PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Kecamatan Bayongbong
Kabupaten Garut Kode Pos. 44161  (0262) 242943
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.co.id Email : cilimusok@gmail.com

JUDUL
KERANGKA
ACUAN No. Dokumen : ....../KAK/PKM-CLM/.../2020
KEGIATAN (KAK) Revisi ke : -
Tanggal Terbit : ......................20…

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G.Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H.Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : .......................

KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS,

KUSYANADI, SKM
Penata Tingkat I, III/d
NIP 19710408 199101 1 002