FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : 04-02-2016/60 menit

: 1. Nurfarida Kusumastuti TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Klaster

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.01.006.01

Judul Unit Kompetensi Memonitor dan mengimplementasikan K3

Elemen Kompetensi 1. Memonitor atau mengawasi K3

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mempelajari jadwal pekerjaan di
tempat kerja?
1.1

Apakah anda dapat mengidentifikasi dan

mengklasifikasikan jenis pekerjaan beserta
1.2 kemungkinan resiko/bahaya kerja di tempat kerja
berdasarkan kemungkinan terjadinya resiko banyak?

Apakah anda dapat melakukan kesesuaian

pelaksanaan kerja dibandingkan dengan prosedur
1.3
kerja standar, serta memprediksi kemungkinan bahaya
kerja?
Apakah anda dapat memperbaiki atau menegur
penyimpangan pelaksanaan pekerjaan dari prosedur
1.4 K3 agar yang sesuai dengan prosedur yang telah ada,
dan apabila diperlukan mengadakan penyegaran
pelaksanaan teknis yang sesuai?
Apakah anda dapat mengambil tindakan apabila
terjadi bahaya atau kecelakaan sesuai dengan
1.5
prosedur yang benar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Elemen Kompetensi 2. Memonitor atau mengawasi K3

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengamati kesesuaian semua
kegiatan dengan prosedur K3?
2.1

Apakah anda dapat meminimalkan semua

kemungkinan resiko bahaya kerja?
2.2

Apakah anda dapat menggunakan peralatan dan

2.3 pakaian pelindung personal yang sesuai dengan
prosedur kerja perusahaan?

Elemen Kompetensi 3. Membuat laporan kegiatan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mendiskusikan semua
permasalahan bidang K3 dengan teman sejawat dan
3.1
segera melaporkan kepada atasan?

Apakah anda dapat mengisi semua lembar kerja yang

telah disediakan mengenai hasil kegiatan secara benar
dan rinci untuk dipersiapkan sebagai bahan
3.2
pemeriksaan serta untuk merencanakan dan
mengembangkan pekerjaan lain yang relevan?

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.01.002.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara peralatan farm secara rutin

Elemen Kompetensi 1. Mempersiapkan kegiatan pemeliharaan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mempersiapkan lembar kerja
daftar penggunaan alat?
1.1

Apakah anda dapat mencatat alat-alat yang sedang

dan tidak digunakan?
1.2

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Elemen Kompetensi 2. Memeriksa dan memelihara peralatan kandang

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat menggunakan peralatan sesuai
dengan prosedur kerja serta tidak melebihi kapasitas
2.1
yang seharusnya?

Apakah anda dapat memeriksa keadaan peralatan?

2.2

Apakah anda dapat melaporkan peralatan yang rusak,

2.3 aus diidentifikasi, diperbaiki atau diganti kepada pihak
yang berwenang?

Apakah anda dapat membersihkan dan menyimpan

2.4 peralatan yang sedang tidak digunakan sesuai dengan
prosedur?
Apakah anda dapat membersihkan dan menyimpan
peralatan yang baru selesai digunakan di tempat yang
2.5
seharusnya?

Apakah anda dapat membuang atau memusnahkan

peralatan yang sudah tidak bisa digunakan lagi dengan
2.6
memperhatikan K3LH?

Elemen Kompetensi 3. Melaporkan kegiatan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat melaporkan peralatan yang tidak
berfungsi bagus kepada pihak berwenang?
3.1

Apakah anda dapat mencatat alat-alat yang sedang

dan tidak digunakan?
3.2

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.009.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan sanitasi kandang dan persiapan kedatangan anak unggas

Elemen Kompetensi 1. Membersihkan kandang

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

3
 Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan untuk
membersihkan kandang?
1.1

Apakah anda dapat menyingkirkan kotoran, alas

kandang dan benda-benda lain yang tidak diperlukan?
1.2

Elemen Kompetensi 2. Fumigasi

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan dan
bahan-bahan untuk fumigasi?
2.1

Apakah anda dapat mempersiapkan peralatan dan

bahan-bahan untuk fumigasi?
2.2

Apakah anda dapat melakukan fumigasi?

