VISUM ET REPERTUM

Nomor:

I. Pro Justitia :
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Zaki Wahyu Prima Saputra adalah dokter
pada Puskesmas Badak Baru Kecamatan Muara Badak Kabupaten Kutai Kartanegara,
menerangkan bahwa pada hari Senin Tanggal 2 November 2020 pukul 18.45 Wita
bertempat di Puskesmas Badak Baru, berdasarkan permintaan dari A/n Kepala
Kepolisian Sektor Muara Badak KA SPKT REGU III BRIPKA NRP 82010987,
telah memeriksa seseorang dengan identitas :
Nama : Hairudin
Tempat / Tgl. Lahir : Muara Badak / 15 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Baru RT20 Desa Badak Baru Kec,Muara Badak
Kab, Kutai Kartanegara

II. Hasil Pemeriksaan Luar :

 Keadaan jenazah tidak berlabel ditutupi kantong jenazah berawarna kuning
setelah di buka jenazah tidak mengenakan baju hanya memakai celana
pendek sampai paha dan berwarna hitam
 Sikap jenazah berbaring meyamping kearah kanan tubuh, lengan atas
tangan kiri berada diatas tangan kanan membentuk sudut dua puluh derajat
terhadap sumbu tubuh, lengan bawah tangan kiri membentuk sudut tiga
puluh derajat terhadap lengan atas kiri . Tungkai atas kiri membentuk
sudut sembilan puluh derajat terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah kiri
membentuk sudut tiga puluh derajat terhadap tungkai atas.
 Kaku mayat sulit dinilai karena sudah terjadi pembusukan
 Lebam mayat sulit dinilai karena terjadi proses pembusukan
 Terdapat pembusukan di area kepala leher , bahu kiri dan lengan kiri atas
dan terdapat belatung dengan ukuran bervariasi
 III. Kesimpulan :
Telah diperiksa mayat orang dewasa berjenis kelamin laki-laki yang menurut
keterangan berusia tiga puluh satu tahun dan telah terjadi proses pembusukan
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
mayat.

IV. Penutup:
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Dokter
pada waktu menerima jabatan.

Muara Badak, 03 November 2020

Dokter Puskesmas Badak Baru

dr. Zaki Wahyu Prima Saputra

SIP.440.007.1/446/Sekrt/Dinkes/VII/2018