur menangis
n
Tonus Lemas Sedikit fleksi Pergerakan
otot aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis
kuat
Warna Biru pucat Badan merah Seluruh
extermitas badan merah
biru
 Jumlah
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal ..................................................................

Prosedur Hasil Satuan Nilai Normal Analisa

diagnostik/
laboratorium
HEMATOLOGI ANALYSER
Lekosit 10 ^3/ul 4,6-11

Eritrosit 10 ^6/ul 3,7-5,9

Hemoglobin g/dl 12-16

Hematokrit % 34-48

MCV Fl 78-98

MCH Pg 26-34

MCHC % 30-37

Trombosit 10 ^ 3/ul 150-400

RDW-CV % 11.5-14.5

RDW-SD fL 35-47

PDW fL 9.0-13.0

MPV fL 6.8-10.0

P-LCR %

CT Menit 4-10

BT Menit 2-7

KIMIA KLINIK

Glukosa ACC Mg/dL 70-160

SGOT U/L <31

SGPT U/L <34

Ureum Mg/dl 10-50

 Creatinin Mg/dl 0.60-1.20

Natrium darah Mmol/L 135-155

Kalium Darah Mmol/L 3.6-5.5

Chlorida darah Mmol/L 95-108

SERO IMUNOLOGI

HBsAG Non reaktif

Anti HIV Non reaktif

V. PERENCANAAN PULANG

VI. PROSES KEPERAWATAN

A. Analisis Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Resiko infeksi Luka post operasi
 Klien mengatakan luka post
operasi sudah membaik, masih
 terasa nyeri
 Klien mengatakan masih agak
nyeri pada daerah luka bekas
operasi, dengan skala nyeri
yang dirasakan 3 dari (1-10).
DO :
 Terdapat luka post SC di
abdomen
 Luka sudah kering
 Post SC Hari 4 luka sudah
kering dan bersih
 Skala nyeri 3
 Lekosit 12,4 10 ^3/ul
Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
S : 36,6 °C
RR : 20x/menit

2. DS : Ketidakefektifan Belum pengalaman

 Klien mengatakan bayinya proses menyusui menyusui
masih rewel walaupun sudah
disusui lama
DO :
 Klien terlihat cemas
 Payudara klien tampak
 bengkak

B. Diagnosa Keperawatan
N Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf
O ditemukan
1. 22/12/2018 Resiko infeksi berhubungan dengan luka post
08.10 op
erasi
2. 22/11/2018
08.10
Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan
 dengan belum berpengalaman menyusui

C. Perencanaan
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Resiko infeksi NOC : NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda tanda
luka post operasi keperawatan 1 x 2 jam infeksi
diharapkan resiko infeksi 2. Monitor TTV
terkontrol 3. Jaga kebersihan tempat
Kriteria Hasil : tidur dan lingkungan
 1. Klien terhindar dari tanda sekitar
-tanda infeksi 4. Batasi pengunjung
2. Klien mampu menjelaskan 5. Rawat luka dengan cara
tanda dan gejala ingeksi steril
3. Jumlah lekosit dalam batas 6. Laksanakan advise
normal dokter dalam pemberian
antibiotik

3. Ketidakefektifan NOC : NIC :

proses menyusui Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tingkat
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 2 jam pengetahuan dan
belum diharapkan klien dapat kemauan klien dalam
berpengalaman menyusui dengan benar menyusui
menyusui Kriteria Hasil : 2. Berikan penyuluhan
1. Produksi ASI cukup tentang ASI dan cara
2. Bayi tidak rewel menyusui yang efektif
3. Bayi tidak menunjukkan 3. Beri kesempatan
tanda-tanda kekurangan klien untuk bertanya
ASI 4. Tanyakan kembali
 pada klien tentang apa
yang sudah dijelaskan
dan diajarkan
5. Berikan reiforcement
pada klien jika dpat
melkukan dengan
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. baik
D. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
22 /12/2018 I Memonitor tanda-tanda vital S: Klien mengatakan
08.15 bersedia

O: TTV :

- TD:110/70 mmHg
- N : 80x/menit
-S : 36,6˚C
- RR: 20x/menit
08.20 I Memonitor tanda - tanda infeksi S: Klien mengatakan
nyeri luka pada
abdomen poat
 operasi

O: Luka kering, tidak

terjadi tanda-tanda
infeksi
08.30 I Menjaga kebersihan tempat tidur S: Klien dan keluarga
dan lingkungan mengatakan selalu
menjaga k

ebersihan
O: Tempat tidur dan
lingkungan bersih
08.40 I Melaksanakan advise dokter S: Klien mengatakan
sesuai indikasi bersedia
O: Obat per oral
Cefadroxil 500 mg,
Asam mefenamat 500
mg, Pamaol 500 mg
08.55 II Mengkaji Tingkat pengetahuan S: Klien mengatakan
dan kemauan klien dalam jika anaknya rewel
menyusui segera disusui,
lama disusui masih
rewel
O: Klien kurang
efektif dalam

menyusui
09.20 II Memberikan penyuluhan tentang S: Klien mengatakan b
tentang ASI dan cara menyusui
yang efektif

ersedia mendengarkan
 O: Klien kooperatif
09.50 II Memberikan kesempatan klien
untuk bertanya tentang apa yang
sudah dijelaskan dan diajarkan S: Klien mengatakan
mengerti dan tidak
bertanya
O: Klien kooperatif,
wajah kliene
tampak rileks
10.00 II Menanyakan kembali dan
menganjurkan mencoba tentang S: Klien dapat
apa yang sudah dijelaskan dan mengulang tentang
diajarkan penyuluhan yang
telah diberikan dan
mau mencoba
mempraktekkan
O: Klien kooperatif
10.15 II Memberikan reiforcement pada S: Klien mengatakan
klien senang bisa tahu
cara menyusui
yang efektif
O: Wajah klien
tampak senang
 E. Evaluasi
No
Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Sabtu 10.30 S :
22/12/2018 - Klien mengatakan luka post operasi bersih
tidak gatal dia area sekitar luka
- Klien mengatakan selalu menjaga
kebersihan tempat tidur dan lingkungan
sekitar
O:
- Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
- Luka kering dan bersih
- Post oerasi SC hari ke 4
TTV :
- TD: 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,6˚C
 - RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

2 Sabtu 10.30 S :
22/12/2018 - Klien mengatakan sudah mengerti tentang
cara menyusui yang efektif
- Klien mengatakan bayinya sudah tidak
rewel setelah disusui
O:
- Wajah klien tampak rileks
- Bayi tampak menyusu dengan baik
A : Masalah t
n intervensi