PROSES KEPERAWATAN JIWA

“RESIKO PERILAKU KEKERASAN”

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. YULIANA, S.Kep., M.Kep

DISUSUN OLEH:

SRI MULYANI G1B119034

ELSA WULANDARI G1B119075

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN AJARAN 2020

 Kasus 5

Seorang pria berusia 35 tahun dibawa oleh keluarganya dan polisi ke IGD RSJ
dalam keadaan di borgol. Berdasarkan informasi dari keluarga pasien, pasien
mengamuk, marah-marah, memukuli serta merusak kaca rumah tetangganya. Saat
dilakukan pengkajian intonasi bicara pasien tinggi, mata merah,tangan mengepal
serta ekspresi tegang. klien mengatakan kesal sama keluarganya yang selalu
menyalahkannya, klien mengatakan ingin memukul keluarganya, klien juga
mengatakan tidak mampu mengontrol marahnya.
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............................. (L)
Umur : 35 Tahun
No. CM : ..............................
Tanggal MRS : ..............................
Tanggal Masuk
Ruang I : ...............................
Ruang II : ...............................
Ruang III : ...............................
Tanggal pengkajian : ...............................
Alamat : ...............................

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengamuk, marah-marah, memukuli serta merusak kaca rumah
tetangganya.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA

TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
3.

Berhasil

Tidak berhasil

Kurang berhasil

3. 3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
  Aniaya ........... ........... ........... ...........
fisik
Aniaya ........... ........... ........... ...........
seksual
 Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan ........... ........... ........... ...........
dalam
keluarga
Tindakan ........... ........... ........... ...........
kriminal

Jelaskan:

Klien mengatakan ingin memukul keluarganya, klien juga mengatakan tidak

mampu mengontrol marahnya.

Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi kekerasan.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

YA
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga
: .....................................................................................................
................................
Gejala
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................
Riwayat pengobatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................
Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................
 Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : ..................... mmHg
HR : ..................... kali / menit
S : ..................... oC
RR : ..................... kali / menit
2. Ukur
BB : ..................... Kg
TB : ..................... cm
3. Keluhan fisik
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh.
2. Hipotermia.
3. Hipertermia.
4. Defisit volume cairan.
5. Kelebihan volume cairan.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan tubuh.
9. Kerusakan menelan.
10. Perubahan eliminasi feses.
11. Perubahan pola eliminasi urine.

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................
 Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
b. Identitas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
c. Peran
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
d. Ideal Diri
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
e. Harga Diri
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
........................................................................
….........................................................................................................
.............................................................................................................
............................
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.............................................................................................................
.................. ..................................................................................
b. Kegiatan ibadah
.............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................

2. Pembicaraan

Cepat
 Keras
Gagap
Inkoherensi

Jelaskan :
 Saat dilakukan pengkajian intonasi bicara pasien tinggi.
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
  Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian intonasi bicara pasien tinggi, mata
merah, tangan mengepal serta ekspresi tegang.
Masalah Keperawatan:
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah.

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Ansietas.
3. Ketakutan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:
.........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
 3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian intonasi
bicara pasien tinggi, mata
merah,tangan mengepal serta
ekspresi tegang.
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi kekerasan.

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
Frekuensi : .............................................................................
..................
Waktu : .............................................................................
..................
Situasi saat muncul
: ...............................................................................................
Respon pasien
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
 Data Objektif
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................

Masalah Keperawatan:
Gangguan Persepsi-sensori: pengelihatan / pendengaran / kinetik /
pengecap / perabaan / penciuman.

8. Isi pikir

Obesi Depersonalisasi
Waham :
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesaran Siar pikir

Curiga Kontrol pikir

Jelaskan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan isi pikir

9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan :
 ...................................................................................................
...................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat

jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2.Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

F. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 .........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan eliminasi feses.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4. Defisit aktivitas hiburan.
5. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali

Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
 ....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap infeksi.
2. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ?
.................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam :
..................................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
...............................................................................................
...............................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................

d. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
 .............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2.Ketidakpatuhan.
3. Konflik pengambilan keputusan.
e. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak
Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
f. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi
Ya Tidak

Jelaskan:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
..............................................................................................................
.....................................................................................................