2.3

Elemen Kompetensi 3. Mempersiapkan kandang

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mempersiapkan alas dan dinding
kandang sesuai dengan kebutuhan?
3.1

Apakah anda dapat mengatur temperatur kandang

sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan?
3.2

Apakah anda dapat mempersiapkan tempat pakan dan

3.3 minum sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi 4. Mempersiapkan brooder

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

4
 Apakah anda dapat mengidentifikasi brooder?
4.1

Apakah anda dapat memasang brooder di tempat

yang dikehendaki?
4.2

Apakah anda dapat mengoperasikan brooder dengan

4.3 memperhatikan kondisi kenyamanan anak unggas?

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.004.01

Judul Unit Kompetensi Brooding Anak Unggas

Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan brooding

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi berbagai jenis
pekerjaan dari program kerja dan dikonfirmasikan
1.1
dengan atasan?

Apakah anda dapat melakukan diskusi dengan

karyawan lain yang terkait untuk menjamin kerja yang
1.2
bagus selama proses produksi?

Apakah anda dapat menyeleksi dan mengecek

peralatan dan bahan-bahan yang dibutuhkan untuk
1.3
kerja, melakukan perbaikan apabila diperlukan?

Apakah anda dapat mengidentifikasi beberapa

kegiatan K3, berbagai resiko dihindari dan melakukan
1.4
pekerjaan yang cocok untuk keselamatan kerja sesuai
dengan petunjuk?
Apakah anda dapat menyeleksi, menggunakan dan
memelihara peralatan-peralatan keamanan individu
1.5
yang cocok?

Elemen Kompetensi: 2. Melakukan kegiatan brooding

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat memonitor temperatur dan
2.1 mencatat secara teliti sesuai dengan instruksi
supervisor?
Apakah anda dapat menempatkan anak unggas pada
2.2 kandang sesuai dengan instruksi kerja dan ditangani
secara hati-hati?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

5
 Apakah anda dapat mengatur temperatur kandang
2.3 sesuai dengan instruksi supervisor dan aktivitas anak
unggas diamati?
Apakah anda dapat mencatat dan melaporkan
2.4 perubahan-perubahan yang ada?

Apakah anda dapat menyingkirkan dan menangani

anak unggas yang mati dan cacat sesuai petunjuk
2.5 operasi dan etika kenyamanan unggas, serta mencatat
sesuai dengan petunjuk?

Apakah anda dapat melebarkan luasan brooding

sesuai dengan pertumbuhan anak unggas berdasarkan
2.6 aturan kerja yang ada untuk mencapai kepadatan yang
optimal dan menghindari kondisi yang terlalu padat?
Apakah anda dapat melakukan pengurangan cahaya
2.7 terhadap anak unggas secara bertahap sesuai dengan
petunjuk kerja?

Elemen Kompetensi: 3. Mengatur kandang

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat menyingkirkan dan membuang
semua sisa-sisa pakan dan kotoran serta sampah
3.1
sesuai dengan ketentuan kebersihan lingkungan
hidup?
Apakah anda dapat membersihkan, merawat dan
3.2 menyimpan alat bantu, mesin dan peralatan lain
sesuai dengan prosedur kerja perusahaan?
Apakah anda dapat mempertahankan kebersihan dan
3.3 keamanan area selama kerja?

Seluruh kegiatan kerja dan hasilnya dicatat dan

dilaporkan kepada supervisor sesuai dengan prosedur
3.4
kerja perusahaan

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.006.01

Judul Unit Kompetensi Membesarkan unggas

Elemen Kompetensi 1. Mengatur kondisi lingkungan yang optimal bagi unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mempersiapkan dan menyediakan
lingkungan yang optimal secara benar dan aman bagi
1.1
unggas dengan melihat tanda-tanda tingkah laku
unggas?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

6
 Apakah anda dapat mengontrol kondisi kandang yang
optimal berdasarkan laju pertumbuhan dan
1.2
keseragaman ukuran tubuh unggas?

