FORMULIR BANTUAN UKT/SPP

UNIVERSITAS MITRA INDONESIA

TAHUN ANGGARAN 2021

I. DATA DIRI
a. NPM :…………………………………………………….
b. Nama Lengkap :…………………………………………………….
c. Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………….
d. Alamat :…………………………………………………….
:…………………………………………………….
e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :…………………………………………………….
f. No. Kartu Indonesia Pintar (KIP) :…………………………………………………….
g. No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) :…………………………………………………….
h. Jenis Kelamin :…………………………………………………….
i. Nama Ibu :…………………………………………………….
j. Program Studi :…………………………………………………….
k. No. Handphone :…………………………………………………….
l. Email :…………………………………………………….

II. KELUARGA

a.Nama Orang Tua/Wali : …………………………………...................(usia)….....(tahun)

b.Pekerjaan * : 1. PNS 2. Peg.Swasta; 3. Wirausaha;

4.TNI/POLRI; 5. Petani/Nelayan; 6. Lainnya

c. Alamat Orang tua/wali : ……………………………………………………….

……………………………………………………….
d.Anak ke : ……….. dari ………. bersaudara
e.Total Penghasilan : 1. ≥ Rp.3 Juta/bulan; 3. 1 Juta s/d Rp.2 Juta/bulan;
2. Rp.2 juta s/d 3 juta;4. ≤ Rp. 1 Juta/bulan;

f. Beban tanggungan orang tua

Dalam menempuh studi : ……... Anak

g.Biaya Kuliah : Sendiri Orang tua/wali

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan
umum dan khusus Bantuan UKT/SPP serta mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan
bersedia dikenakan sanksi apabila melanggar ketentuan dan mengisi formulir tidak benar.

Bandar Lampung ,...........................2021

Materai
6000

(……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN Petunjuk: Formulir hanya diisi oleh Anda yang terdampak.
TERDAMPAK COVID-19 Bersyukurlah jika Anda tidak terdampak. Isi formulir dengan jujur,
simpan dalam bentuk pdf.
   

MAHASISWA PENGUSUL
Nama mahasiswa NIM / NPM Program studi

 
ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA (isikan diri Anda sendiri, jika selama ini mandiri)
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung

     
Alamat orang tua/penanggung

terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.
Penghasilan sebelum wabah Covid-19 Penghasilan saat wabah Covid-19
(rata-rata per bulan, Rp) (perkiraan dalam sebulan, Rp)

   
Jika wabah Covid-19 berakhir, insyaallah penghasilan akan kembali normal
KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)
Melihat kondisi ini, saya menilai penghasilan orang tua/penanggung □Terdampak berat atau terhenti
biaya kuliah saya dalam kategori dampak (pilih salah satu) □Terdampak sedang
  □Terdampak ringan atau tertunda
Namun demikian, saya menyerahkan sepenuhnya kepada Universitas Mitra Indonesia untuk melakukan penilaian ulang dan menentukan
secara final kategori dampak. Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan
Kebijakan
Informasi lain yang ingin disampaikan (tuliskan dengan singkat) Pembayaran ukt/spp Terakhir
□ Sudah
□ Beluim
 
PERNYATAAN Tanggal :  
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan sesuai dengan kenyataan. Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya siap diproses sesuai dengan
peraturan disiplin mahasiswa Universitas Mitra Indonesia
Atau Perundang - Undangan yang Berlaku  
MENYETUJUI orang tua/penanggung (tanda tangan) MENGETAHUI Ketua Rukun Tetangga (RT)
Nama : Nama :

Nomor telepon : Nomor telepon :

Tanda tangan (tempelkan pindaian, jika diperlukan) Tanda tangan (tempelkan pindaian, jika diperlukan)

   
Tempelkan foto/pindaian KTP orang tua/penanggung di bawah ini Tempelkan pindaian/foto KTP Ketua RT di bawah ini