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan
Klien mengatakan kesal sama keluarganya yang selalu menyalahkannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
......................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan:
Sindrome stress relokasi
I. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: .................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
3. Ketidakpatuhan
4. Kurang pengetahuan.......................
J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis
: .....................................................................................................
 Terapi medis
: .....................................................................................................

J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Kekerasan

, 2018

Perawat

( __________________ )
 Lampiran 2

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien:………………........ Nama Mahasiswa :………………..….

Ruang :……………............. NPM :…...........................

No. M.R. :…………………….

Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
 Lampiran 3

FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Hari/Tanggal :

Umur : Ruangan :

No.RM :

DATA

DS: S:

DO:

O:

KEMAMPUAN:

A:

DIAGNOSA:

P:
TINDAKAN:
RENCANA TINDAK LANJUT:

ANALISA DATA
N DATA MASALAH KEPERAWATAN
O

1. DS : Resiko Perilaku Kekerasan

 Keluarga pasien mengatakan
pasien mengamuk
 Keluarga pasien
mengatakan pasien marah-marah
 Keluarga pasien
mengatakan pasien memukuli
 Keluarga pasien
mengatakan pasien merusak kaca
rumah tetangganya
 Klien mengatakan kesal
sama keluarganya yang selalu
menyalahkannya
 Klien mengatakan ingin
memukul keluarganya
 Klien juga mengatakan
tidak mampu mengontrol
marahnya

DO :
 Intonasi bicara klien
tinggi
 Mata klien merah
 Tangan klien mengepal
 Ekspresi klien tegang
N PERTEMUAN
DIAGNOSA TINDAKAN
O 1
1. Identifikasi penyebab,
tanda & gejala, PK yang
dilakukan, akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol
PK: fisik, obat, verbal,
spiritual
PASIEN 3. Latihan cara mengontrol
PK secara fisik: tarik nafas
dalam dan pukul kasur dan
bantal
4. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan fisik
RISIKO
PERILAK 1. Diskusikan masalah yg
1 U dirasakan dalam merawat
KEKERA- pasien
SAN 2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya PK (gunakan
booklet)
KELUARG 3. Jelaskan cara merawat PK
A 4. Latih satu cara merawat
PK dengan melakukan
kegiatan fisik: tarik nafas
dalam dan pukul kasur dan
bantal
5. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
2 3 4 5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik. Beri pujian latihan fisik & obat. Beri latihan fisik & obat & latihan fisik1,2 & obat
2. Latih cara mengontrol pujian verbal. Beri pujian & verbal & spiritual.
PK dengan obat (jelaskan 2. Latih cara mengontrol 2. Latih cara Beri pujian
6 benar: jenis, guna, PK secara verbal (3 cara, mengontrol spiritual (2 2. Nilai kemampuan
dosis, frekuensi, cara, yaitu: mengungkapkan, kegiatan) yang telah mandiri
kontinuitas minum obat) meminta, menolak 3. Masukkan pada 3. Nilai apakah PK
3. Masukkan pada jadual dengan benar) jadual kegiatan untuk terkontrol
kegiatan untuk latihan 3. Masukkan pada jadual latihan fisik, minum
fisik dan minum obat kegiatan untuk latihan obat, verbal dan
fisik, minum obat dan spiritual
verbal
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih
fisik. Beri pujian fisik dan memberikan fisik, memberikan pasien fisik,
2. Jelaskan 6 benar cara obat. Beri pujian obat, latihan bicara memberikan obat, cara
memberikan obat 2. Latih cara yang baik & kegiatan bicara yang baik &
3. Latih cara membimbing: cara spiritual. Beri pujian kegiatan spiritual dan
memberikan/membimbing bicara yang baik 2. Jelaskan follow up ke follow up. Beri pujian
minum obat 3. Latih cara RSJ/PKM, tanda 2. Nilai kemampuan
4. Anjurkan membantu membimbing kegiatan kambuh, rujukan keluarga merawat
pasien sesuai jadual dan spiritual 3. Anjurkan membantu pasien
memberi pujian 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan 3. Nilai kemampuan
pasien sesuai jadual dan memberikan pujian keluarga melakukan
memberikan pujian kontrol ke RSJ/PKM