Apakah anda dapat mengecek sistem ventilasi,

penghangat dan pendingin ruang kandang agar
1.3
fungsinya dapat berjalan sesuai dengan spesifikasi
peralatan yang bersangkutan?
Apakah anda dapat menghindari dan/atau mengatasi
bahaya yang disebabkan oleh perubahan lingkungan
1.4 eksternal sesuai dengan instruksi kerja / supervisor
untuk memperkecil pengaruhnya terhadap produksi
dan mencegah kematian unggas dalam flok?
Apakah anda dapat mencatat informasi kondisi
lingkungan pada setiap flok sebagaimana yang
1.5
dibutuhkan dalam suatu lembar catatan untuk setiap
flok

Elemen Kompetensi 2. Mengamati unggas secara teratur

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat melakukan mengamati
keseluruhan unggas secara hati-hati dan teratur untuk
2.1 setiap flok untuk mengetahui kesehatan unggas dalam
flok dan menyingkirkan unggas mati serta mengecek
peralatan yang digunakan?
Apakah anda dapat mendeteksi, mencatat, dan
melaporkan secepatnya situasi yang tidak normal?
2.2

Apakah anda dapat mengidentifikasi dan melaporkan

dengan segera kesehatan unggas yang tidak normal
2.3
atau kehilangan unggas?

Elemen Kompetensi 3. Melaksanakan praktek budidaya unggas secara baik

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat menangani unggas dengan baik
sesuai dengan dasar-dasar ilmu budidaya unggas
3.1
sesuai dengan kode etik kenyamanan unggas yang
sesuai?
Apakah anda dapat melaksanakan berbagai teknik
pemeliharaan digunakan sesuai dengan tujuan aspek
3.2
produksi dan tingkah laku unggas?

Apakah anda dapat mengamati unggas secara

kontinyu untuk tingkah laku dan kondisinya, serta
3.3
berbagai penyesuaian lingkungan dibuat sesuai
dengan keperluan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

7
 Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.008.01

Judul Unit Kompetensi Memindahkan, menghitung dan memberikan pakan unggas

1. Mempersiapkan peralatan yang akan digunakan untuk memindahkan, menghitung

Elemen Kompetensi
dan memberi pakan unggas
Daftar Pertanyaan Penilaia
Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan yang
akan digunakan untuk memindahkan, menghitung dan
1.1
memberi pakan unggas?

Apakah anda dapat melakukan diskusi dengan

karyawan lain yang terkait untuk menjamin kerja yang
1.2
bagus selama proses produksi?

Apakah anda dapat menyeleksi, mengecek dan

melakukan perbaikan peralatan dan bahan-bahan
1.3
yang dibutuhkan untuk memindahkan, menghitung
dan memberi pakan unggas?
Apakah anda dapat mengidentifikasi dan melakukan
kegiatan K3 pekerjaan sesuai petunjuk?
1.4

Apakah anda dapat menyeleksi, menggunakan dan

memelihara peralatan keamanan individu?
1.5

Elemen Kompetensi 2. Memindahkan pakan unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat memonitor dan mencatat pakan
unggas yang baru datang secara teliti sesuai dengan
2.1
intruksi supervisor?

Apakah anda dapat memindahkan pakan unggas

secara hati-hati ke tempat yang sesuai dengan intruksi
2.2
sepervisor?

Elemen Kompetensi 3. Menghitung pakan unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Apakah anda dapat memberikan hitungan pakan
unggas sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
3.1
petunjuk supervisor?

Elemen Kompetensi 4. Memberi pakan unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat memberikan pakan unggas sesuai
dengan kebutuhan?
4.1

Apakah anda dapat meletakkan pakan di tempat

pakan sesuai dengan petunjuk supervisor?
4.2

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.005.01

Judul Unit Kompetensi Mencegah Penyakit Unggas

Elemen Kompetensi 1. Menciptakan suasana bersih dan higienis dalam kandang unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengkondisikan kandang karantina
sesuai dengan yang ketetapan untuk bisa
1.1
meminimalkan resiko terjangkitnya penyakit dalam
kandang?
Apakah anda dapat mempertahankan kebersihan dan
higienis kandang unggas sesuai dengan aturan yang
1.2
telah ditetapkan?

Elemen Kompetensi 2. Mencatat informasi pencegahan penyakit dan prosedur perlakuan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mencatat kejadian penyakit,
hilangnya unggas dan perlakuan secara akurat sesuai
2.1
dengan aturan yang telah ditetapkan?

Apakah anda dapat melaporkan informasi penyakit

kepada atasan sehingga dapat merencanakan dan
2.2
mengimplementasikan strategi pencegahan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

9
 Elemen Kompetensi 3. Koleksi sampel darah

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat menyeleksi unggas secara acak
dari kandang atau mengelompokkan kedalam kandang
3.1
sempit dengan perlahan-lahan?

