TANGGAL

IDENTITAS LAHIR
KONDISI Format
NO NAMA SASARAN SEBELUM
JENIS
[Tahun-
NAMA
NAMA IBU
KELAMIN AYAH
IMUNISASI Bulan-Hari
contoh
2019-04-26]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 VAKSIN 1 TANGGAL
JUMLAH KADALUARSA
JENIS
ALAMAT DOSIS NO BATCH [Tahun-Bulan- PABRIK/MERK VVM
VAKSIN 1
PEMBERIAN Hari contoh
2019-04-26]
 JAM VAKSIN 2
CARA LOKASI PEMBERIAN JUMLAH
JENIS
PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI DOSIS NO BATCH
VAKSIN 2
IMUNISASI IMUNISASI Format PEMBERIAN
[JAM:MENIT]
 TANGGAL JAM
KADALUARSA CARA LOKASI PEMBERIAN
[Tahun-Bulan-Hari PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
contoh 2019-04- IMUNISASI IMUNISASI Format
26] [JAM:MENIT]
 TANGGAL
PEMBERIAN MERAH
DATA MANIFESTASI
KUALIFIKASI TEMPAT
IMUNISASI BENGKAK DILOKA
PEMBERI PELAYANAN DEMAM DILOKASI SI MUNTAH
[Tahun-Bulan-
IMUNISASI IMUNISASI SUNTIKAN SUNTIK
Hari contoh
2019-04-26] AN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/