Apakah anda dapat mengkoleksi sampel darah sesuai

dengan kebutuhan?
3.2

Apakah anda dapat melabel dan menyiapkan sampel

darah untuk dikirim ke laboratorium sesuai dengan
3.3
petunjuk staf kesehatan?

Elemen Kompetensi 4. Memonitor dan menguji kesehatan dan kenyamanan unggas

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengamati berjalannya unggas
secara teratur/normal dilantai untuk menguji
4.1
kesehatannya dan menyingkirkan unggas yang mati?

Apakah anda dapat mengenali dan melaporkan gejala

gejala sakit dan penyakit yang biasanya menyerang
4.2
unggas atau mengidap parasit?

Apakah anda dapat mencatat status kesehatan kandang

sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan?
4.3

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.019.01

Judul Unit Kompetensi Menjaga kualitas produk untuk konsumen

Elemen Kompetensi 1. Menetapkan produk yang akan dipasarkan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat menggunakan pengetahuan umum
tentang industry, produksi dan harga sebagai dasar
1.1
pengambilan keputusan?

Apakah anda dapat membandingkan harga daging dan

telur unggas yang berlaku?
1.2

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

10
 Apakah anda dapat menyeleksi harga daging dan telur
1.3 unggas untuk strategi pemasaran yang optimal?

Apakah anda dapat menetapkan laporan kualitas

1.4 karkas atau hasil pengelompokan telur ?
Apakah anda dapat menghubungkan kualitas karkas
atau hasil pengelompokan telur kondisi flok dan
1.5
penawaran pasar ?

Elemen Kompetensi: 2. Memasarkan produk unggas

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengevaluasi dan menyeleksi
2.1 produk yang akan dipasarkan untuk kepentingan
individu?
Apakah anda dapat menstabilisasikan target produksi
dengan mengkonsultasikan kepada manajer agar bisa
2.2
memaksimalkan data pasar yang ada untuk mencapai
keuntungan perusahaan yang maksimum?
Apakah anda dapat memfoto kualitas produk ?
2.3

Apakah anda dapat mengidentifikasi konsumen untuk

2.4 setiap system perusahaan ungags ?

Kode Unit Kompetensi NAK.TU.02.007.01

Judul Unit Kompetensi Menangani kotoran dan alas kandang

Elemen Kompetensi 1. Mempersiapkan peralatan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan yang
digunakan untuk kerja?
1.1

Apakah anda dapat mengidentifikasi mempersiapkan

peralatan sesuai jumlah dan posisi yang memungkinkan
1.2
kerja secara efisien?

Apakah anda dapat memeriksa fungsi peralatan, dan

melaporkan apabila terjadi ketidak normalan fungsi,
1.3
serta melakukan perbaikan seperlunya apabila
mungkin?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

11
 Apakah anda dapat mengidentifikasi kemungkinan
bahaya kerja dan memungkinkan untuk mencari teknik
1.4
yang lebih aman?

Elemen Kompetensi 2. Melakukan penanganan kotoran dan alas kandang

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat melakukan pengumpulan kotoran
sesuai dengan prosedur?
2.1

Apakah anda dapat menempatkan kotoran atau alas

kandang pada tempat yang telah disediakan?
2.2

Apakah anda dapat mencatat status kesehatan kandang

sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan?
2.3

Apakah anda dapat membuang kotoran dan alas

kandang dengan memperhatikan kenyamanan
2.4
lingkungan?

Elemen Kompetensi 3. Melakukan persiapan pemeriksanaan

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengisi lembar isian pekerjaan dan
melaporkan kepada atasan untuk tujuan pemeriksaan
3.1
pekerjaan?

Apakah anda dapat mendiskusikan beberapa

penyimpangan dengan tim kerja dan melaporkan
3.2
kepada atasan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
 Asesmen dilanjutkan

 Asesmen tidak dilanjutkan Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

12
 Catatan : Asesor :
Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya kompeten. Nama Nurfarida Kusumastuti
Jika belum menyatakan didirnya kompeten tuliskan No. Reg.
No.KUK: …
Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau
belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan Tanda tangan/
persyaratan skema sertifikasi. Tanggal
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan
asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi:…..

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

13